La chirurgia oculare è una delle procedure più comuni che richiedono anestesia. Dal primo uso della cocaina per l’anestesia oculare da parte di Knapp nel 1884, i metodi anestetici sono notevolmente progrediti.
Le principali opzioni anestetiche attuali sono l’anestesia topica, l’anestesia sottotenoniana, l’anestesia peribulbare, l’anestesia retrobulbare e l’anestesia generale. Negli ultimi anni, con la diffusione della chirurgia a piccola incisione, l’anestesia locale è diventata predominante. Con l’aumento della chirurgia ambulatoriale e diurna, l’anestesia ambulatoriale si sta standardizzando. 1)
Le procedure chirurgiche interessate includono quasi tutti gli interventi intraoculari, come l’estrazione della cataratta, il trapianto di cornea, la chirurgia del glaucoma, la vitrectomia, il cerchiaggio sclerale, la correzione dello strabismo e l’enucleazione. In Giappone, l’anestesia topica e sottotenoniana sono ampiamente utilizzate per la chirurgia della cataratta, mentre l’anestesia sottotenoniana e retrobulbare sono impiegate per la chirurgia del glaucoma e del vitreo.
Negli ultimi anni, l’anestesia locale (in particolare l’anestesia con collirio) è diventata la scelta principale. L’anestesia generale viene presa in considerazione quando l’intervento chirurgico in anestesia locale è difficile, ad esempio in pazienti non collaboranti, bambini o pazienti con declino cognitivo.
Durante un intervento oculistico in anestesia locale, il paziente può sperimentare le seguenti sensazioni.
Anestesia topica
Area di applicazione: sopprime il dolore somatico di cornea, congiuntiva e sclera. Non sopprime il dolore viscerale di iride e corpo ciliare.
Caratteristiche: l’ossibuprocaina 0,4% (Benoxil®) agisce circa 16 secondi dopo l’instillazione, con un tempo di recupero medio di 13 minuti. In chirurgia si usa xilocaina 4% in gocce.
Limiti: non inibisce i movimenti oculari e non è possibile l’immobilizzazione.
Anestesia intracamerale
Scopo: utilizzata come coadiuvante dell’anestesia topica.
Metodo: iniezione intracamerale di 0,5 mL di lidocaina all’1% senza conservanti. Durata d’azione circa 10 minuti.
Attenzione: se la lidocaina all’1% rimane in camera anteriore per più di 3 minuti, può causare alterazioni transitorie dell’endotelio corneale; pertanto, somministrare entro 3 minuti prima dell’inizio della facoemulsificazione.
Anestesia sottotenoniana
Caratteristiche: tecnica anestetica relativamente nuova, descritta nel 1990. Il controllo della sensibilità e del dolore è equivalente a quello dell’anestesia retrobulbare. Minori complicanze gravi come la perforazione del bulbo oculare.
Procedura: con ago smusso 27G si pratica una piccola incisione nella congiuntiva nasale inferiore e si inietta nello spazio sottotenoniano (sito favorevole per l’assenza di muscoli obliqui).
Dosaggio: per interventi brevi, 1 mL di lidocaina al 2% da sola (effetto circa 1 ora). Per interventi lunghi come la vitrectomia, 3-4 mL (miscela di lidocaina e anestetico a lunga durata d’azione).
Anestesia retrobulbare e peribulbare
Anestesia retrobulbare: iniezione di anestetico nel cono muscolare. Blocca i nervi oculomotore, trocleare, abducente, ottico, trigemino e il ganglio ciliare. Ha il più alto effetto di soppressione dei movimenti oculari. Si utilizzano 4-6 mL e un ago di lunghezza non superiore a 32 mm.
Anestesia peribulbare: si inserisce un ago corto (≤25 mm) orizzontalmente sotto il bulbo oculare. Richiede una quantità maggiore di anestetico (6-10 mL). Il rischio di perforazione del bulbo è basso, ma il rischio di anestesia del tronco encefalico è teoricamente più alto.
L’ordine di efficacia nella soppressione dei movimenti oculari è: anestesia retrobulbare > anestesia della capsula di Tenone > anestesia topica, mentre la facilità di esecuzione è inversa.
