การผ่าตัดตาเป็นหนึ่งในหัตถการที่พบบ่อยที่สุดที่ต้องใช้การระงับความรู้สึก ตั้งแต่ Knapp ใช้โคเคนครั้งแรกในการระงับความรู้สึกทางตาในปี ค.ศ. 1884 วิธีการระงับความรู้สึกก็ก้าวหน้าอย่างมาก
ทางเลือกหลักในการระงับความรู้สึกในปัจจุบันคือการระงับความรู้สึกเฉพาะที่ เช่น การหยอดยา (topical) การฉีดใต้เทนอน (sub-Tenon’s) การฉีดรอบลูกตา (peribulbar) และการฉีดหลังลูกตา (retrobulbar) รวมถึงการดมยาสลบ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ด้วยการแพร่หลายของการผ่าตัดแผลเล็ก การระงับความรู้สึกเฉพาะที่กลายเป็นวิธีหลัก เมื่อการผ่าตัดแบบวันเดียวและผู้ป่วยนอกเพิ่มขึ้น การระงับความรู้สึกแบบผู้ป่วยนอก (ambulatory anesthesia) กำลังเป็นมาตรฐาน 1)
การผ่าตัดที่ครอบคลุมเกือบทั้งหมดคือการผ่าตัดภายในลูกตา เช่น การผ่าตัดต้อกระจก การปลูกถ่ายกระจกตา การผ่าตัดต้อหิน การผ่าตัดวุ้นตาและจอประสาทตา การผ่าตัดเสริมตาขาว การแก้ไขตาเหล่ และการควักลูกตา ในญี่ปุ่น การใช้ยาชาหยอดตาและการฉีดยาชาในถุงเทนอนเป็นที่นิยมในการผ่าตัดต้อกระจก ส่วนการผ่าตัดต้อหินและวุ้นตาจะใช้การฉีดยาชาในถุงเทนอนและการฉีดยาชาหลังลูกตา
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การใช้ยาชาเฉพาะที่ (โดยเฉพาะยาชาหยอดตา) เป็นหลัก การดมยาสลบจะพิจารณาในผู้ป่วยที่ไม่ให้ความร่วมมือ เด็ก และผู้ป่วยที่มีความบกพร่องทางสติปัญญา เมื่อการผ่าตัดภายใต้ยาชาเฉพาะที่ทำได้ยาก
ในการผ่าตัดตาที่ใช้ยาชาเฉพาะที่ ผู้ป่วยอาจประสบกับความรู้สึกดังต่อไปนี้
ยาชาหยอดตา
ขอบเขตการออกฤทธิ์: ระงับความเจ็บปวดแบบ somatic ที่กระจกตา เยื่อบุตา และตาขาว ไม่สามารถระงับความเจ็บปวดแบบ visceral ที่ม่านตาและซิลิอารีบอดี้ได้
ลักษณะ: ยาออกซีบูโปรเคน 0.4% (เบนอกซิล®) ออกฤทธิ์ประมาณ 16 วินาทีหลังหยอดตา เวลาฟื้นตัวเฉลี่ย 13 นาที ระหว่างผ่าตัดใช้ยาหยอดตาไซโลเคน 4%
ข้อจำกัด: ไม่สามารถยับยั้งการเคลื่อนไหวของลูกตาได้ จึงไม่สามารถทำให้ตานิ่งได้
การระงับความรู้สึกภายในช่องหน้าม่านตา
วัตถุประสงค์: ใช้เป็นตัวช่วยเสริมสำหรับการระงับความรู้สึกเฉพาะที่ด้วยยาหยอดตา
วิธีการ: ฉีดลิโดเคน 1% ปราศจากสารกันเสีย 0.5 มล. เข้าสู่ช่องหน้าม่านตา ระยะเวลาออกฤทธิ์ประมาณ 10 นาที
ข้อควรระวัง: หากลิโดเคน 1% ค้างอยู่ในช่องหน้าม่านตานานเกิน 3 นาที อาจทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงชั่วคราวของเซลล์บุผนังกระจกตา ดังนั้นควรให้ภายใน 3 นาทีก่อนเริ่มการสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
การระงับความรู้สึกใต้เยื่อหุ้มเทนอน
ลักษณะ: วิธีการระงับความรู้สึกที่ค่อนข้างใหม่ เผยแพร่ในปี 1990 การควบคุมความรู้สึกและความปวดเทียบเท่ากับการระงับความรู้สึกหลังลูกตา ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น การทะลุลูกตา พบได้น้อยกว่า
เทคนิค: กรีดเยื่อบุตาด้านล่างจมูกเล็กน้อยด้วยเข็มทื่อ 27G ฉีดใต้เยื่อหุ้มเทนอน (บริเวณที่เหมาะสมเนื่องจากไม่มีกล้ามเนื้อเฉียง)
