La trasposizione (chirurgia di trasposizione) è un intervento che modifica il decorso dei muscoli extraoculari per correggere deviazioni della posizione oculare e limitazioni dei movimenti dovute a paralisi o disfunzione.
Dal 1908, quando Hummelsheim riportò la prima trasposizione per la paralisi del nervo abducente 1), sono state sviluppate molte tecniche modificate. Esistono varie varianti, come il metodo di Jensen, e tecniche mini-invasive come il metodo di Nishida, che ottengono effetti equivalenti senza resecare i vasi nutritivi.
È controindicata in pazienti con insufficienza del flusso sanguigno o rischio vascolare significativo, nonché in caso di restrizione del muscolo antagonista.
Le principali indicazioni sono lo strabismo paralitico (paralisi del nervo abducente o oculomotore), la sindrome di Duane (in caso di torcicollo compensatorio o deviazione orizzontale marcata), l’insufficienza di elevazione monoculare e i muscoli persi o scivolati. Viene scelta quando vi è una grave limitazione del movimento oculare che non può essere corretta con una procedura standard di recessione/resezione.
Le principali malattie indicate per la chirurgia di trasposizione sono elencate di seguito.
Strabismo paralitico
Paralisi del nervo abducente: indicazione più comune. Le cause acquisite includono trauma, accidenti cerebrovascolari, tumori cerebrali, neuropatia periferica, infezioni virali e diabete.
Paralisi del nervo oculomotore: sono indicate la trasposizione del tendine del muscolo obliquo superiore (procedura di Scott) o la trasposizione nasale del muscolo retto laterale.
Altre indicazioni
Sindrome di Duane (DRS): la posizione compensatoria della testa, la deviazione orizzontale e la grave co-contrazione sono indicazioni chirurgiche.
Deficit di elevazione monoculare (MED/paralisi del doppio elevatore): viene utilizzato il metodo di Nishida modificato.
Muscolo perso o scivolato: la trasposizione viene scelta quando il riattacco convenzionale non è possibile.
Strabismo convergente fisso associato a miopia elevata: efficace la combinazione dei muscoli retto superiore e obliquo superiore (metodo di Yokoyama).
In caso di paresi incompleta in cui il bulbo oculare può muoversi fino alla posizione primaria, è possibile una trasposizione antero-posteriore (accorciamento del muscolo paretico + recessione dell’antagonista). Nella paresi incompleta che non supera la linea mediana o nella paresi completa, è necessaria la trasposizione muscolare.
In caso di paresi incompleta in cui l’occhio si muove oltre la linea mediana, è possibile un intervento di resezione-recessione (accorciamento del muscolo paretico + recessione del muscolo antagonista). L’indicazione per un intervento di trasposizione si ha solo in caso di paresi incompleta che non supera la linea mediana o di paralisi completa. Inoltre, per i primi 6 mesi dall’esordio, il principio è quello di un’osservazione conservativa in attesa di un recupero spontaneo.
| Esame | Obiettivo |
|---|---|
| Cover test | Valutazione dell’entità e della direzione dello spostamento |
| Diagramma di Hess | Visualizzazione dei pattern di disturbo motorio di ciascun muscolo extraoculare |
| Test di trazione | Presenza di restrizione (se presente, la chirurgia di trasposizione è controindicata) |
| Test di forza di contrazione attiva | Valutazione della funzione residua del muscolo interessato |
| Misurazione prismatica | Quantificazione della deviazione (PD) |
| Diagnostica per immagini della testa (TC/RM) | Ricerca di lesioni del tronco encefalico, della base cranica, del seno cavernoso e dell’orbita |
| RM T1 sezione coronale | Valutazione dell’atrofia del muscolo obliquo superiore (diagnosi differenziale di scompenso) |
In caso di restrizione, l’intervento di trasposizione non è indicato, quindi il test di trazione è un esame preoperatorio obbligatorio.
