안과 마취

한눈에 보는 포인트

안과 수술의 마취는 점안 마취, 테논낭하 마취, 구후 마취, 구주위 마취, 전신 마취로 크게 나뉩니다.
최근에는 소절개 수술의 보급에 따라 국소 마취(특히 점안 마취)가 주류가 되고 있습니다.
테논낭하 마취는 안구 천공 등의 중증 합병증이 적어 많은 내안 수술에 사용할 수 있습니다.
구후 마취는 안구 운동 억제 효과가 높지만, 후부 공막 포도종(고도 근시안)에서는 안구 천공 위험이 높아집니다.
부피바카인은 심장 독성(순환 허탈·심정지)이 있으므로 사용 시 활력 징후 모니터와 말초 정맥 확보가 필수적이다.
국소 마취 중독의 초기 증상(혀·입의 저림, 어지러움, 이명)을 놓치지 않는 것이 중요하다.
전신 마취 하에서는 안압이 실제보다 약 4~6 mmHg 낮게 측정된다는 점에 주의해야 한다.¹⁾

1. 안과 마취란

안과 수술은 마취가 필요한 가장 흔한 시술 중 하나입니다. 1884년 Knapp이 코카인을 안과 마취에 처음 사용한 이후 마취 방법은 크게 발전했습니다.

현재 주요 마취 선택지는 점안 마취(topical), 테논낭하 마취(sub-Tenon’s), 구주위 마취(peribulbar), 구후 마취(retrobulbar) 등의 국소 마취법과 전신 마취입니다. 최근에는 소절개 수술의 보급으로 국소 마취가 주류가 되었습니다. 당일 및 외래 수술의 증가와 함께 외래 마취(ambulatory anesthesia)가 표준화되고 있습니다. ¹⁾

대상이 되는 수술은 백내장 적출술, 각막 이식술, 녹내장 수술, 유리체 망막 수술, 공막 돌륭술, 사시 교정술, 안구 적출술 등 거의 모든 내안 수술에 이릅니다. 일본에서는 백내장 수술에 점안 마취나 테논낭 마취가 널리 사용되며, 녹내장 및 유리체 수술에는 테논낭 마취나 구후 마취가 시행되고 있습니다.

Q 안과 수술에서는 국소 마취와 전신 마취 중 어느 것이 더 많은가요?

최근에는 국소 마취(특히 점안 마취)가 주류이다. 전신 마취는 협조가 어려운 환자, 소아, 인지 기능 저하 환자 등 국소 마취로 수술이 어려운 경우에 고려된다.

2. 마취법의 종류와 특징

환자가 경험할 수 있는 것

국소 마취를 이용한 안과 수술에서는 다음과 같은 감각을 경험할 수 있다.

마취 투여 후 일시적 시력 저하：시신경 전도 차단 또는 시신경 압박으로 인한 허혈이 원인. 수술 전에 설명해 두어야 한다.
주사 시 통증：구후마취·테논낭하마취의 주사침 삽입에 따른 통증.
드레이프로 인한 폐쇄감·숨 막힘：수술 부위를 덮는 드레이프 아래에서 CO₂ 축적이 한 원인이 될 수 있다.

각 마취법의 종류와 특징

점안 마취

대상 범위: 각막·결막·공막의 체성 통각을 억제. 홍채·모양체의 내장 통각은 억제 불가.

특징: 0.4% 옥시부프로카인(베녹실®)은 점안 후 약 16초에 발현, 회복 시간은 평균 13분. 수술 시에는 4% 자일로카인® 점안 사용.

한계: 안구 운동의 억제는 불가능하여 무동화는 할 수 없음.

전방내 마취

목적：점안 마취의 보조로 사용.

방법：방부제 무첨가 1% 리도카인 0.5 mL를 전방내 주입. 작용 시간은 약 10분.

주의：1% 리도카인이 3분 이상 전방내에 잔류하면 각막 내피에 일시적 변화가 발생하므로, 초음파 유화 흡입 시작 3분 이내에 투여.

