Gãy xương ổ mắt (orbital fracture / blowout fracture) là bệnh lý chấn thương do lực tùy tác động vào mắt gây gãy xương tạo thành ổ mắt. Hai cơ chế được đề xuất: tăng áp lực trong ổ mắt dẫn đến gãy xương, và gãy xương gián tiếp tại vị trí xa điểm tác động.
Thành dưới và thành trong của ổ mắt rất mỏng và là vị trí thường gặp. Trong gãy xương ở vùng này, xương thường di lệch lớn về phía xoang cạnh mũi, do đó còn được gọi là gãy xương ổ mắt kiểu blow-out.
Khoảng 10% tổng số gãy xương mặt là gãy xương thành ổ mắt đơn thuần, và phần lớn xảy ra ở sàn ổ mắt. Ổ mắt liên quan đến 30-40% tổng số gãy xương mặt, và gãy sàn ổ mắt đơn thuần chiếm 22-47% tổng số gãy xương ổ mắt. 2) Người bị thương gồm 72% nam và 28% nữ, tuổi trung bình 36 tuổi (phân tích 268 trường hợp). 2)
Đặc điểm cấu trúc của sàn ổ mắt: độ dày xương tại vị trí đường đi của bó mạch thần kinh dưới ổ mắt chỉ 0,23 mm, và ở phía sau trong trung bình 0,37 mm, rất mỏng. Phía ngoài có độ dày trung bình 1,25 mm, gấp hơn năm lần. Thành trong ổ mắt và rãnh dưới ổ mắt đặc biệt mỏng và là vị trí thường xảy ra gãy xương.
Về cơ bản là đồng nghĩa. “Gãy blowout” chỉ hiện tượng áp lực nội ổ mắt tăng lên do một cú đánh vào mắt, khiến sàn ổ mắt mỏng nhất bị vỡ tung. Gãy sàn ổ mắt là vị trí gãy điển hình.
Gãy xương được phân loại dựa trên hình ảnh CT thành loại hở và loại kín.
Gãy xương hở
Di lệch mảnh xương: Hình ảnh di lệch lớn của các mảnh xương và mô mềm vào xoang cạnh mũi.
Lõm mắt (Enophthalmos): Nhãn cầu di chuyển ra sau do thể tích ổ mắt mở rộng. Trở nên rõ rệt khi sưng giảm sau chấn thương.
Thay đổi không hồi phục: Vị trí mô không thay đổi ngay cả khi theo dõi. Phẫu thuật tái tạo sớm trước khi sẹo hóa là mong muốn.
Gãy xương kín (loại trapdoor)
Thay đổi hình ảnh ít: Di lệch xương nhẹ hoặc dấu hiệu mất cơ thẳng (missing rectus sign) nơi cơ ngoại nhãn biến mất khỏi tầm nhìn là các dấu hiệu đặc trưng.
Kèm triệu chứng toàn thân: Cơ ngoại nhãn bị kẹt tại vị trí gãy, gây đau mắt dữ dội, buồn nôn, nôn, ngất và nhịp tim chậm do phản xạ thần kinh phế vị. Đôi khi bị chẩn đoán nhầm là triệu chứng tăng áp lực nội sọ.
Tính cấp cứu cao: Nếu kèm kẹt cơ ngoại nhãn, có nguy cơ hoại tử cơ, và phẫu thuật cấp cứu trong vòng 24 giờ sau chấn thương được chỉ định. Thường gặp ở người trẻ và trẻ em.
Dưới đây là các dấu hiệu lâm sàng trước phẫu thuật (262 trường hợp). 2)
| Dấu hiệu | Tần suất |
|---|---|
| Song thị | 65,8% |
| Hạn chế vận động nhãn cầu | 55,1% |
| Giảm cảm giác thần kinh dưới ổ mắt | 46,2% |
| Lõm mắt | 33,6% |
Nếu có mô kẹt tại vị trí gãy xương, cử động mắt theo chiều dọc có thể gây buồn nôn hoặc nhịp tim chậm (phản xạ mắt-tim).
Nguyên nhân chính là hạn chế duỗi do kẹt cơ ngoại nhãn và mô ổ mắt tại vị trí gãy. Ngay cả việc chỉ giữ lại vách ổ mắt trong mỡ ổ mắt gần cơ ngoại nhãn cũng có thể gây hạn chế vận động mắt. Nguyên nhân song thị không chỉ do gãy xương đơn thuần, mà là do các yếu tố phối hợp như chấn thương, tổn thương mô mềm, xơ hóa và tổn thương thần kinh. 1)
Nguyên nhân là chấn thương lực cùn vào mắt và vùng quanh ổ mắt. Nguyên nhân chấn thương (phân tích 268 ca) là: hành hung 35,1% (nhiều nhất), ngã 21,6%, thể thao 19,0%, tai nạn giao thông 13,8%, tai nạn lao động 1,1%. 2)
Ở trẻ em, nguyên nhân chính là ngã, va đập đầu gối, tai nạn giao thông và đấm bằng nắm tay. Do thành xương mỏng, gãy xương kín thường xảy ra, và vị trí thường gặp là xương hàm trên và xương sàng (sàn ổ mắt).