In linea di principio, l’indicazione chirurgica viene valutata dopo un periodo di osservazione conservativa di 6 mesi.
Trasposizione tendinea a tutto spessore (FTT)
I muscoli retti superiore e inferiore vengono trasposti a tutto spessore verso il lato del retto laterale. Per prevenire l’ischemia del segmento anteriore, si evita un intervento simultaneo sui muscoli retti orizzontali.
Tecnica di potenziamento: si aggiungono accorciamento dei muscoli retti superiore e inferiore prima della trasposizione, suture regolabili, suture di fissazione posteriore (6–8 mm posteriormente all’inserzione del retto laterale).
Metodo di Hummelsheim
Si trasferisce metà del tendine dei muscoli retti superiore e inferiore. Si può preservare metà dei vasi ciliari, riducendo il rischio di ischemia del segmento anteriore.
Versione modificata: Si aggiungono recessione del retto mediale, accorciamento del tendine muscolare trasferito e sutura di fissazione posteriore. Riportato come 43PD±5PD preoperatorio → 6PD±7PD postoperatorio.
Versione potenziata: Efficace nell’esotropia paralitica. La trasposizione a X è efficace nell’exotropia1).
L’ischemia del segmento anteriore è la complicanza più importante, con un rischio aumentato nella chirurgia di tre o più muscoli retti. Le trasposizioni parziali come il metodo di Hummelsheim o il metodo di Jensen riducono questo rischio preservando parte dei vasi ciliari. Il metodo di Nishida non richiede tenotomia e può preservare ulteriormente i vasi nutritivi. Inoltre, dopo l’intervento non è prevedibile un miglioramento completo dei movimenti oculari e può persistere diplopia al di fuori della posizione primaria.
Il meccanismo d’azione della trasposizione muscolare è composto da molteplici fattori.
Probabilmente questi molteplici meccanismi contribuiscono simultaneamente.
L’obiettivo principale della trasposizione è correggere l’allineamento oculare in posizione primaria. Il movimento monoculare verso la direzione del muscolo paralizzato potrebbe non migliorare significativamente.
L’obiettivo principale della trasposizione è correggere l’allineamento oculare in posizione primaria (sguardo dritto) ed eliminare la posizione compensatoria della testa. Il miglioramento del movimento monoculare verso la direzione del muscolo paralizzato può essere limitato e la diplopia può persistere in direzioni diverse dalla posizione primaria. Tuttavia, se la diplopia scompare in posizione primaria e nello sguardo verso il basso, la qualità della vita quotidiana migliora notevolmente.
Sheng et al. (2024) hanno riportato che un intervento chirurgico in due fasi (prima fase: recessione di 10 mm dei muscoli retto mediale e laterale destro; seconda fase: accorciamento di 10 mm del muscolo retto laterale destro + accorciamento di 8 mm del muscolo retto mediale sinistro + trasposizione di mezza larghezza dei muscoli retto superiore e inferiore destro) ha ottenuto una buona correzione della posizione primaria dell’occhio e la scomparsa della posizione compensatoria della testa in un paziente con paralisi oculomotoria sopranucleare persistente da 8 anni a causa di un cavernoma del tronco encefalico1). A 6 mesi dall’intervento non è stata osservata ischemia del segmento anteriore.
Nel follow-up a lungo termine di 22 casi di Jethani, per l’esotropia ad ampio angolo superiore a 85 PD, la combinazione di trasposizione muscolare e accorciamento/recessione dei muscoli retti interni ed esterni ha mantenuto una buona correzione per un periodo medio di follow-up di 2 anni1).
Nel rapporto di Arfeen et al., non è stata riscontrata alcuna differenza statisticamente significativa nel tasso di successo tra il metodo di Hummelsheim e quello di Jensen per la paralisi cronica del nervo abducente1).
Secondo Gokoffski et al., il metodo di Hummelsheim potenziato era efficace per la deviazione esotropica paralitica, mentre la trasposizione a X lo era per la deviazione exotropica1).
