La cirugía de transposición es un procedimiento que cambia el recorrido de los músculos extraoculares para mejorar la desviación ocular o la restricción del movimiento ocular causada por parálisis o disfunción.
Desde que Hummelsheim reportó la primera cirugía de transposición para la parálisis del nervio abducens en 1908 1), se han desarrollado muchas técnicas modificadas. Existen varias variaciones como el método de Jensen, y también se han desarrollado técnicas mínimamente invasivas como el método de Nishida, que logran efectos equivalentes sin resecar los vasos nutricios.
Está contraindicado en pacientes con flujo sanguíneo deficiente o riesgo vascular significativo, o cuando hay restricción del músculo antagonista.
Las principales indicaciones incluyen estrabismo paralítico (parálisis del nervio abducens, parálisis del nervio oculomotor), síndrome de Duane (cuando la posición compensatoria de la cabeza o la desviación horizontal son marcadas), deficiencia de elevación monocular, y músculos perdidos o deslizados. Se selecciona cuando hay una limitación severa del movimiento ocular que no puede abordarse con procedimientos convencionales de recesión-resección.
Las principales enfermedades para las que está indicada la cirugía de transposición se enumeran a continuación.
Estrabismo Paralítico
Parálisis del nervio abducens: La indicación más común. Las causas adquiridas incluyen traumatismo, enfermedad cerebrovascular, tumor cerebral, neuropatía periférica, infección viral y diabetes.
Parálisis del nervio oculomotor: Están indicadas la transferencia del tendón del oblicuo superior (procedimiento de Scott) o la transposición nasal del recto lateral.
Otras indicaciones
Síndrome de Duane (DRS): La posición compensatoria de la cabeza, la desviación horizontal y la cocontracción severa son indicaciones quirúrgicas.
Deficiencia de elevación monocular (MED/parálisis del elevador doble): Se utiliza el procedimiento modificado de Nishida.
Músculo perdido o deslizado: Se elige la transposición cuando la reinserción convencional no es posible.
Endotropía fija asociada a miopía alta: La unión de los músculos recto superior y recto lateral (método de Yokoyama) es efectiva.
Si el ojo puede moverse al frente en parálisis incompleta, se puede usar la transposición anteroposterior (acortamiento del músculo parético más recesión del antagonista). Para parálisis incompleta que no cruza la línea media o parálisis completa, se requiere transposición muscular.
Si el ojo se mueve más allá de la línea media en una parálisis incompleta, se puede tratar con transposición anteroposterior (acortamiento del músculo parético + recesión del antagonista). La transposición muscular está indicada solo para parálisis incompleta que no cruza la línea media o parálisis completa. En principio, se realiza observación conservadora durante 6 meses después del inicio para esperar la recuperación espontánea.
| Examen | Propósito |
|---|---|
| Prueba de oclusión | Evaluación de la magnitud y dirección de la desviación |
| Gráfico de Hess | Visualización de los patrones de trastorno del movimiento de cada músculo extraocular |
| Prueba de ducción forzada | Presencia de restricción (si hay restricción, la cirugía de transposición está contraindicada) |
| Prueba de fuerza de contracción activa | Evaluación de la función residual del músculo afectado |
| Medición con prismas | Cuantificación de la desviación (DP) |
| Diagnóstico por imagen de cabeza (TC/RM) | Búsqueda de lesiones en tronco encefálico, base del cráneo, seno cavernoso y órbita |
| RM T1 corte coronal | Evaluación de atrofia del músculo oblicuo superior (diagnóstico diferencial de descompensación) |
La prueba de tracción es un examen preoperatorio esencial porque si hay restricción, el paciente no es candidato para la cirugía de transposición.
En principio, la indicación quirúrgica se determina después de un período de observación conservadora de 6 meses.
Transposición total del tendón (FTT)
Se transpone el ancho completo de los músculos rectos superior e inferior hacia el lado del recto lateral. Se debe evitar la cirugía simultánea en los rectos horizontales para prevenir la isquemia del segmento anterior.
Aumento: Adición de acortamiento de los rectos superior e inferior antes de la transposición, suturas ajustables y suturas de fijación posterior (6–8 mm posteriores a la inserción del recto lateral).
Procedimiento de Hummelsheim
Desplace la mitad del ancho de los tendones de los rectos superior e inferior. Esto preserva la mitad de los vasos ciliares, reduciendo el riesgo de isquemia del segmento anterior.
Tipo modificado: Agregue recesión del recto medial, acortamiento del tendón transposicionado y sutura de fijación posterior. Reportado como preoperatorio 43PD±5PD → postoperatorio 6PD±7PD.
Tipo aumentado: Efectivo para la endotropía paralítica. La transposición en X es efectiva para la exotropía1).
La isquemia del segmento anterior es la complicación más importante, y el riesgo aumenta con la cirugía de tres o más músculos rectos. Los procedimientos de transposición de medio tendón, como los métodos de Hummelsheim y Jensen, reducen este riesgo al preservar parte de los vasos ciliares. El método de Nishida no requiere tenotomía y puede preservar aún más los vasos nutricios. Además, no se puede esperar una mejora completa del movimiento ocular después de la cirugía, y puede persistir diplopía en posiciones distintas a la mirada primaria.
El mecanismo de acción de la cirugía de transposición consta de múltiples factores.
Es probable que múltiples mecanismos contribuyan simultáneamente.
El objetivo principal de la cirugía de transposición es alinear los ojos en la posición primaria. El movimiento monocular hacia el músculo paralizado puede no mejorar significativamente.
El objetivo principal de la cirugía de transposición es corregir la alineación ocular en la posición primaria (mirando al frente) y eliminar la postura compensatoria de la cabeza. La mejora del movimiento monocular hacia el músculo paralizado puede ser limitada, y la diplopía puede persistir en direcciones distintas a la posición primaria. Sin embargo, si se elimina la diplopía en la posición primaria y en la mirada hacia abajo, la calidad de vida diaria mejora significativamente.
Sheng et al. (2024) informaron que, para una oftalmoplejía supranuclear que persistió durante 8 años debido a un hemangioma cavernoso del tronco encefálico, una cirugía en dos etapas (etapa 1: recesión del recto medial y lateral derechos de 10 mm; etapa 2: resección del recto lateral derecho de 10 mm + resección del recto medial izquierdo de 8 mm + transposición de medio tendón de los rectos superior e inferior derechos) logró una buena alineación en posición primaria y desaparición de la postura compensatoria de la cabeza1). No se observó isquemia del segmento anterior a los 6 meses postoperatorios.
En un seguimiento a largo plazo de 22 casos realizado por Jethani, la combinación de transposición muscular y acortamiento/recesión de los rectos medial y lateral para el estrabismo convergente de gran ángulo superior a 85 DP mantuvo una buena corrección durante un seguimiento promedio de 2 años1).
En el informe de Arfeen et al., no se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la tasa de éxito entre el procedimiento de Hummelsheim y el procedimiento de Jensen para la parálisis crónica del nervio abducens1).
En el informe de Gokoffski et al., el procedimiento de Hummelsheim aumentado fue efectivo para el estrabismo convergente paralítico, mientras que el procedimiento de transposición en X fue efectivo para el estrabismo divergente1).
