Phẫu thuật di chuyển (transposition surgery) là phẫu thuật thay đổi đường đi của các cơ ngoại nhãn để cải thiện lệch vị trí mắt hoặc hạn chế vận động mắt do liệt hoặc rối loạn chức năng.
Năm 1908, Hummelsheim báo cáo ca phẫu thuật di chuyển đầu tiên cho liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài 1), và kể từ đó nhiều kỹ thuật cải tiến đã được phát triển. Có nhiều biến thể như phương pháp Jensen, và các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu như phương pháp Nishida đạt hiệu quả tương đương mà không cắt bỏ mạch máu nuôi dưỡng cũng đã được phát triển.
Chống chỉ định ở bệnh nhân có lưu lượng máu kém hoặc nguy cơ mạch máu nghiêm trọng, hoặc khi có hạn chế của cơ đối vận.
Các chỉ định chính là lác liệt (liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài hoặc dây thần kinh vận nhãn), hội chứng Duane (khi tư thế đầu bù trừ hoặc lệch ngang rõ rệt), suy nâng nhãn cầu một bên, và cơ bị mất hoặc trượt. Được lựa chọn khi có hạn chế vận nhãn nặng không thể xử lý bằng phẫu thuật lùi-tiến thông thường.
Dưới đây là các bệnh chính chỉ định phẫu thuật chuyển vị.
Lác liệt
Liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài (abducens): Chỉ định phổ biến nhất. Nguyên nhân mắc phải bao gồm chấn thương, tai biến mạch máu não, u não, bệnh thần kinh ngoại biên, nhiễm virus và tiểu đường.
Liệt dây thần kinh vận nhãn chung (oculomotor): Chuyển gân cơ chéo trên (phương pháp Scott) hoặc chuyển cơ thẳng ngoài về phía mũi được chỉ định.
Các chỉ định khác
Hội chứng Duane (DRS): Tư thế đầu bù trừ, lệch ngang và co đồng thời nặng là chỉ định phẫu thuật.
Thiểu năng nâng mắt một bên (MED/liệt cơ nâng kép): Phương pháp Nishida cải biên được sử dụng.
Cơ bị mất hoặc trượt: Chuyển cơ được lựa chọn khi không thể gắn lại thông thường.
Lác cố định trong kèm cận thị nặng: Phẫu thuật buộc cơ thẳng trên và cơ thẳng ngoài (phương pháp Yokoyama) có hiệu quả.
Trong liệt không hoàn toàn khi nhãn cầu có thể di chuyển đến phía trước, có thể thực hiện phẫu thuật cắt ngắn và lùi (rút ngắn cơ liệt + lùi cơ đối vận). Trong liệt không hoàn toàn không vượt qua đường giữa hoặc liệt hoàn toàn, cần phải chuyển cơ.
Trong trường hợp liệt không hoàn toàn khi mắt di chuyển qua đường giữa, có thể điều trị bằng phẫu thuật cắt ngắn và lùi (rút ngắn cơ liệt + lùi cơ đối vận). Liệt không hoàn toàn không vượt qua đường giữa hoặc liệt hoàn toàn là chỉ định đầu tiên cho phẫu thuật chuyển vị. Ngoài ra, nguyên tắc là theo dõi bảo tồn trong 6 tháng sau khởi phát để chờ phục hồi tự nhiên.
| Xét nghiệm | Mục đích |
|---|---|
| Che mắt luân phiên | Đánh giá độ lệch và hướng lệch |
| Biểu đồ Hess | Hình ảnh hóa mô hình rối loạn vận động của từng cơ ngoại nhãn |
| Nghiệm pháp kéo | Có hay không hạn chế (nếu có hạn chế, phẫu thuật chuyển vị không được chỉ định) |
| Nghiệm pháp co cơ chủ động | Đánh giá chức năng còn lại của cơ bị ảnh hưởng |
| Đo lăng kính | Định lượng độ lệch (PD) |
| Chẩn đoán hình ảnh đầu (CT/MRI) | Tìm tổn thương thân não, nền sọ, xoang hang và hốc mắt |
| MRI T1 mặt cắt vành | Đánh giá teo cơ chéo trên (phân biệt mất bù) |
Xét nghiệm kéo là xét nghiệm tiền phẫu bắt buộc vì nếu có hạn chế thì không thể phẫu thuật di chuyển.