Hai cơ chế gãy xương đã được đề xuất và cả hai đều được xác nhận là hợp lệ trong các nghiên cứu trên xác.
Khám mắt toàn diện là cần thiết. Bước đầu tiên là loại trừ các biến chứng đe dọa thị lực như vỡ nhãn cầu và bong võng mạc.
CT hốc mắt là cần thiết để chẩn đoán xác định. CT trục lát mỏng (1,0-1,5 mm) với tái tạo coronal là tiêu chuẩn. Hướng dẫn khoa X-quang chụp cả cửa sổ xương và cửa sổ mô mềm.
Khi thể tích hốc mắt tăng 13% trở lên, nguy cơ lõm mắt cao. Cần lưu ý rằng thoát vị trên hình ảnh của cơ trực dưới không nhất thiết dự đoán rối loạn vận động lâm sàng.
Trong một khảo sát cắt ngang trên 187 bác sĩ phẫu thuật miệng người Anh, các xét nghiệm được thực hiện với tần suất: CT 88%, X-quang 83%, biểu đồ Hess 75%, kiểm tra thị lực 65% và hội chẩn nhãn khoa 60%. 4)
Các chẩn đoán phân biệt bao gồm sung huyết hốc mắt, liệt cơ ngoại nhãn, liệt thần kinh, song thị do mất hợp thị, và gãy thành trong hốc mắt. Cần lưu ý rằng kẹt là chẩn đoán lâm sàng thuần túy, không phải chẩn đoán hình ảnh.
Dựa trên loại gãy xương và sự hiện diện của kẹt, kế hoạch điều trị được quyết định theo các hướng dẫn sau:
| Tình huống | Xử trí khuyến nghị |
|---|---|
| Loại kín có kẹt cơ ngoại nhãn | Phẫu thuật nắn chỉnh cấp cứu trong vòng 24 giờ sau chấn thương |
| Kẹt mô mềm | Phẫu thuật càng sớm càng tốt (thường trong vòng 2 tuần) |
| Loại hở hoặc thay đổi không hồi phục là nguyên nhân chính | Nắn chỉnh sớm trước khi sẹo hóa |
| Song thị nhẹ và thay đổi hình ảnh tối thiểu | Theo dõi (hy vọng cải thiện tự nhiên) |
Ở những bệnh nhân có rối loạn vận động mắt và triệu chứng song thị nhẹ, và các thay đổi chính trên hình ảnh có thể hồi phục, tiến hành theo dõi. Trong gãy xương hở lớn, phù nề giảm sau 2 tuần chấn thương và tình trạng lõm mắt trở nên rõ rệt, vì vậy cần giải thích trước cho bệnh nhân.
Điều quan trọng là không theo dõi một cách dễ dãi các trường hợp có chỉ định phẫu thuật rõ ràng, mà phải chuyển đến cơ sở có khả năng phẫu thuật.
Phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê toàn thân. Tiếp cận qua đường rạch da dưới mi dưới hoặc đường rạch kết mạc vùng cùng đồ dưới để đến màng xương bờ dưới ổ mắt. Sau khi rạch màng xương, mở rộng trường mổ về phía sau ổ mắt, và dùng micro kẹp nhẹ nhàng đưa mô ổ mắt bị kẹt tại vị trí gãy trở lại trong ổ mắt. Các mảnh xương di lệch được đưa về vị trí cũ và tái tạo bằng vật liệu tái tạo xương. Nếu xương quá nhỏ không thể sử dụng, được thay thế bằng xương nhân tạo. Màng xương bị tổn thương được khâu lại hoặc tái tạo bằng tấm silicone hoặc tấm có thể tiêu.
Trong một khảo sát tại Anh, các đường tiếp cận được lựa chọn là rạch dưới mi 41%, rạch bờ dưới ổ mắt 37%, và rạch qua kết mạc 7%. 4) Ở trẻ em, cũng thực hiện tiếp cận qua đường rạch kết mạc vùng cùng đồ. Tiếp cận qua xoang hàm trên (xoang cạnh mũi) cũng là một lựa chọn, bao gồm phương pháp đặt bóng trong xoang hàm trên.
Về thời điểm phẫu thuật, một khảo sát trên 187 bệnh nhân tại Anh cho thấy phẫu thuật sau 6-10 ngày chấn thương là phổ biến nhất (54%), trong khi 1-5 ngày là 19% và 11-14 ngày là 16%. 4)
Đặc điểm của các vật liệu tái tạo chính và tỷ lệ biến chứng được trình bày dưới đây.