ปริมาณยา: สำหรับการผ่าตัดสั้น ใช้ลิโดเคน 2% เพียง 1 มล. (ออกฤทธิ์ประมาณ 1 ชั่วโมง) สำหรับการผ่าตัดยาว เช่น การตัดน้ำวุ้นตา ใช้ 3-4 มล. (ผสมลิโดเคนกับยาออกฤทธิ์ยาว)
การระงับความรู้สึกหลังลูกตาและรอบลูกตา
การระงับความรู้สึกหลังลูกตา: ฉีดยาชาเข้าไปในกรวยกล้ามเนื้อ ปิดกั้นเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา โทรเคลียร์ แอบดูเซนส์ เส้นประสาทตา ไทรเจมินัล และปมประสาทซิลิอารี มีผลยับยั้งการเคลื่อนไหวลูกตามากที่สุด ใช้ยา 4-6 มล. ด้วยเข็มยาว 32 มม. หรือสั้นกว่า
การระงับความรู้สึกรอบลูกตา: ใช้เข็มสั้น (≤25 มม.) สอดในแนวนอนใต้ลูกตา ต้องใช้ยาชาปริมาณมาก (6-10 มล.) ความเสี่ยงต่อการทะลุลูกตาต่ำ แต่ความเสี่ยงต่อการระงับความรู้สึกที่ก้านสมองในทางทฤษฎีสูงกว่า
ลำดับประสิทธิภาพในการยับยั้งการเคลื่อนไหวของลูกตาคือ: การฉีดยาชาหลังลูกตา > การฉีดยาชาในถุงเทนนอน > การหยอดยาชา และความง่ายในการทำหัตถการจะกลับกัน.
ในการทบทวนของ Cochrane ไม่มีความแตกต่างของคะแนนความเจ็บปวดระหว่างการระงับความรู้สึกรอบลูกตาและการระงับความรู้สึกหลังลูกตา (MD −0.03) และไม่มีความแตกต่างของอัมพาตการเคลื่อนไหวของลูกตา (RR 0.98) การระงับความรู้สึกรอบลูกตาทำให้เกิดอาการบวมน้ำที่เยื่อบุตามากกว่า (RR 2.11) ในขณะที่การระงับความรู้สึกหลังลูกตาทำให้เกิดก้อนเลือดที่เปลือกตามากกว่า (RR 0.36)
การระงับความรู้สึกใต้เยื่อหุ้มเทนอนมีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงน้อย และสามารถใช้ในการผ่าตัดลูกตาภายในหลายประเภท รวมถึงต้อกระจก ต้อหิน และการผ่าตัดน้ำวุ้นตา การระงับความรู้สึกหลังลูกตามีประสิทธิภาพสูงในการยับยั้งการเคลื่อนไหวของลูกตา แต่มีความเสี่ยงต่อการทะลุลูกตาและการบาดเจ็บของเส้นประสาทตา ในตาที่มีสายตาสั้นสูง (แกนตายาว) ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการระงับความรู้สึกหลังลูกตาจะเพิ่มขึ้น ดังนั้นอาจแนะนำให้ใช้การระงับความรู้สึกใต้เยื่อหุ้มเทนอน
การเลือกวิธีการดมยาสลบต้องพิจารณาภาวะทั่วไปของผู้ป่วย สภาพตา และประเภทของการผ่าตัดอย่างครอบคลุม
ข้อห้ามใช้โดยเด็ดขาดของการระงับความรู้สึกเฉพาะที่:
ข้อห้ามใช้สัมพัทธ์ของการระงับความรู้สึกแบบ retrobulbar และ peribulbar:
ปัจจัยเสี่ยงต่อการทะลุลูกตา ได้แก่ การมีสตาฟิโลมาของตาขาวส่วนหลัง มากกว่าการยืดของแกนตาอย่างเดียว อัตราการบาดเจ็บของตาในการบล็อกเรโทรบัลบาร์คือ 0.007% และในการบล็อกเพอริบัลบาร์คือ 0.022%
กรณีที่พิจารณาใช้การดมยาสลบ:
ข้อควรระวังอื่นๆ: สามารถใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดต่อได้หากอยู่ในช่วงการรักษา ไม่มีคำแนะนำที่ชัดเจนสำหรับยาต้านเกล็ดเลือด การตรวจโรคทางระบบ (ความดันโลหิตสูง ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ โรคต่อมไทรอยด์ เบาหวาน) ก็มีความสำคัญเช่นกัน โดยทั่วไปอะดรีนาลีนมีข้อห้ามในผู้ป่วยเบาหวาน ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน และความดันโลหิตสูง