테논낭하 마취

특징: 1990년에 발표된 비교적 새로운 마취법. 지각·통증 조절은 구후 마취와 동등. 안구 천공 등의 중증 합병증이 적음.

술기: 27G 둔침으로 하비측 결막을 소절개하고, 테논낭 아래에 주입(사근이 없어 적합한 부위).

약량: 단시간 수술은 2% 리도카인 단독 1mL(작용 약 1시간). 유리체 절제술 등 장시간 수술은 3~4mL(리도카인+장시간 작용제 혼합).

구후·구주위 마취

구후 마취: 근원추 내에 마취제를 주입. 동안·활차·외전·시·삼차 신경 및 모양체 신경절을 차단. 안구 운동 억제 효과가 가장 높음. 4~6mL 사용, 32mm 이하의 바늘 사용.

구주위 마취: 25mm 이하의 짧은 바늘로 안구 아래를 수평으로 진행. 6~10mL의 다량 마취제 필요. 안구 천공 위험은 낮지만, 뇌간 마취 위험이 이론적으로 높음.

안구 운동 억제 효과의 순서는 ‘구후 마취 > 테논낭 마취 > 점안 마취’이며, 시술의 용이성은 이 역순임.

Cochran 리뷰에 따르면, 구주위마취와 구후마취의 통증 점수에 차이가 없고(MD -0.03), 안구운동마비에도 차이가 없습니다(RR 0.98). 구주위마취에서는 결막부종이 많고(RR 2.11), 구후마취에서는 안검혈종이 많습니다(RR 0.36).

Q 테논낭하마취와 구후마취는 어떻게 구분하여 사용하나요?

테논낭하마취는 중증 합병증이 적고, 백내장·녹내장·유리체절제술을 포함한 많은 내안수술에 사용할 수 있습니다. 구후마취는 안구운동 억제 효과가 높지만, 안구천공·시신경손상의 위험이 있습니다. 고도근시안(장안축)에서는 구후마취의 합병증 위험이 높아지므로, 테논낭하마취가 권장되는 경우가 있습니다.

3. 적응 선택에 관련된 위험 요인

마취법 선택 시 환자의 전신 상태, 눈 상태, 수술 종류를 종합적으로 고려합니다.

국소 마취의 절대적 금기:

마취제에 대한 알레르기
안진(眼振)

구후·구주위 마취의 상대적 금기:

긴 안축(고도 축성 근시)·후부 공막 포도종(staphyloma)
안구 함몰
장시간 수술

안구 천공의 위험 인자로는 단순한 안축 연장보다 후부 공막 포도종의 존재가 결정적입니다. 구후 블록에서의 안구 손상률은 0.007%, 구주위 블록에서는 0.022%로 보고되었습니다.

전신 마취가 고려되는 경우:

협조가 어려운 환자·소아
인지 기능 저하
조절 불가능한 신경학적 운동
폐소공포증(드레이프 사용이 어려운 경우)

기타 주의사항으로, 항응고제는 치료 범위 내에서 지속 가능합니다. 항혈소판제에 대한 명확한 권장사항은 없습니다. 전신 질환(고혈압, 부정맥, 갑상선 질환, 당뇨병)의 확인도 중요하며, 에피네프린 첨가는 당뇨병, 갑상선 기능 항진증, 고혈압에서 원칙적으로 금기입니다.

Q 콘택트렌즈 사용자로 근시가 심한 경우, 마취 방법 선택에 영향을 미치나요?

고도 축성 근시는 구후 마취 및 구주위 마취의 상대적 금기입니다. 특히 후부 공막 포도종이 있는 경우 안구 천공의 결정적 위험 인자가 되므로, 테논낭하 마취나 점안 마취가 우선됩니다.

4. 수술 전 평가 및 준비

적절한 마취 방법 선택과 안전한 수술을 위해 수술 전 평가가 중요합니다.