Nella revisione Cochrane, non c’è differenza nel punteggio del dolore tra anestesia peribulbare e retrobulbare (MD −0.03), né nella paralisi dei movimenti oculari (RR 0.98). L’anestesia peribulbare causa più edema congiuntivale (RR 2.11), mentre l’anestesia retrobulbare causa più ematoma palpebrale (RR 0.36).
L’anestesia sottotenoniana ha meno complicanze gravi e può essere utilizzata per molti interventi di chirurgia intraoculare, inclusi cataratta, glaucoma e vitrectomia. L’anestesia retrobulbare ha un maggiore effetto di soppressione dei movimenti oculari, ma comporta il rischio di perforazione del bulbo oculare e danno al nervo ottico. Negli occhi con miopia elevata (occhi lunghi), il rischio di complicanze dell’anestesia retrobulbare è maggiore, quindi in alcuni casi si raccomanda l’anestesia sottotenoniana.
La scelta del metodo anestetico richiede una valutazione complessiva delle condizioni generali del paziente, dello stato dell’occhio e del tipo di intervento chirurgico.
Controindicazioni assolute all’anestesia locale:
Controindicazioni relative dell’anestesia retrobulbare e peribulbare:
Come fattore di rischio per la perforazione del bulbo oculare, la presenza di stafiloma sclerale posteriore è più determinante del semplice allungamento assiale. Il tasso di lesioni oculari con blocco retrobulbare è riportato come 0,007%, mentre con blocco peribulbare è 0,022%.
Quando si considera l’anestesia generale:
Altre note: gli anticoagulanti possono essere continuati se entro il range terapeutico. Non ci sono raccomandazioni chiare per gli antiaggreganti. È importante anche verificare le malattie sistemiche (ipertensione, aritmie, malattie tiroidee, diabete). L’aggiunta di adrenalina è generalmente controindicata in caso di diabete, ipertiroidismo e ipertensione.
La miopia assiale elevata è una controindicazione relativa all’anestesia retrobulbare e peribulbare. In particolare, in presenza di stafiloma posteriore, rappresenta un fattore di rischio determinante per la perforazione del bulbo oculare, pertanto si preferisce l’anestesia sottotenoniana o l’anestesia topica.
La valutazione preoperatoria è importante per la scelta di una tecnica anestetica appropriata e per un intervento chirurgico sicuro.
Le linee guida ESCRS raccomandano, come valutazione preoperatoria per la chirurgia della cataratta, la misurazione del vizio di refrazione, dell’acuità visiva, l’esame con lampada a fessura, la biometria oculare e la tonometria (GRADE ++).
Di seguito sono riportate le caratteristiche dei principali anestetici locali utilizzati in oftalmologia.
| Nome del farmaco | Classificazione | Uso principale |
|---|---|---|
| Lidocaina (Xilocaina®) | Tipo ammidico | Anestesia topica, infiltrativa, di conduzione |
| Bupivacaina (Marcaina®) | Tipo ammidico | Anestesia di conduzione per interventi di lunga durata |
| Ropivacaina (Naropina®) | Tipo ammidico | Anestesia di conduzione per interventi di lunga durata |
| Ossibuprocaina (Benoxil®) | Tipo estere | Collirio per esami e pretrattamento |
I dettagli di ciascun farmaco sono mostrati di seguito.
Gli anestetici di tipo estereo vengono rapidamente degradati dalle esterasi ematiche, ma presentano un alto rischio di anafilassi e non vengono utilizzati per l’anestesia per infiltrazione o di conduzione in oftalmologia. Gli anestetici di tipo amidico vengono metabolizzati nel fegato e sono più sicuri.
Secondo una revisione Cochrane, confrontando l’anestesia sottotenoniana con l’anestesia topica, il dolore intraoperatorio è minore con l’anestesia sottotenoniana (SMD 0,64), mentre il dolore nelle 24 ore postoperatorie tende a essere minore con l’anestesia topica, ma senza differenza statisticamente significativa (SMD −0,20).
Nella chirurgia della cataratta, l’anestesia topica senza ago è la tecnica predominante e nella maggior parte dei casi è quasi indolore. L’aggiunta di lidocaina intracamerale riduce ulteriormente il dolore intraoperatorio. Anche una revisione Cochrane ha confermato l’efficacia di questa combinazione.
