Phẫu thuật mắt là một trong những thủ thuật phổ biến nhất cần gây mê. Kể từ khi Knapp lần đầu tiên sử dụng cocaine để gây tê mắt vào năm 1884, các phương pháp gây mê đã tiến bộ đáng kể.
Các lựa chọn gây mê chính hiện nay là gây tê tại chỗ như nhỏ mắt (topical), dưới bao Tenon (sub-Tenon’s), quanh nhãn cầu (peribulbar) và sau nhãn cầu (retrobulbar), cùng với gây mê toàn thân. Trong những năm gần đây, với sự phổ biến của phẫu thuật đường rạch nhỏ, gây tê tại chỗ đã trở nên chủ đạo. Cùng với sự gia tăng phẫu thuật ngoại trú và ban ngày, gây mê ngoại trú (ambulatory anesthesia) đang trở thành tiêu chuẩn. 1)
Các phẫu thuật mục tiêu bao gồm hầu hết các phẫu thuật nội nhãn, như phẫu thuật đục thủy tinh thể, ghép giác mạc, phẫu thuật glôcôm, phẫu thuật dịch kính võng mạc, phẫu thuật độn củng mạc, chỉnh lác và khoét bỏ nhãn cầu. Tại Nhật Bản, gây tê nhỏ mắt và gây tê bao Tenon được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, trong khi gây tê bao Tenon và gây tê hậu nhãn cầu được sử dụng trong phẫu thuật glôcôm và dịch kính.
Trong những năm gần đây, gây tê tại chỗ (đặc biệt là gây tê nhỏ mắt) là chủ yếu. Gây mê toàn thân được xem xét cho bệnh nhân không hợp tác, trẻ em và bệnh nhân suy giảm nhận thức, khi phẫu thuật dưới gây tê tại chỗ khó khăn.
Trong phẫu thuật mắt sử dụng gây tê tại chỗ, bệnh nhân có thể trải qua các cảm giác sau.
Gây tê nhỏ mắt
Phạm vi tác động: Ức chế cảm giác đau soma ở giác mạc, kết mạc và củng mạc. Không thể ức chế cảm giác đau nội tạng ở mống mắt và thể mi.
Đặc điểm: Oxybuprocaine 0,4% (Benoxil®) có tác dụng sau khoảng 16 giây khi nhỏ mắt, thời gian hồi phục trung bình 13 phút. Khi phẫu thuật, sử dụng thuốc nhỏ mắt Xylocaine 4%.
Hạn chế: Không thể ức chế chuyển động của mắt, do đó không thể làm bất động.
Gây tê nội nhãn
Mục đích: Được sử dụng như một hỗ trợ cho gây tê tại chỗ bằng thuốc nhỏ mắt.
Phương pháp: Tiêm 0,5 mL lidocaine 1% không chất bảo quản vào tiền phòng. Thời gian tác dụng khoảng 10 phút.
Lưu ý: Nếu lidocaine 1% tồn tại trong tiền phòng hơn 3 phút, có thể gây ra những thay đổi tạm thời ở nội mô giác mạc, do đó cần được tiêm trong vòng 3 phút trước khi bắt đầu tán nhuyễn thủy tinh thể.
Gây tê dưới bao Tenon
Đặc điểm: Phương pháp gây tê tương đối mới, được công bố năm 1990. Kiểm soát cảm giác và đau tương đương gây tê sau nhãn cầu. Các biến chứng nghiêm trọng như thủng nhãn cầu ít gặp hơn.
Kỹ thuật: Rạch một đường nhỏ ở kết mạc mũi dưới bằng kim tù 27G, tiêm dưới bao Tenon (vùng thuận lợi vì không có cơ chéo).
Liều lượng: Phẫu thuật ngắn: 1 mL lidocain 2% đơn thuần (tác dụng khoảng 1 giờ). Phẫu thuật dài như cắt dịch kính: 3-4 mL (hỗn hợp lidocain và thuốc tác dụng kéo dài).
Gây tê sau nhãn cầu và quanh nhãn cầu
Gây tê sau nhãn cầu: Tiêm thuốc tê vào trong nón cơ. Phong bế thần kinh vận nhãn, ròng rọc, giạng, thị giác, sinh ba và hạch mi. Hiệu quả ức chế vận động mắt cao nhất. Dùng 4-6 mL với kim dài 32 mm hoặc ngắn hơn.
Gây tê cạnh nhãn cầu: Dùng kim ngắn (≤25 mm) đưa theo chiều ngang dưới nhãn cầu. Cần lượng thuốc tê lớn (6-10 mL). Nguy cơ thủng nhãn cầu thấp, nhưng nguy cơ gây tê thân não về mặt lý thuyết cao hơn.