Về nguyên tắc, chỉ định phẫu thuật được xác định sau 6 tháng theo dõi bảo tồn.
Di chuyển gân cơ toàn bộ chiều rộng (FTT)
Di chuyển toàn bộ chiều rộng của cơ thẳng trên và cơ thẳng dưới về phía cơ thẳng ngoài. Để tránh thiếu máu cục bộ đoạn trước, tránh phẫu thuật đồng thời trên các cơ thẳng ngang.
Kỹ thuật tăng cường: Thêm rút ngắn cơ thẳng trên và cơ thẳng dưới trước khi di chuyển, chỉ khâu điều chỉnh, và chỉ khâu cố định phía sau (6-8 mm phía sau điểm bám của cơ thẳng ngoài).
Phương pháp Hummelsheim
Di chuyển một nửa chiều rộng gân của cơ thẳng trên và dưới. Có thể bảo tồn một nửa mạch thể mi, giảm nguy cơ thiếu máu cục bộ đoạn trước.
Loại cải tiến: Thêm lùi cơ thẳng trong, rút ngắn gân cơ được di chuyển, hoặc khâu cố định sau. Được báo cáo từ 43PD±5PD trước phẫu thuật xuống 6PD±7PD sau phẫu thuật.
Loại tăng cường: Hiệu quả trong lác trong do liệt. Di chuyển hình chữ X hiệu quả trong lác ngoài1).
Thiếu máu cục bộ vùng trước mắt là biến chứng quan trọng nhất, nguy cơ tăng khi phẫu thuật từ ba cơ trực trở lên. Phẫu thuật chuyển vị nửa bề rộng như phương pháp Hummelsheim và Jensen làm giảm nguy cơ này bằng cách bảo tồn một phần mạch mi. Phương pháp Nishida không cần cắt gân và bảo tồn nhiều hơn các mạch dinh dưỡng. Ngoài ra, không thể mong đợi cải thiện hoàn toàn vận động mắt sau phẫu thuật, và song thị có thể tồn tại ngoài tư thế nguyên phát.
Cơ chế tác dụng của phẫu thuật chuyển vị bao gồm nhiều yếu tố.
Có lẽ nhiều cơ chế này đóng góp đồng thời.
Mục tiêu chính của phẫu thuật chuyển vị là điều chỉnh vị trí mắt ở tư thế nguyên phát. Chuyển động một mắt về phía cơ bị liệt có thể không cải thiện nhiều.
Mục tiêu chính của phẫu thuật chuyển vị là điều chỉnh vị trí mắt ở tư thế nguyên phát (nhìn thẳng) và loại bỏ tư thế đầu bù trừ. Cải thiện chuyển động một mắt về phía cơ bị liệt có thể hạn chế, và song thị có thể tồn tại ở các hướng khác ngoài tư thế nguyên phát. Tuy nhiên, nếu song thị biến mất ở tư thế nguyên phát và khi nhìn xuống, chất lượng cuộc sống hàng ngày sẽ cải thiện đáng kể.
Sheng và cộng sự (2024) báo cáo rằng phẫu thuật hai giai đoạn (giai đoạn 1: lùi cơ trực trong và cơ trực ngoài phải 10 mm, giai đoạn 2: rút ngắn cơ trực ngoài phải 10 mm + rút ngắn cơ trực trong trái 8 mm + di chuyển nửa bề rộng cơ trực trên và cơ trực dưới phải) cho liệt vận nhãn trên nhân kéo dài 8 năm do u hang thân não đã đạt được chỉnh vị trí mắt nguyên phát tốt và biến mất tư thế đầu bù trừ1). Không thấy thiếu máu cục bộ đoạn trước ở 6 tháng sau phẫu thuật.
Trong theo dõi dài hạn 22 trường hợp của Jethani, sự điều chỉnh tốt được duy trì trong thời gian theo dõi trung bình 2 năm bằng cách sử dụng chuyển vị cơ kết hợp cắt ngắn và lùi cơ thẳng trong và ngoài cho lác trong góc lớn >85PD1).
Trong báo cáo của Arfeen và cộng sự, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ thành công giữa phương pháp Hummelsheim và Jensen cho liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài mạn tính1).
Trong báo cáo của Gokoffski và cộng sự, phương pháp Hummelsheim tăng cường có hiệu quả đối với lệch lác trong do liệt, trong khi chuyển vị cơ thẳng ngoài có hiệu quả đối với lệch lác ngoài1).