สายตาสั้นตามแนวแกนสูงเป็นข้อห้ามสัมพัทธ์สำหรับการระงับความรู้สึกแบบ retrobulbar และ peribulbar โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมี posterior staphyloma จะเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ชัดเจนต่อการทะลุลูกตา ดังนั้นจึงควรเลือกใช้การระงับความรู้สึกใต้ Tenon หรือการหยอดยาชา
การประเมินก่อนผ่าตัดมีความสำคัญต่อการเลือกวิธีการระงับความรู้สึกที่เหมาะสมและการผ่าตัดอย่างปลอดภัย
แนวทางของ ESCRS แนะนำให้ประเมินก่อนผ่าตัดต้อกระจก ได้แก่ การวัดค่าสายตา ความคมชัดของภาพ การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด การวัดความยาวแกนลูกตา และการวัดความดันลูกตา (GRADE ++)
ต่อไปนี้คือคุณสมบัติของยาชาเฉพาะที่หลักที่ใช้ในจักษุวิทยา
| ชื่อยา | การจำแนกประเภท | การใช้หลัก |
|---|---|---|
| ลิโดเคน (ไซโลเคน®) | ชนิดเอไมด์ | ยาหยอดตา, การแทรกซึม, การระงับความรู้สึกแบบนำทาง |
| บูพิวาเคน (มาร์เคน®) | ชนิดเอไมด์ | การระงับความรู้สึกแบบนำสำหรับการผ่าตัดนาน |
| โรพิวาเคน (นโรพิน®) | ชนิดเอไมด์ | การระงับความรู้สึกแบบนำสำหรับการผ่าตัดนาน |
| ออกซิบูโปรเคน (Benoxil®) | ชนิดเอสเทอร์ | ยาหยอดตาสำหรับตรวจ/เตรียมก่อนทำหัตถการ |
รายละเอียดของยาแต่ละชนิดแสดงไว้ด้านล่าง
ยาชาชนิดเอสเทอร์ถูกสลายอย่างรวดเร็วโดยเอสเทอเรสในเลือด แต่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะแพ้รุนแรง และไม่ใช้ในการฉีดยาชาเฉพาะที่หรือยาชาเฉพาะส่วนทางจักษุวิทยา ยาชาชนิดเอไมด์ถูกเมแทบอลิซึมที่ตับและปลอดภัยกว่า
ในการทบทวนของ Cochrane เมื่อเปรียบเทียบการระงับความรู้สึกใต้เยื่อหุ้มเทนอนกับการหยอดยาชา ความเจ็บปวดระหว่างผ่าตัดน้อยกว่าในการระงับความรู้สึกใต้เยื่อหุ้มเทนอน (SMD 0.64) และความเจ็บปวด 24 ชั่วโมงหลังผ่าตัดมีแนวโน้มน้อยกว่าในการหยอดยาชา แต่ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (SMD −0.20)
ในการผ่าตัดต้อกระจก การใช้ยาชาหยอดตาโดยไม่ใช้เข็มเป็นวิธีหลัก และส่วนใหญ่แทบไม่เจ็บปวด การเพิ่มลิโดเคนในช่องหน้าม่านตาช่วยลดความเจ็บปวดระหว่างผ่าตัดได้มากขึ้น การทบทวนของ Cochrane ยืนยันประสิทธิภาพของการใช้ร่วมกันนี้
ยาชาเฉพาะที่ชนิดเอไมด์ เช่น ลิโดเคน ออกฤทธิ์โดยการปิดกั้นช่องโซเดียมบนเยื่อหุ้มเซลล์ประสาท ทำให้ศักย์ไฟฟ้าขณะทำงานไม่ทำงาน และยับยั้งการส่งสัญญาณประสาท
ความเจ็บปวดทางตาจำแนกได้เป็น 2 ประเภทดังนี้:
ต่อไปนี้คือการดำเนินไปเป็นระยะของพิษจากยาชาเฉพาะที่และการจัดการที่สอดคล้องกัน
| ระยะ | อาการ | การจัดการ |
|---|---|---|
| ระยะแรก | รู้สึกเสียวซ่าที่ปากและลิ้น เวียนศีรษะ หูอื้อ | หยุดให้ยาและสังเกตอาการ |
| ระยะกลาง | ตื่นเต้น วิตกกังวล พูดมาก | ให้ออกซิเจนและเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด |
| ระยะปลาย | หมดสติ ชัก | เปิดทางเดินหายใจและให้ยาไดอะซีแพม |
| รุนแรง | หยุดหายใจและระบบไหลเวียนล้มเหลว | การกู้ชีพหัวใจและปอดและการให้อิมัลชันไขมัน |