수술 전 전신 검사: 심폐 기능, 혈압, 혈당 평가. 폐소공포증 및 인지 기능 파악도 필요합니다. 약물 알레르기 확인을 실시합니다.
안축장 길이 측정: 구후 마취를 고려하는 경우, 긴 안축에서는 안구 및 시신경 손상 위험이 높아지므로 측정이 유용합니다.
수술 전 점안：감염 예방을 위한 항생제 점안은 수술 3일 전부터 시작한다. 산동에는 미드린P®(페닐레프린 알레르기인 경우 미드린M®)를 사용한다.
전투약：불안이 심한 증례나 외안근 조작을 동반하는 수술에서는 항불안제나 진통제의 수술 전 투여를 고려한다. 젊은 환자의 심한 불안에는 하이드록시진(아타락스P®)＋펜타조신(소세곤®)의 수술 전 근육주사를 시행하는 경우가 있다.
세안·소독：점안 마취 후 속눈썹 뿌리·안구 결막·안검 결막을 세척한다. 멸균 생리식염수·0.02% 클로르헥시딘(비데텐®액)·오존수·희석 포비돈요오드(약 16배)가 사용된다. 포비돈요오드는 반드시 실온으로 되돌리고 1분 정도의 접촉 시간을 확보한다.
수술 부위 오류 방지：수술 당일에 수술안을 표준화된 방법으로 마킹한다.

ESCRS 가이드라인에서는 백내장 수술의 수술 전 평가로 굴절·시력·세극등 검사·안축장 측정·안압 측정이 권장된다(GRADE ++).

5. 마취법의 선택과 시행

국소 마취제

안과에서 사용되는 주요 국소 마취제의 특성은 다음과 같다.

약제명	분류	주요 용도
리도카인(자일로카인®)	아미드형	점안·침윤·전달마취
부피바카인(마카인®)	아미드형	장시간 수술의 전달마취
로피바카인(아나페인®)	아미드형	장시간 수술의 전달마취
옥시부프로카인(베녹실®)	에스테르형	검사·전처치용 점안액

각 약제의 상세는 아래와 같다.

리도카인(자일로카인®) : 안과 영역의 일차 선택 약물. 발현이 빠르고 안전성이 높다. 4%는 점안 마취, 1~2%는 침윤·전도 마취에 사용한다.
부피바카인(마르카인®) : 리도카인의 4배 효능과 지속성을 가진다. 효과 발현은 약 15분으로 느리다. 심장 독성(순환 허탈·심정지)이 있으며, 경련 발병과 심정지의 혈중 농도가 근접하여 늦어질 가능성이 있다. 사용 시 활력 징후 모니터·말초 정맥 확보가 필수이다.
로피바카인(아나페인®) : 2001년 일본에서 사용 시작. 부피바카인의 심장 독성 문제를 극복하기 위해 개발되었다. 저독성이며 방부제 무함유로 알레르기 반응이 일어나기 어렵다.
옥시부프로카인(베녹실®) 0.4% : 점안 후 16초에 발현하고 13분에 회복된다. 검사·전처치용으로 사용한다.

에스테르형 마취제는 혈중 에스테라제에 의해 빠르게 분해되지만, 아나필락시스 위험이 높아 안과의 침윤·전달 마취에는 사용되지 않습니다. 아미드형은 간에서 대사되어 안전성이 높습니다.

보조 약제

히알루로니다제: 마취제의 확산을 촉진합니다.
에피네프린: 마취 강도 증강·지혈·전신 흡수 지연. 단, 뇌혈관 질환 환자에서는 사용을 피합니다.
중탄산나트륨: pH 상승으로 마취제 확산을 촉진합니다.

