Транспозиция (транспозиционная хирургия) — это операция, изменяющая ход экстраокулярных мышц для коррекции отклонений положения глаза и ограничений движений, вызванных параличом или дисфункцией.
С тех пор как Хуммельсхайм в 1908 году сообщил о первой транспозиции при параличе отводящего нерва 1), было разработано множество модифицированных методик. Существуют различные варианты, такие как метод Йенсена, а также малоинвазивные техники, такие как метод Нисиды, которые дают эквивалентный эффект без резекции питающих сосудов.
Противопоказано пациентам с недостаточностью кровотока или высоким сосудистым риском, а также при контрактуре мышцы-антагониста.
Основными показаниями являются паралитическое косоглазие (паралич отводящего или глазодвигательного нерва), синдром Дуэйна (при выраженной компенсаторной позе головы или горизонтальном отклонении), недостаточность подъема одного глаза, а также потерянная или соскользнувшая мышца. Операция выбирается при наличии тяжелого ограничения движений глаза, которое не может быть устранено стандартной операцией резекции/рецессии.
Основные заболевания, являющиеся показаниями к операции транспозиции, перечислены ниже.
Паралитическое косоглазие
Паралич отводящего нерва: наиболее частое показание. Приобретенные причины включают травму, цереброваскулярные заболевания, опухоли головного мозга, периферическую нейропатию, вирусные инфекции и диабет.
Паралич глазодвигательного нерва: показана транспозиция сухожилия верхней косой мышцы (операция Скотта) или назальная транспозиция латеральной прямой мышцы.
Другие показания
Синдром Дуэйна (DRS): компенсаторное положение головы, горизонтальное отклонение и выраженная ко-контракция являются показаниями к хирургическому лечению.
Монокулярная недостаточность подъема (MED/паралич двойного поднимателя): используется модифицированный метод Нишиды.
Потерянная или соскользнувшая мышца: транспозиция выбирается, когда обычное повторное прикрепление невозможно.
Фиксированное косоглазие при высокой миопии: эффективна комбинация верхней прямой и верхней косой мышц (метод Йокоямы).
При неполном параличе, когда глазное яблоко может двигаться до прямого положения, возможна передне-задняя транспозиция (укорочение парализованной мышцы + задняя транспозиция антагониста). При неполном параличе, не пересекающем среднюю линию, или полном параличе требуется мышечная транспозиция.
При неполном параличе, когда глаз движется за среднюю линию, возможна операция резекции-рецессии (укорочение парализованной мышцы + рецессия мышцы-антагониста). Показанием к операции транспозиции является только неполный паралич, не пересекающий среднюю линию, или полный паралич. Кроме того, в течение 6 месяцев после начала заболевания принципом является консервативное наблюдение в ожидании спонтанного восстановления.
| Обследование | Цель |
|---|---|
| Тест с прикрытием | Оценка величины и направления смещения |
| Диаграмма Гесса | Визуализация паттернов двигательных нарушений каждой наружной глазной мышцы |
| Тракционный тест | Наличие ограничения (при ограничении операция транспозиции противопоказана) |
| Тест активной силы сокращения | Оценка остаточной функции пораженной мышцы |
| Призменное измерение | Количественная оценка отклонения (PD) |
| Визуализация головы (КТ/МРТ) | Поиск поражений ствола мозга, основания черепа, кавернозного синуса и глазницы |
| МРТ T1 коронарный срез | Оценка атрофии верхней косой мышцы (дифференциальная диагностика декомпенсации) |
При наличии ограничения операция по перемещению не показана, поэтому тракционный тест является обязательным предоперационным исследованием.
Как правило, показания к операции определяются после 6-месячного консервативного наблюдения.
Транспозиция сухожилия полной ширины (FTT)
Верхняя и нижняя прямые мышцы перемещаются полной шириной в сторону латеральной прямой мышцы. Для предотвращения ишемии переднего сегмента избегают одновременной операции на горизонтальных прямых мышцах.
Метод усиления: добавляются укорочение верхней и нижней прямых мышц перед транспозицией, регулируемые швы, задние фиксирующие швы (6–8 мм кзади от места прикрепления латеральной прямой мышцы).
Метод Хуммельсхайма
Перемещается половина сухожилия верхней и нижней прямых мышц. Можно сохранить половину цилиарных сосудов, что снижает риск ишемии переднего сегмента.
Модифицированный тип: Добавляются задняя транспозиция внутренней прямой мышцы, укорочение перемещенного сухожилия и задний фиксирующий шов. Сообщается о коррекции с 43PD±5PD до 6PD±7PD.
Усиленный тип: Эффективен при паралитическом сходящемся косоглазии. X-образная транспозиция эффективна при расходящемся косоглазии1).
Ишемия переднего сегмента является наиболее важным осложнением, риск которого повышается при операции на трех или более прямых мышцах. Частичные транспозиции, такие как метод Хаммельсхайма или метод Йенсена, снижают этот риск за счет сохранения части ресничных сосудов. Метод Нисиды не требует тенотомии и позволяет еще больше сохранить питающие сосуды. Кроме того, после операции нельзя ожидать полного улучшения движений глаз, и может сохраняться двоение в глазах вне первичного положения.
Механизм действия операции транспозиции состоит из нескольких факторов.
Вероятно, эти множественные механизмы действуют одновременно.
Основная цель транспозиции — коррекция положения глаз в первичном положении. Монокулярное движение в сторону парализованной мышцы может улучшиться незначительно.
Основная цель транспозиции — коррекция положения глаз в первичном положении (прямой взгляд) и устранение компенсаторного положения головы. Улучшение монокулярного движения в сторону парализованной мышцы может быть ограниченным, и двоение может сохраняться в направлениях, отличных от первичного. Однако если двоение исчезает в первичном положении и при взгляде вниз, качество повседневной жизни значительно улучшается.
Sheng и соавт. (2024) сообщили, что двухэтапная операция (первый этап: задняя транспозиция правой медиальной и латеральной прямых мышц на 10 мм; второй этап: укорочение правой латеральной прямой мышцы на 10 мм + укорочение левой медиальной прямой мышцы на 8 мм + транспозиция на половину ширины правых верхней и нижней прямых мышц) позволила добиться хорошей коррекции первичного положения глаза и исчезновения компенсаторного положения головы у пациента с супрануклеарным параличом глазодвигательных мышц, сохранявшимся в течение 8 лет вследствие кавернозной гемангиомы ствола мозга1). Через 6 месяцев после операции ишемии переднего сегмента не наблюдалось.
В долгосрочном наблюдении 22 случаев Джетани при большом угле эзотропии более 85 PD комбинация транспозиции мышц и укорочения/рецессии внутренней и наружной прямых мышц позволила сохранить хорошую коррекцию в среднем за 2 года наблюдения1).
В отчете Арфина и соавт. не было обнаружено статистически значимой разницы в частоте успеха между методом Хуммельсхайма и методом Йенсена при хроническом параличе отводящего нерва1).
Согласно отчету Гокоффски и соавт., усиленный метод Хуммельсхайма был эффективен при паралитическом эзотропическом отклонении, а X-образная транспозиция — при экзотропическом отклонении1).
