Перелом глазницы (орбитальный перелом / blowout fracture) — это травматическое заболевание, при котором кости, образующие глазницу, ломаются под воздействием тупой силы на глаз. Предполагаются два механизма: повышение внутриглазничного давления, приводящее к перелому, и непрямой перелом на расстоянии от точки приложения силы.
Нижняя и внутренняя стенки глазницы очень тонкие и являются излюбленными местами данного заболевания. При переломах этих участков костный фрагмент часто смещается в сторону околоносовых пазух, поэтому такие переломы также называют переломами по типу выдувания (blow-out fracture).
Примерно 10% всех переломов лицевого скелета составляют изолированные переломы стенки глазницы, большинство из которых возникают в области дна глазницы. Глазница вовлечена в 30–40% всех переломов лица, а изолированные переломы дна глазницы составляют 22–47% всех переломов глазницы. 2) Пострадавшие: 72% мужчин и 28% женщин, средний возраст 36 лет (анализ 268 случаев). 2)
Что касается структурных особенностей дна глазницы, толщина кости в области прохождения подглазничного сосудисто-нервного пучка составляет всего 0,23 мм, а заднемедиальная часть в среднем 0,37 мм, что чрезвычайно тонко. Латеральная часть имеет среднюю толщину 1,25 мм, что более чем в пять раз толще. Внутренняя стенка глазницы и подглазничная борозда особенно тонкие и являются частыми местами переломов.
В основном это синонимы. Термин «blow-out перелом» относится к явлению, при котором внутриглазничное давление повышается из-за удара по глазу, и самое тонкое дно глазницы прорывается. Перелом дна глазницы является его типичным местом перелома.
Переломы классифицируются на открытые и закрытые типы на основании данных КТ.
Открытый перелом
Смещение костных отломков: Костные отломки и мягкие ткани значительно смещены в околоносовые пазухи.
Энофтальм: Глазное яблоко смещается кзади из-за увеличения объема глазницы. Он становится более заметным по мере стихания отека после травмы.
Необратимые изменения: Положение тканей не меняется даже при наблюдении. Желательно раннее репозиционное вмешательство до рубцевания.
Закрытый перелом (тип «люк»)
Скудные изменения на изображениях: Небольшое смещение кости или симптом отсутствия прямой мышцы (внешняя глазная мышца выглядит исчезнувшей) являются характерными признаками.
Системные симптомы: Внешняя глазная мышца ущемляется в месте перелома, вызывая сильную боль в глазу, тошноту, рвоту, обморок и брадикардию вследствие вагусного рефлекса. Это может быть ошибочно принято за симптомы повышения внутричерепного давления.
Высокая срочность: При ущемлении внешней глазной мышцы существует риск некроза мышцы, и показана экстренная операция в течение 24 часов после травмы. Чаще встречается у молодых людей и детей.
Предоперационные клинические находки (262 случая) представлены ниже. 2)
| Находка | Частота |
|---|---|
| Диплопия | 65,8% |
| Ограничение подвижности глаз | 55,1% |
| Гипестезия подглазничного нерва | 46,2 % |
| Энофтальм | 33,6 % |
При ущемлении тканей в месте перелома вертикальные движения глаз могут вызывать тошноту или брадикардию (глазосердечный рефлекс).
Основной причиной является ограничение растяжения из-за ущемления наружных глазных мышц и тканей орбиты в переломе. Даже захват орбитальных перегородок в жировой клетчатке вблизи наружных глазных мышц может вызвать ограничение движений глаз. Причина диплопии не только в переломе, а в комбинации факторов: травма, повреждение мягких тканей, фиброз и повреждение нервов. 1)
Причиной является тупая травма глазного яблока или периорбитальной области. Причины травм (анализ 268 случаев): нападение 35,1 % (наиболее часто), падение 21,6 %, спорт 19,0 %, дорожно-транспортное происшествие 13,8 %, производственная травма 1,1 %. 2)
У детей основными причинами являются падения, удары коленом, дорожно-транспортные происшествия и удары кулаком. Из-за тонких костных стенок часто возникают закрытые переломы, а типичные места — верхняя челюсть и решетчатая кость (дно орбиты).
Были предложены две теории механизма перелома, обе подтверждены исследованиями на трупах.
Необходимо полное офтальмологическое обследование. Первым шагом является исключение осложнений, угрожающих зрительной функции, таких как разрыв глазного яблока или отслойка сетчатки.
Для окончательной диагностики обязательна КТ орбиты. Стандартом является аксиальная КТ с тонкими срезами (1,0–1,5 мм) с корональной реконструкцией. Дайте указание рентгенологу выполнить сканирование как в костном, так и в мягкотканном окне.