각 수술에 대한 마취법 선택

백내장 수술: 점안 마취가 주류입니다. 4% 리도카인 점안액을 소독 전과 수술 직전에 여러 번 점안합니다. 전방 내 리도카인(1% 방부제 무첨가, 0.5mL, 27G 또는 30G 둔침)을 추가하면 수술 중 통증이 더욱 감소됩니다. Cochrane 리뷰에 따르면 점안 + 전방 내 리도카인은 점안 단독과 비교하여 수술 중 통증 및 불쾌감이 감소되었습니다(MD -0.26). ESCRS 가이드라인에서는 점안 마취가 가장 많이 사용되는 마취법(GRADE ++/+++), 전방 내 리도카인 추가로 수술 중 통증 추가 감소(GRADE ++/+++)를 권장합니다.
유리체·녹내장 수술: 테논낭하 마취를 자주 사용합니다. 유리체 수술에서는 3~4mL(2% 리도카인 + 0.5% 부피바카인 또는 0.75% 로피바카인 혼합)를 사용합니다.
전신 마취: 아산화질소 사용 시 유리체 절제술의 액체-공기 교환 시 안내로 유입되어 안압이 상승하므로 교환 10분 전에 아산화질소를 차단합니다. 사시 수술 및 공막 함몰술에서는 미주신경 반사에 의한 서맥에 주의합니다.

Cochrane 리뷰에 따르면, 테논낭하 마취와 점안 마취를 비교했을 때 수술 중 통증은 테논낭하 마취가 적고(SMD 0.64), 수술 후 24시간 통증은 점안 마취가 적은 경향이 있으나 통계적 유의성은 없습니다(SMD -0.20).

Q 백내장 수술 마취는 아픈가요?

백내장 수술에서는 바늘을 사용하지 않는 점안 마취가 주류이며, 대부분의 경우 거의 통증이 없다. 또한 전방 내 리도카인을 추가하면 수술 중 통증이 더욱 감소된다. Cochrane 리뷰에서도 이 조합의 유효성이 확인되었다.

6. 마취의 작용 기전과 합병증의 병태생리

국소 마취제의 작용 기전

리도카인으로 대표되는 아미드형 국소 마취제는 신경막의 나트륨 채널을 차단하여 활동 전위를 불활성화하고 신경 전달을 차단합니다.

눈의 통각은 다음과 같은 두 가지 유형으로 분류됩니다.

체성 통각: 각막·결막·공막이 기계적·온도 자극을 받을 때 발생한다. 점안 마취로 억제 가능.
내장 통각: 홍채·모양체의 신전·수축·염증·화학 약품 자극에 대해 발생한다. 점안 마취로는 억제할 수 없다.

주요 합병증과 그 병태

국소 마취 중독: 즉시형(초 단위, 혈관 내 투여)은 경련·의식 소실·순환 허탈을 일으킨다. 지연형(약 30분 후, 혈중 농도 상승)은 단계적으로 발현한다. 초기 증상은 입·혀의 저림이며, 어지러움·이명·흥분으로 진행하고, 최종적으로 의식 소실·경련→호흡 정지→순환 허탈에 이른다.
뇌간 마취：시신경초나 안와의 구멍을 통한 마취제 확산으로 발생한다. 호흡곤란·실어증·고혈압·빈맥·의식 소실이 나타난다. 호흡 관리·혈압 안정화 등의 지지 요법이 필수적이다.
안심장 반사：외안근이나 결막 조작에 의한 미주신경 반사. 국소 마취 하에서는 드물지만, 전신 마취 하에서는 50~80%에서 발생한다. 부정맥·저혈압을 유발한다.
구후 출혈：동맥성은 급속히 확장되어 안압이 상승한다. 시신경 창백을 동반하는 경우 외측 눈구석 절개(외측 눈구석 절개술)를 포함한 감압 처치가 필요하다.
안압 변화：전신 마취 하에서는 안압이 실제보다 약 4~6 mmHg 낮게 측정된다. 소아 녹내장의 치료 계획에 영향을 미친다. ¹⁾

국소마취 중독의 단계적 진행과 대응을 아래에 제시한다.

단계	증상	대응
초기	입과 혀의 저림, 어지러움, 이명	투여 중단 및 경과 관찰
중기	흥분, 불안, 말이 많아짐	산소 투여 및 모니터링 강화
후기	의식 소실·경련	기도 확보·디아제팜 투여
중증	호흡 정지·순환 허탈	심폐 소생·지방 유제 투여

Q 국소마취 중독은 어떻게 발견하나요?