| Vật liệu | Đặc điểm | Tỷ lệ biến chứng liên quan đến vật liệu |
|---|---|---|
| Lưới titan | Độ cứng và khả năng tạo hình tốt, phù hợp cho khuyết hổng lớn | 2,4% (741 trường hợp) 3) |
| Polyethylene xốp (Medpor) | Cố định bằng sự phát triển mô vào trong, ít nhiễm trùng | Không báo cáo (326 trường hợp) 3) |
| Vật liệu có thể hấp thụ (Poly-L/D-lactic) | Phù hợp cho khuyết hổng nhỏ đến vừa, biến chứng thấp | 3,4% (176 trường hợp) 3) |
| Xương tự thân (sọ, chậu, v.v.) | Tương thích sinh học cao nhưng hấp thụ là thách thức | Biến chứng tại vị trí cho 3) |
| Silicone | Rẻ và dễ thao tác | 17,5% (530 trường hợp, giá trị cao nhất) 3) |
Trong một khảo sát với 187 bác sĩ tại Anh, silicone được chọn nhiều nhất (66%), nhưng 66% bác sĩ bày tỏ lo ngại về silicone đánh giá nó kém hơn. 4)
Trong một tổng quan hệ thống trên 444 trường hợp, báo cáo cải thiện tình trạng lõm mắt 85,2%, song thị 74,8%, hạn chế vận nhãn 61,6% và rối loạn cảm giác 61,1% sau phẫu thuật. 2)
Không phải tất cả các trường hợp gãy xương đều cần phẫu thuật. Song thị nhẹ và rối loạn vận động thường tự cải thiện, và có thể chọn theo dõi. Chỉ định phẫu thuật chính là gãy kín kèm kẹt cơ ngoại nhãn, song thị dai dẳng, hoặc lõm mắt.
Ở trẻ em, gãy kín (kiểu trapdoor) thường gặp hơn. Do thành xương mỏng, cơ ngoại nhãn dễ bị kẹt tại vị trí gãy, và các triệu chứng đặc trưng như buồn nôn, nôn, ngất, nhịp tim chậm do phản xạ thần kinh phế vị xuất hiện. Các triệu chứng toàn thân này cần được chú ý vì có thể bị chẩn đoán nhầm là triệu chứng tăng áp lực nội sọ. Để tránh hoại tử cơ, nếu xác nhận kẹt cơ ngoại nhãn, cần phẫu thuật cấp cứu trong vòng 24 giờ sau chấn thương.
Sàn ổ mắt và thành trong tiếp giáp với xoang hàm và xoang sàng, xương rất mỏng. Đây là các điểm yếu giải phẫu dễ gãy dưới tác động của lực bên ngoài.
Thuyết thủy lực (hydraulic theory)
Tăng áp lực nội ổ mắt do va đập: Nắm đấm hoặc bóng đập trực tiếp vào mắt, đẩy nhãn cầu ra sau.
Vỡ điểm yếu nhất: Áp lực nội ổ mắt tăng đột ngột làm vỡ điểm mỏng nhất ngay trên bó mạch thần kinh dưới ổ mắt.
Thoát vị mô mềm: Nội dung ổ mắt (mỡ và cơ) thoát qua chỗ gãy vào xoang cạnh mũi.
Thuyết uốn cong (buckling theory)
Lan truyền sóng áp lực: Sóng áp lực do chấn thương tù vào má lan truyền qua xương ra phía sau.
Nén và uốn cong xương: Nén xương theo hướng trước sau gây uốn cong tại điểm yếu nhất của sàn ổ mắt, đẩy các mảnh xương xuống dưới.
Biến dạng xương trực tiếp: Khác với thuyết áp lực nước, không nhất thiết phải có tác động trực tiếp vào mắt.
Cơ chế của song thị và rối loạn vận động mắt như sau:
Cơ chế lõm mắt như sau: Thoát vị mô ổ mắt vào xoang cạnh mũi do gãy xương làm tăng thể tích ổ mắt, khiến mắt di chuyển ra sau và gây lõm mắt. Nếu nhánh thứ hai của dây thần kinh sinh ba (thần kinh dưới ổ mắt) bị tổn thương trong gãy thành dưới, sẽ gây rối loạn cảm giác từ má đến môi trên.
Tiên lượng thường tốt nếu phẫu thuật nắn chỉnh được thực hiện sớm với kỹ thuật thích hợp.
Việc sử dụng mô cấy ghép được tùy chỉnh theo hình dạng gãy xương riêng từ hình ảnh CT đang tiến triển. Hiệu quả rút ngắn thời gian phẫu thuật đã được báo cáo, với sự rút ngắn đáng kể ở phương pháp tạo hình trước (57,3±23,4 phút) so với phương pháp tạo hình tự do (99,8±28,9 phút). 2)
Phương pháp nội soi qua mũi và qua xoang hàm trên được cho là gây tổn thương mô mềm ít hơn và giảm cảm giác dưới ổ mắt ít hơn so với phương pháp qua da truyền thống. 2)
Sự hình thành xương mới (neo-bone) đã được xác nhận sau khi hấp thụ hoàn toàn Poly-L/D-acid lactic, và một nghiên cứu trên 94 trường hợp đã báo cáo sự cải thiện đáng kể về vận động mắt, song thị và lõm mắt. 3)
Bằng chứng xác định về mối liên quan trực tiếp giữa gãy sàn hốc mắt và rối loạn vận động mắt được cho là chưa đủ tại thời điểm hiện tại. 1) Cần có các nghiên cứu hợp tác đa trung tâm trong tương lai để làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh.