อาการเริ่มแรกคืออาการชาปากและลิ้น เวียนศีรษะ หูอื้อ ซึ่งจะค่อยๆ ดำเนินไปจนหมดสติและระบบไหลเวียนล้มเหลว หลังฉีดยาควรสังเกตพฤติกรรมและสัญญาณชีพของผู้ป่วยอย่างระมัดระวัง ไม่ให้พลาดอาการเริ่มแรก
ด้านล่างนี้คือแนวโน้มของยาและเทคโนโลยีใหม่ที่รายงานในการทบทวนวรรณกรรมเชิงบรรยายล่าสุด 1)
ยาระงับประสาทและยาสลบชนิดใหม่
เรมิมาโซแลม เป็นเบนโซไดอะซีพีนที่ออกฤทธิ์สั้นมาก ซึ่งกำลังได้รับความสนใจในการระงับความรู้สึกแบบมีสติ (MAC) และการดมยาสลบ ข้อมูลจากการทดลองในสัตว์แสดงให้เห็นว่าสูตรสูดดมเมื่อใช้ร่วมกับเรมิเฟนทานิลช่วยเพิ่มฤทธิ์ระงับปวดอย่างมีนัยสำคัญ (โดยไม่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ต่อปอด) 1)
ADV6209 (ยามิดาโซแลมชนิดรับประทานสูตรใหม่) มีลักษณะเด่นคือระยะเวลาออกฤทธิ์นานขึ้นและรสชาติดีขึ้น โดยรายงานว่าพารามิเตอร์ทางเภสัชจลนศาสตร์เทียบเท่ากับสูตรดั้งเดิม 1)
JM1232 (MR04A3) เป็นยาควบคุม GABAA ที่ไม่ใช่เบนโซไดอะซีพีน สามารถถูกต้านฤทธิ์โดยฟลูมาเซนิล สารละลาย 1% มีฤทธิ์เริ่มต้นเร็วและส่งผลต่อระบบไหลเวียนโลหิตน้อยที่สุด 1)
Alphaxalone (Phaxan™) ไม่เจ็บเมื่อฉีด เริ่มออกฤทธิ์เร็วและระยะเวลาสั้น ผลต่อการไหลเวียนโลหิตน้อย และคาดว่าจะฟื้นตัวด้านการรู้คิดได้เร็ว 1)
AZD3043 เป็นสูตรยาที่ไม่ละลายน้ำ ไม่เจ็บขณะฉีด มีลักษณะเด่นคือออกฤทธิ์เร็วและถูกขับออกเร็ว อย่างไรก็ตาม มีรายงานผลข้างเคียง เช่น ผื่นแดง หายใจลำบาก และการเคลื่อนไหวโดยไม่ตั้งใจ 1)
เทคนิคการดมยาสลบเฉพาะที่และเทคนิคช่วยเหลือใหม่
DTFNB (deep topical fornix nerve block) เป็นเทคนิคที่ผสานความปลอดภัยของการหยอดยาชาเฉพาะที่เข้ากับการกระจายตัวทางกายวิภาคที่กว้างขวางของการฉีดยาชาหลังลูกตา โรพิวาเคน 0.2% ถือว่าเหนือกว่าบูพิวาเคน (ฤทธิ์หดหลอดเลือดและระยะเวลาออกฤทธิ์นานกว่า) 1)
Mydrane® (tropicamide/phenylephrine/lidocaine) เป็นยาผสมขนาดคงที่ชนิดแรกที่ได้รับการอนุมัติให้ใช้ในช่องหน้าม่านตาสำหรับการผ่าตัดต้อกระจกในผู้ใหญ่ โดยมีรายงานผลลัพธ์ที่มีแนวโน้มดีจากการทดลองระยะที่ 3 1)
ใน การระงับความรู้สึกเฉพาะที่ทางตาภายใต้การนำด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง กำลังมีการศึกษาการประเมิน T-sign ในการบล็อกใต้เยื่อหุ้มเทนอน การติดตามการไหลเวียนเลือดในตาด้วย Doppler สี และการประยุกต์ใช้กล้องจุลทรรศน์คลื่นเสียงความถี่สูง (UBM) และหัวตรวจ B ที่มีการสแกน 3D ความเร็วสูง 1)
การติดตาม BIS และปัญหาของโอปิออยด์
ค่า BIS 40-60 ร่วมกับการคลายกล้ามเนื้อที่เหมาะสมถูกทำนายว่าจะให้ตำแหน่งตาที่ดี ซึ่งอาจช่วยเพิ่มความปลอดภัยในการผ่าตัดตาภายใต้การดมยาสลบ 1)
เนื่องจากปัญหาการพึ่งพาและการใช้โอปิออยด์ในทางที่ผิดหลังผ่าตัด จึงมีการเสนอให้กำหนดแนวทางการสั่งจ่ายยาที่เป็นมาตรฐาน การทดลองใช้ dexmedetomidine ทดแทนโอปิออยด์ถูกยุติก่อนกำหนดเนื่องจากหัวใจเต้นช้ารุนแรงและภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ 1)
