Gây tê hậu nhãn cầu (retrobulbar block) là thủ thuật gây mê trong phẫu thuật mắt bằng cách tiêm thuốc tê tại chỗ vào khoang nón phía sau nhãn cầu. Ưu điểm là đạt được vùng phẫu thuật không đau và bất động nhãn cầu (akinesia) đồng thời.
Kể từ báo cáo của Koller năm 1884 về việc sử dụng cocaine gây tê tại chỗ mắt, thủ thuật này từ lâu đã là tiêu chuẩn vàng cho phẫu thuật mắt. Tuy nhiên, do tính xâm lấn và nguy cơ biến chứng, hiện nay tiêm ngoài nón (gây tê quanh nhãn cầu và dưới bao Tenon) đã trở thành thủ thuật tiêu chuẩn, và việc sử dụng gây tê hậu nhãn cầu khác nhau tùy theo cơ sở và loại phẫu thuật.
Tỷ lệ biến chứng toàn thân nghiêm trọng do gây tê tại chỗ và vùng trong nhãn khoa được báo cáo là 3,4/10.000, phần lớn do thuốc tê lan đến bao dây thần kinh thị giác gây tê thân não, block dưới nhện hoặc co giật.
Gây tê hậu nhãn cầu
Vị trí chọc: Khoang trong nón (intraconal space)
Chất lượng gây tê: Mạnh và đáng tin cậy cho giảm đau và bất động
Nguy cơ thủng nhãn cầu: Tương đối cao
Nguy cơ gây mê thân não: Có thể chọc vào bao thần kinh thị giác
So sánh Cochrane: Không khác biệt về hiệu quả so với gây tê quanh nhãn cầu
Gây tê quanh nhãn cầu
Vị trí chọc: Khoang ngoài hình nón (extraconal space)
Chất lượng gây tê: Hơi yếu (có thể cần tiêm bổ sung)
Nguy cơ thủng nhãn cầu: Thấp hơn so với gây tê sau nhãn cầu
Phù kết mạc (chemosis): Nhiều hơn so với gây tê sau nhãn cầu
Tụ máu mi mắt: Ít hơn so với gây tê sau nhãn cầu
Trong phẫu thuật mắt, gây tê tại chỗ (sau nhãn cầu/quanh nhãn cầu) có lợi thế tránh được các biến chứng liên quan đến gây mê toàn thân (hít sặc, vấn đề đường thở, v.v.). Tuy nhiên, gây tê sau nhãn cầu có nguy cơ biến chứng nghiêm trọng riêng như gây mê thân não. Cần phối hợp với bác sĩ gây mê để lựa chọn phương pháp tối ưu dựa trên tình trạng toàn thân của bệnh nhân, loại phẫu thuật và mức độ thành thạo của phẫu thuật viên.
Phản ứng bình thường khi gây tê sau nhãn cầu được thực hiện đúng cách:
Triệu chứng khi xảy ra biến chứng:
Trong trường hợp bệnh nhân nữ 91 tuổi do Sanchez và cộng sự báo cáo, các dấu hiệu sau xuất hiện khoảng 2 phút sau khi tiêm 5 mL (2,5 mL ropivacain 1% + 2,5 mL lidocain 2%) gây tê sau nhãn cầu. 1)
Giá trị BIS 40-50 và EEG ưu thế sóng delta. CT đầu và xét nghiệm máu bình thường, rút ống sau 4 giờ, xuất viện sau 48 giờ không có di chứng thần kinh. 1)
Trong trường hợp bệnh nhân nam 60 tuổi do Thomasius và cộng sự báo cáo (kim tù 23G 32 mm, mepivacain 2% 2,5 mL + bupivacain 0,5% 2,5 mL + hyaluronidase), xuất hiện tăng huyết áp (270/166 mmHg), nhịp nhanh (130 nhịp/phút) và mất thở tự nhiên. CT đầu cho thấy khí nội sọ + tụ máu nền trán trái, chứng tỏ tổn thương màng cứng. Sau khi chăm sóc ICU, bệnh nhân được phẫu thuật cắt dịch kính dưới gây mê toàn thân vào ngày hôm sau. 2)
Trong trường hợp bệnh nhân nữ 72 tuổi do Nanda và cộng sự báo cáo (kim tù 31G 25 mm, bupivacain 0,5% 5 mL, phẫu thuật sửa vỡ nhãn cầu), xuất hiện tăng ETCO2 ổn định và ngừng thở 7 phút sau tiêm, được chẩn đoán là gây mê thân não. Rút ống sau 1,5 giờ và hồi phục. 3)
Yếu tố liên quan đến bác sĩ phẫu thuật
Yếu tố giải phẫu
Yếu tố liên quan đến thuốc và kỹ thuật
Yếu tố liên quan đến bệnh nhân
Trong tiêm nội động mạch, co giật dạng cơn lớn xuất hiện như triệu chứng ban đầu đặc trưng trong vòng vài giây đến vài phút sau tiêm. Trong khi đó, gây tê thân não xuất hiện sau 5-50 phút (trung bình 20,5 phút) với rối loạn ý thức, ngừng thở và biến động tuần hoàn. 3) Co giật là triệu chứng chính trong tiêm nội động mạch, trong khi ở gây tê thân não, mất ý thức và ngừng thở nổi bật hơn, đây là điểm phân biệt.