Thứ tự hiệu quả ức chế vận động nhãn cầu là: gây tê hậu nhãn cầu > gây tê bao Tenon > gây tê nhỏ mắt, và mức độ dễ thực hiện thì ngược lại.
Trong tổng quan Cochrane, không có sự khác biệt về điểm đau giữa gây tê quanh nhãn cầu và gây tê sau nhãn cầu (MD −0,03), và không có sự khác biệt về liệt vận nhãn (RR 0,98). Gây tê quanh nhãn cầu gây phù kết mạc nhiều hơn (RR 2,11), trong khi gây tê sau nhãn cầu gây tụ máu mi mắt nhiều hơn (RR 0,36).
Gây tê dưới bao Tenon có ít biến chứng nghiêm trọng và có thể được sử dụng cho nhiều phẫu thuật nội nhãn bao gồm đục thủy tinh thể, glôcôm và phẫu thuật dịch kính. Gây tê sau nhãn cầu có tác dụng ức chế vận động nhãn cầu cao, nhưng có nguy cơ thủng nhãn cầu và tổn thương thần kinh thị giác. Ở mắt cận thị nặng (trục dài), nguy cơ biến chứng của gây tê sau nhãn cầu tăng lên, do đó gây tê dưới bao Tenon có thể được khuyến cáo.
Việc lựa chọn phương pháp gây mê cần xem xét tổng thể tình trạng toàn thân của bệnh nhân, tình trạng mắt và loại phẫu thuật.
Chống chỉ định tuyệt đối của gây tê tại chỗ:
Chống chỉ định tương đối của gây tê hậu nhãn cầu và quanh nhãn cầu:
Các yếu tố nguy cơ thủng nhãn cầu bao gồm sự hiện diện của u nang củng mạc sau hơn là chỉ đơn thuần kéo dài trục. Tỷ lệ tổn thương mắt trong phong bế sau nhãn cầu là 0,007% và trong phong bế quanh nhãn cầu là 0,022%.
Các trường hợp cân nhắc gây mê toàn thân:
Các lưu ý khác: thuốc chống đông máu có thể tiếp tục nếu trong phạm vi điều trị. Không có khuyến cáo rõ ràng về thuốc chống kết tập tiểu cầu. Việc kiểm tra các bệnh toàn thân (tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim, bệnh tuyến giáp, đái tháo đường) cũng rất quan trọng. Adrenaline thường chống chỉ định trong đái tháo đường, cường giáp và tăng huyết áp.
Cận thị trục cao là chống chỉ định tương đối của gây tê sau nhãn cầu và quanh nhãn cầu. Đặc biệt khi có u nhú sau củng mạc, đây là yếu tố nguy cơ quyết định gây thủng nhãn cầu, do đó ưu tiên gây tê dưới bao Tenon hoặc gây tê nhỏ mắt.
Đánh giá trước phẫu thuật rất quan trọng để lựa chọn phương pháp gây tê phù hợp và phẫu thuật an toàn.
Hướng dẫn của ESCRS khuyến cáo đánh giá trước phẫu thuật đục thủy tinh thể bao gồm đo khúc xạ, thị lực, khám đèn khe, đo chiều dài trục và đo nhãn áp (GRADE ++).
Dưới đây là đặc điểm của các thuốc tê tại chỗ chính được sử dụng trong nhãn khoa.
| Tên thuốc | Phân loại | Công dụng chính |
|---|---|---|
| Lidocain (Xylocain®) | Loại amid | Nhỏ mắt, thấm, gây tê dẫn truyền |
| Bupivacain (Marcain®) | Loại amid | Gây tê dẫn truyền cho phẫu thuật kéo dài |
| Ropivacain (Naropin®) | Loại amid | Gây tê dẫn truyền cho phẫu thuật kéo dài |
| Oxybuprocaine (Benoxil®) | Loại ester | Thuốc nhỏ mắt dùng cho xét nghiệm/tiền xử trí |
Chi tiết từng loại thuốc được trình bày dưới đây.
Thuốc tê nhóm ester bị thủy phân nhanh bởi esterase trong máu, nhưng nguy cơ sốc phản vệ cao và không được dùng để gây tê thâm nhiễm hoặc dẫn truyền trong nhãn khoa. Thuốc tê nhóm amid được chuyển hóa ở gan và an toàn hơn.
Trong đánh giá Cochrane, khi so sánh gây tê dưới bao Tenon với gây tê nhỏ mắt, đau trong phẫu thuật ít hơn với gây tê dưới bao Tenon (SMD 0,64), và đau 24 giờ sau phẫu thuật có xu hướng ít hơn với gây tê nhỏ mắt nhưng không có ý nghĩa thống kê (SMD −0,20).
Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, gây tê nhỏ mắt không dùng kim là chủ yếu và hầu như không đau. Thêm lidocain vào tiền phòng giúp giảm đau trong mổ nhiều hơn. Đánh giá của Cochrane đã xác nhận hiệu quả của phối hợp này.
Thuốc gây tê tại chỗ loại amide, điển hình là lidocaine, ức chế kênh natri trên màng thần kinh, làm bất hoạt điện thế hoạt động và ngăn chặn dẫn truyền thần kinh.
Cảm giác đau ở mắt được phân loại thành hai loại sau:
Dưới đây là tiến triển từng giai đoạn của ngộ độc thuốc tê tại chỗ và cách xử trí tương ứng.
| Giai đoạn | Triệu chứng | Xử trí |
|---|---|---|
| Sớm | Ngứa ran miệng và lưỡi, chóng mặt, ù tai | Ngừng tiêm và theo dõi |
| Giai đoạn trung gian | Kích thích, lo lắng, nói nhiều | Cung cấp oxy và tăng cường theo dõi |
| Giai đoạn muộn | Mất ý thức, co giật | Đảm bảo đường thở, dùng diazepam |
| Nghiêm trọng | Ngừng thở và suy tuần hoàn | Hồi sức tim phổi và truyền nhũ tương lipid |
Các triệu chứng ban đầu là ngứa ran ở miệng và lưỡi, chóng mặt, ù tai, tiến triển dần đến mất ý thức và suy tuần hoàn. Sau khi tiêm, cần theo dõi cẩn thận hành vi và dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân, không bỏ sót các triệu chứng ban đầu.
Dưới đây là xu hướng về thuốc và công nghệ mới được báo cáo trong bài tổng quan tường thuật mới nhất. 1)
Thuốc an thần và gây mê toàn thân mới
Remimazolam là một benzodiazepin tác dụng cực ngắn, đang được chú ý trong gây mê tỉnh táo (MAC) và gây mê toàn thân. Dữ liệu thí nghiệm trên động vật cho thấy dạng hít khi kết hợp với remifentanil làm tăng đáng kể tác dụng giảm đau (không có biến cố phổi bất lợi). 1)
ADV6209 (chế phẩm midazolam uống mới) có đặc điểm là thời gian tác dụng kéo dài và cải thiện vị giác, các thông số dược động học được báo cáo là tương đương với chế phẩm thông thường. 1)
JM1232 (MR04A3) là thuốc điều chỉnh GABAA không benzodiazepine. Có thể bị đối kháng bởi flumazenil, dung dịch 1% có khởi phát nhanh và ảnh hưởng huyết động tối thiểu. 1)
Alphaxalone (Phaxan™) không gây đau khi tiêm, khởi phát nhanh và thời gian tác dụng ngắn, ít ảnh hưởng đến huyết động, và dự kiến phục hồi nhận thức sớm. 1)
AZD3043 là chế phẩm không tan trong nước, không gây đau khi tiêm, có đặc điểm khởi phát và thải trừ nhanh. Tuy nhiên, đã có báo cáo về các tác dụng phụ như ban đỏ, khó thở và cử động không tự chủ. 1)
Kỹ thuật gây tê tại chỗ và hỗ trợ mới
DTFNB (deep topical fornix nerve block) là kỹ thuật kết hợp tính an toàn của gây tê nhỏ mắt với phân bố giải phẫu rộng của gây tê sau nhãn cầu. Ropivacain 0,2% được cho là ưu việt hơn bupivacain (tác dụng co mạch và thời gian tác dụng dài hơn). 1)
Mydrane® (tropicamid/phenylephrin/lidocain) là thuốc phối hợp cố định liều giãn đồng tử và gây tê đầu tiên được phê duyệt sử dụng trong tiền phòng cho phẫu thuật đục thủy tinh thể ở người lớn, với kết quả khả quan từ thử nghiệm giai đoạn 3. 1)
Trong gây tê tại chỗ nhãn khoa dưới hướng dẫn siêu âm, đang được nghiên cứu đánh giá dấu hiệu T trong block dưới bao Tenon, theo dõi lưu lượng máu mắt bằng Doppler màu, và ứng dụng kính hiển vi siêu âm (UBM) và đầu dò B với quét 3D tốc độ cao. 1)
Theo dõi BIS và vấn đề opioid
Giá trị BIS 40-60 với giãn cơ thích hợp được dự đoán cho tư thế mắt thuận lợi, có thể góp phần cải thiện an toàn trong phẫu thuật mắt dưới gây mê toàn thân. 1)
Do vấn đề lệ thuộc và lạm dụng opioid sau phẫu thuật, việc xây dựng hướng dẫn kê đơn chuẩn hóa được đề xuất. Một thử nghiệm thay thế opioid bằng dexmedetomidin đã bị ngừng sớm do nhịp tim chậm nặng và giảm oxy máu. 1)