초기 증상은 입·혀의 저림, 어지러움, 이명이며, 이들이 단계적으로 진행되어 의식 소실·순환 허탈에 이릅니다. 주사 후에는 환자의 언행·활력 징후를 주의 깊게 관찰하여 초기 증상을 놓치지 않는 것이 중요합니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계의 보고)

다음은 최신 내러티브 리뷰에서 보고된 신규 약제·기술의 동향입니다.¹⁾

신규 진정·전신 마취제

레미마졸람은 초단시간 작용 벤조디아제핀으로, MAC·전신마취에서 주목받고 있다. 흡입제는 레미펜타닐과 병용 시 진통 효과를 유의하게 증강시킨다는 동물 실험 데이터가 있다(유해 폐 이벤트 없음). ¹⁾

ADV6209(신규 경구 미다졸람 제제)는 작용 시간 연장과 맛 개선이 특징이며, 약동학 파라미터는 기존 제제와 동등하다고 보고되었다. ¹⁾

**JM1232(MR04A3)**는 비벤조디아제핀계 GABAA 조절 약물이다. 플루마제닐로 길항 가능하며, 1% 수용액은 빠른 발현과 혈역학적 영향이 최소인 것으로 알려져 있다. ¹⁾

**Alphaxalone(Phaxan™)**은 주사 통증이 없고, 빠른 발현과 짧은 지속 시간, 혈역학적 영향이 적으며 조기 인지 회복이 기대된다. ¹⁾

AZD3043는 수불용성 제제로 주사 통증이 없으며 신속한 도입 및 배설이 특징이다. 그러나 홍반, 호흡 곤란, 불수의 운동의 부작용이 보고되었다. ¹⁾

새로운 국소 마취 및 보조 기술

**DTFNB(심부 결막원개 신경 차단)**는 점안 마취의 안전성과 후구 마취의 광범위한 해부학적 분포를 통합한 방법이다. 로피바카인 0.2%가 부피바카인보다 우수(혈관 수축 효과, 긴 작용 시간)한 것으로 간주된다. ¹⁾

Mydrane®(트로피카미드/페닐레프린/리도카인 복합제)는 성인 백내장 수술의 전방내 사용이 승인된 최초의 고정 용량 산동 및 마취 복합제로, 3상 시험에서 유망한 결과가 보고되었다. ¹⁾

초음파 유도 안과 국소 마취에서는 테논낭하 블록의 T-sign 평가, 컬러 도플러를 이용한 안구 혈류 모니터링, 초음파 생체현미경(UBM) 및 초고속 3D 스캔이 가능한 B-probe의 응용이 연구되고 있습니다. ¹⁾

BIS 모니터링과 오피오이드 문제

BIS 값 40~60과 적절한 근육 이완으로 바람직한 안구 위치가 예측될 수 있으며, 전신 마취 하 안과 수술의 안전성 향상에 기여할 가능성이 있습니다. ¹⁾

수술 후 오피오이드 의존 및 남용 문제로 인해 표준화된 처방 가이드라인의 수립이 제안되고 있습니다. 덱스메데토미딘을 이용한 오피오이드 대체는 중증 서맥 및 저산소혈증 문제로 조기 중단된 시험이 있습니다. ¹⁾

8. 참고문헌

Upadhyay P, Ichhpujani P, Solanki A. Recent trends in anesthetic agents and techniques for ophthalmic anesthesia. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2023;39:343-348.
Morley M, Menke AM, Nanji KC. Ocular Anesthesia-Related Closed Claims from Ophthalmic Mutual Insurance Company 2008-2018. Ophthalmology. 2020;127(7):852-858. PMID: 32037017.
Bryant JS, Busbee BG, Reichel E. Overview of ocular anesthesia: past and present. Curr Opin Ophthalmol. 2011;22(3):180-4. PMID: 21427572.