Gli anestetici locali di tipo amidico, come la lidocaina, bloccano i canali del sodio della membrana nervosa, inattivando il potenziale d’azione e interrompendo la trasmissione nervosa.
La sensazione di dolore oculare si classifica in due tipi:
Di seguito è mostrata la progressione graduale dell’intossicazione da anestetico locale e le relative misure da adottare.
| Stadio | Sintomi | Misure |
|---|---|---|
| Iniziale | Formicolio di bocca e lingua, vertigini, acufeni | Sospensione della somministrazione, osservazione |
| Intermedio | Eccitazione, ansia, logorrea | Somministrazione di ossigeno, monitoraggio intensificato |
| Tardiva | Perdita di coscienza, convulsioni | Gestione delle vie aeree, somministrazione di diazepam |
| Grave | Arresto respiratorio, collasso circolatorio | Rianimazione cardiopolmonare, somministrazione di emulsione lipidica |
I sintomi iniziali sono formicolio alla bocca e alla lingua, vertigini e acufeni, che progrediscono gradualmente fino alla perdita di coscienza e al collasso circolatorio. Dopo l’iniezione, è importante osservare attentamente il comportamento del paziente e i segni vitali per non trascurare i sintomi iniziali.
Di seguito sono riportate le tendenze di nuovi farmaci e tecnologie riportate nella più recente revisione narrativa. 1)
Nuovi farmaci sedativi e anestetici generali
Remimazolam è una benzodiazepina a durata d’azione ultracorta, di interesse per la MAC e l’anestesia generale. Dati sperimentali su animali mostrano che la formulazione inalatoria, in combinazione con remifentanil, potenzia significativamente l’effetto analgesico (senza eventi polmonari avversi). 1)
ADV6209 (nuova formulazione orale di midazolam) è caratterizzata da una durata d’azione prolungata e un gusto migliorato; i parametri farmacocinetici sono riportati come equivalenti alla formulazione convenzionale. 1)
JM1232 (MR04A3) è un modulatore GABAA non benzodiazepinico. È antagonizzabile con flumazenil; una soluzione all’1% mostra un rapido onset e un impatto emodinamico minimo. 1)
Alphaxalone (Phaxan™) non provoca dolore all’iniezione, ha un rapido onset e una breve durata, un impatto emodinamico ridotto e ci si aspetta un precoce recupero cognitivo. 1)
AZD3043 è una formulazione insolubile in acqua che non provoca dolore all’iniezione e si caratterizza per un rapido inizio e smaltimento. Tuttavia, sono stati riportati effetti collaterali come eritema, difficoltà respiratoria e movimenti involontari. 1)
Nuove tecniche di anestesia locale e di supporto
DTFNB (deep topical fornix nerve block) è una tecnica che integra la sicurezza dell’anestesia topica con l’ampia distribuzione anatomica dell’anestesia retrobulbare. La ropivacaina 0,2% è considerata superiore alla bupivacaina (effetto vasocostrittore e durata d’azione più lunga). 1)
Mydrane® (associazione di tropicamide, fenilefrina e lidocaina) è il primo farmaco combinato a dose fissa per midriasi e anestesia approvato per uso intracamerale nella chirurgia della cataratta negli adulti, con risultati promettenti riportati in studi di fase III. 1)
Anestesia locale oftalmica ecoguidata: sono in fase di studio la valutazione del segno T nel blocco sottotenoniano, il monitoraggio del flusso sanguigno oculare con color Doppler e l’applicazione della microscopia ecografica (UBM) e della sonda B con scansione 3D ultraveloce. 1)
Monitoraggio BIS e problema degli oppioidi
Si ritiene che un BIS tra 40 e 60 con un adeguato rilassamento muscolare possa predire una posizione oculare favorevole, contribuendo potenzialmente a migliorare la sicurezza della chirurgia oftalmica in anestesia generale. 1)
A causa del problema della dipendenza e dell’abuso di oppioidi post-operatori, è stata proposta la creazione di linee guida standardizzate per la prescrizione. Uno studio sulla sostituzione degli oppioidi con desmedetomidina è stato interrotto precocemente a causa di grave bradicardia e ipossiemia. 1)
