La chirurgia dello strabismo è un intervento per regolare la posizione dei muscoli extraoculari. La trazione sui muscoli extraoculari provoca un forte disagio e la durata dell’operazione è lunga, quindi viene generalmente eseguita in anestesia generale.
Negli adulti ad alto rischio per l’anestesia generale, si sceglie l’anestesia locale. L’anestesia retrobulbare, sottotenoniana e topica sono alternative. Per interventi unilaterali negli adulti, è possibile eseguire l’anestesia retrobulbare o peribulbare con sedazione, o solo l’anestesia topica1). Tuttavia, in caso di reintervento, casi complessi, chirurgia bilaterale o interventi lunghi, si raccomanda l’anestesia generale1).
La scelta del metodo anestetico deve valutare globalmente l’età del paziente, le condizioni generali, la complessità della procedura, la durata dell’intervento e se è unilaterale o bilaterale.
Questa sezione descrive i sintomi e i segni che compaiono come complicanze dell’anestesia correlate alla chirurgia dello strabismo.
I principali sintomi che il paziente può avvertire in relazione all’anestesia sono i seguenti.
I fattori di rischio per le complicanze anestesiologiche nella chirurgia dello strabismo variano a seconda del metodo anestetico.
Per quanto riguarda lo strabismo secondario dopo blocco retrobulbare o peribulbare, sono stati riportati i seguenti fattori di rischio1).
L’ipertermia maligna era precedentemente considerata una controindicazione all’anestesia generale per la chirurgia dello strabismo. Tuttavia, con un’adeguata pianificazione preoperatoria, l’anestesia generale è ora possibile. Sono necessarie misure come l’evitamento dei farmaci trigger (suxametonio, anestetici inalatori).
Questa sezione descrive la valutazione preoperatoria relativa alla scelta del metodo anestetico. La ‘diagnosi’ include l’identificazione delle complicanze anestetiche.
Molti chirurghi strabologi operano senza sospendere gli anticoagulanti1). Tuttavia, in alcuni casi una sospensione temporanea può ridurre il sanguinamento. La decisione di sospendere va discussa con il medico prescrittore, valutando eventualmente una terapia ponte1).
Questa sezione descrive le indicazioni, le tecniche e le precauzioni di ciascun metodo anestetico.
Questo è il metodo anestetico standard per bambini e adulti in cui il rischio di anestesia generale è accettabile.
Le controindicazioni e le precauzioni per gli anestetici inalatori sono le seguenti:
| Farmaco | Controindicazione/Precauzione |
|---|---|
| Alotano | Anamnesi di epatopatia di origine sconosciuta |
| Isoflurano | Asma grave / broncospasmo |
| Sevoflurano | Disfunzione renale |
È una tecnica di anestesia locale utile come alternativa al blocco retrobulbare nella chirurgia dello strabismo.
È un’opzione per la chirurgia oculare monolaterale nell’adulto quando l’anestesia generale è difficile, ma viene usata raramente nella chirurgia dello strabismo. La preoccupazione maggiore è la tossicità muscolare dell’anestetico dovuta a iniezione accidentale nei muscoli extraoculari. Ciò può causare fibrosi segmentaria e ipertrofia muscolare, portando a diplopia postoperatoria e strabismo1)2).
La soluzione per il blocco retrobulbare è solitamente una miscela di lidocaina al 2% e bupivacaina allo 0,75%. L’aggiunta di ialuronidasi aumenta il tasso di successo dell’acinesia e riduce la necessità di iniezioni aggiuntive.
Le complicanze includono emorragia retrobulbare, perforazione del bulbo oculare, danno al nervo ottico, danno ai muscoli extraoculari e diffusione dell’anestesia al sistema nervoso centrale 2). Rispetto al blocco peribulbare, non vi è differenza nell’efficacia, ma l’edema congiuntivale è più frequente con il blocco peribulbare e l’ematoma palpebrale con il blocco retrobulbare 2).
Anestesia generale
Indicazioni: bambini, adulti poco collaboranti, reinterventi, casi complessi, chirurgia bilaterale
Vantaggi: immobilizzazione affidabile e controllo del dolore
Avvertenze: nausea e vomito postoperatori, complicanze dell’intubazione tracheale
Anestesia sottotenoniana
Indicazioni: pazienti adulti collaboranti
Vantaggi : basso rischio di perforazione ed emorragia, riduzione del riflesso oculocardiaco
Attenzione : edema congiuntivale, raramente emorragia orbitaria
Anestesia topica
Indicazioni : casi semplici in adulti, quando è necessaria la valutazione intraoperatoria della posizione oculare
Vantaggi : invasività minima, nessun rischio di emorragia retrobulbare
Attenzione : acinesia impossibile, cooperazione del paziente obbligatoria
Nei bambini, l’anestesia generale è standard poiché la cooperazione intraoperatoria è difficile. Sia i farmaci per l’anestesia locale che quelli per l’anestesia generale possono essere usati in sicurezza nei bambini con dosi aggiustate per peso e monitoraggio attento.
Gli anestetici locali utilizzati nei blocchi retrobulbare e peribulbare (in particolare la bupivacaina) esercitano miotossicità se iniettati accidentalmente nei muscoli extraoculari.
La bupivacaina inibisce i recettori NMDA e i canali del sodio, mentre la lidocaina blocca i canali del sodio impedendo la depolarizzazione nervosa. Il contatto diretto di questi farmaci con i muscoli extraoculari provoca fibrosi segmentaria progressiva e ipertrofia muscolare1).
Il decorso clinico è bifasico. Inizialmente compare una paralisi muscolare transitoria, seguita da una deviazione oculare progressiva nella direzione d’azione del muscolo extraoculare danneggiato1). I muscoli retto superiore e retto inferiore sono i più frequentemente danneggiati nei blocchi retrobulbare e peribulbare, ma anche i muscoli obliquo superiore e obliquo inferiore possono essere coinvolti1).
La trazione dei muscoli extraoculari stimola il ramo oftalmico del nervo trigemino (V1) come via afferente, formando un arco riflesso con il nervo vago come via efferente. Ne conseguono bradicardia, aritmie e, raramente, arresto cardiaco. L’iniezione di bupivacaina sotto la capsula di Tenone riduce l’incidenza del riflesso oculo-cardiaco rispetto alla soluzione fisiologica.
Gli anestetici inalatori inducono inibizione neuronale potenziando la segnalazione ai recettori GABA e ai canali del potassio. Il meccanismo esatto non è completamente compreso ed è ancora oggetto di ricerca.
Gli agenti di induzione (propofol, tiopentale, etomidato) e gli anestetici volatili (alotano, desflurano, sevoflurano) riducono la pressione intraoculare. Nei pazienti con ipotonia oculare cronica, la scelta dell’anestesia può influenzare i risultati intra e post-operatori.
L’iniezione di bupivacaina nei muscoli extraoculari è studiata come approccio farmacologico per trattare lo strabismo sfruttando la sua miotossicità. Si tratta di un tentativo di utilizzare intenzionalmente la miotossicità, precedentemente considerata una complicanza, per indebolire selettivamente i muscoli extraoculari.
Nella chirurgia dello strabismo negli adulti, l’uso di suture regolabili (adjustable suture) si sta diffondendo 1). Sotto anestesia topica o sottotenoniana, è possibile valutare la posizione oculare durante e dopo l’intervento e regolare finemente la posizione della sutura, pertanto la ricerca sull’ottimizzazione della combinazione tra metodo anestetico e tecnica chirurgica sta progredendo.