Trước khi thực hiện gây tê hậu nhãn cầu, đánh giá các yếu tố sau:
Nếu các triệu chứng sau xuất hiện sau gây tê hậu nhãn cầu, nghi ngờ đầu tiên là gây tê thân não:
Các bệnh cần phân biệt: An thần quá mức (loại trừ bằng cách sử dụng thuốc an thần tối thiểu), đột quỵ (loại trừ bằng hình ảnh hoặc hồi phục hoàn toàn), tiêm trong động mạch (có hoặc không có co giật).
Tỷ lệ biến chứng thần kinh trung ương được báo cáo là 0,27-0,79%, và trong một nghiên cứu trên 6.000 trường hợp phong bế sau nhãn cầu, đã xác nhận 16 trường hợp (0,26%) có dấu hiệu thần kinh trung ương và 1 trường hợp (0,02%) ngừng tim. 2) Tần suất suy hô hấp được báo cáo khoảng 0,03%. 2)
Kỹ thuật cơ bản
Thuốc tê được khuyến cáo
Lưu ý
Điều trị gây mê thân não dựa trên chăm sóc hỗ trợ và chờ hồi phục tự nhiên.
Xử trí cấp tính (Tiếp cận ABCDE)
Triển vọng hồi phục
Trong hầu hết các trường hợp, các triệu chứng hồi phục hoàn toàn trong vòng vài giờ khi thuốc tê biến mất khỏi hệ thần kinh trung ương. 1)2)3) Đối với độc tính thần kinh trung ương do thuốc tê tại chỗ, liệu pháp nhũ tương lipid (20% chất béo: bolus 1 mg/kg sau đó truyền liên tục 15 mL/kg/giờ) có hiệu quả. 3)
Các cơ chế chính của gây tê thân não được chia thành hai loại.
Cơ chế 1: Chọc thủng bao dây thần kinh thị giác → Lan ra khoang dưới nhện
Dây thần kinh thị giác được bọc bởi ba lớp màng: màng cứng, màng nhện và màng mềm. Khoang dưới nhện liên tục với khoang dưới nhện trong sọ. Nếu kim gây tê hậu nhãn cầu vô tình chọc thủng bao dây thần kinh thị giác, thuốc tê tại chỗ được tiêm sẽ lan qua khoang dưới nhện đến thân não và gian não. Với cơ chế này, các triệu chứng xuất hiện sau 5-50 phút (trung bình 20,5 phút). 3)
Cơ chế 2: Tiêm trong động mạch → Dòng chảy ngược vào nội sọ
Khi tiêm nhầm vào động mạch mắt, thuốc tê tại chỗ chảy ngược vào động mạch cảnh trong rồi vào các mạch máu não, đến đồi thị và não giữa. Với cơ chế này, các triệu chứng xuất hiện trong vòng vài giây đến vài phút, và thường co giật toàn thể kiểu động kinh lớn là triệu chứng khởi phát.
Diễn biến của gây tê thân não
Khi thuốc tê tại chỗ đến thân não, đầu tiên xảy ra tăng hoạt động giao cảm do phong bế phó giao cảm (nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, giãn đồng tử hai bên), sau đó chức năng trung tâm ý thức và trung tâm hô hấp bị ức chế, dẫn đến hôn mê và ngưng thở trung ương. Cùng với quá trình chuyển hóa và phân phối lại thuốc tê, các triệu chứng hồi phục dần, và thường tất cả các triệu chứng biến mất trong khoảng 4 giờ. 1)
Nếu chụp CT đầu khi nghi ngờ gây tê thân não, thường không thấy bất thường. Nếu có rách màng cứng (trường hợp Thomasius), có thể thấy tràn khí nội sọ. 2)
Phương pháp tiêm thuốc tê trong khi theo dõi vị trí đầu kim theo thời gian thực bằng siêu âm (echo). Nghiên cứu đang được tiến hành vì nó có thể tránh được việc chọc nhầm vào bao thần kinh thị giác hoặc mạch máu. Tuy nhiên, cần có sự hiểu biết chính xác về giải phẫu siêu âm trong hốc mắt và thiết bị chuyên dụng, và hiện tại chưa được tiêu chuẩn hóa.
So với gây tê hậu nhãn cầu và quanh nhãn cầu, gây tê dưới bao Tenon có nguy cơ thủng nhãn cầu và chọc bao thần kinh thị giác cực kỳ thấp, và đang trở nên phổ biến như lựa chọn đầu tiên tại nhiều cơ sở phẫu thuật đục thủy tinh thể và cắt dịch kính. Tần suất sử dụng gây tê hậu nhãn cầu dự kiến sẽ giảm hơn nữa trong tương lai.
Các báo cáo ca bệnh đã tích lũy cho thấy nhũ tương lipid 20% (tiêm bolus 1 mg/kg → truyền liên tục 15 mL/kg/giờ) có hiệu quả cứu sống đối với độc tính toàn thân của thuốc tê tại chỗ. 3) Nó được coi là liệu pháp bổ trợ khi gây tê thân não trở nên nghiêm trọng, nhưng bằng chứng về hiệu quả đối với gây tê thân não (lan tỏa dưới nhện) vẫn chưa đầy đủ.