При увеличении объема орбиты на 13% и более риск энофтальма высок. Следует отметить, что рентгенологическое выпячивание нижней прямой мышцы не обязательно предсказывает клиническое нарушение подвижности.
Поперечное исследование 187 британских челюстно-лицевых хирургов показало следующую частоту выполнения исследований: КТ 88%, рентген 83%, диаграмма Гесса 75%, проверка остроты зрения 65%, консультация офтальмолога 60%. 4)
Дифференциальный диагноз включает венозный застой в орбите, паралич наружных глазных мышц, паралич нервов, диплопию вследствие потери фузии и перелом внутренней стенки орбиты. Следует отметить, что ущемление является чисто клиническим, а не рентгенологическим диагнозом.
Стратегия лечения определяется в зависимости от типа перелома и наличия ущемления, согласно следующим принципам.
| Ситуация | Рекомендуемое лечение |
|---|---|
| Закрытый перелом с ущемлением наружных глазных мышц | Экстренная репозиция в течение 24 часов после травмы |
| Ущемление мягких тканей | Операция как можно раньше (обычно в течение 2 недель) |
| Открытый перелом / преобладание необратимых изменений | Ранняя репозиция до рубцевания |
| Легкое двоение / незначительные изменения на снимках | Наблюдение (ожидается спонтанное улучшение) |
Пациенты с легкими нарушениями подвижности глаз или диплопией, у которых основные изменения на визуализации обратимы, наблюдаются. При больших открытых переломах через две недели после травмы отек уменьшается, и энофтальм становится выраженным, поэтому важно заранее объяснить это пациенту.
Важно не оставлять под наблюдением случаи с явными показаниями к операции, а направлять их в учреждение, где возможно провести хирургическое вмешательство.
Операция проводится под общей анестезией. Доступ к надкостнице нижнего края глазницы осуществляется через субцилиарный разрез кожи нижнего века или конъюнктивальный разрез нижнего свода. После разреза надкостницы операционное поле расширяется кзади в глазницу, и ущемленные в переломе орбитальные ткани аккуратно вправляются обратно в глазницу с помощью микрощипцов. Смещенные костные фрагменты возвращаются на место и реконструируются с использованием костного реконструктивного материала. Если кость фрагментирована и не может быть использована, дефект заполняется искусственной костью. Поврежденная надкостница ушивается или реконструируется с помощью силиконовой или рассасывающейся пластины.
Согласно британскому исследованию, доступ был выбран в 41% случаев как субцилиарный разрез, в 37% как инфраорбитальный разрез и в 7% как трансконъюнктивальный разрез. 4) У детей также используется трансконъюнктивальный доступ через свод. Трансмаксиллярный (околоносовой пазухи) доступ также является вариантом, включая технику баллонной катетеризации верхнечелюстной пазухи.
Что касается сроков операции, британское исследование 187 пациентов показало, что операция чаще всего проводилась через 6–10 дней после травмы (54%), через 1–5 дней — 19%, через 11–14 дней — 16%. 4)
Характеристики основных реконструктивных материалов и частота осложнений приведены ниже.
| Материал | Характеристики | Частота осложнений, связанных с материалом |
|---|---|---|
| Титановая сетка | Хорошая жесткость и формуемость, подходит для больших дефектов | 2,4% (741 случай) 3) |
| Пористый полиэтилен (Medpor) | Фиксация за счет врастания ткани, низкий риск инфекции | Не сообщалось (326 случаев) 3) |
| Рассасывающийся материал (поли-L/D-молочная кислота) | Для небольших и средних дефектов, низкий уровень осложнений | 3,4% (176 случаев) 3) |
| Аутокость (череп, подвздошная кость и т.д.) | Высокая биосовместимость, но резорбция является проблемой | Возможны осложнения в донорской зоне 3) |
| Силикон | Недорогой, простой в обращении | 17,5% (530 случаев, максимальное значение) 3) |
В опросе 187 британских врачей силикон был выбран чаще всего (66%), но 66% врачей, выразивших обеспокоенность, оценили силикон как худший. 4)
Систематический обзор 444 случаев показал, что после операции энофтальм улучшился в 85,2% случаев, диплопия – в 74,8%, ограничение подвижности глаз – в 61,6%, сенсорные нарушения – в 61,1%. 2)
Операция требуется не всегда. Легкое двоение и нарушения подвижности часто проходят самостоятельно, поэтому может быть выбрано наблюдение. Закрытые переломы с ущемлением наружных глазных мышц, стойкое двоение или западение глазного яблока являются основными показаниями к операции.
У детей чаще встречаются закрытые переломы (типа «люка»). Из-за тонкости костной стенки наружные глазные мышцы легко ущемляются в месте перелома, и появляются характерные симптомы: тошнота, рвота, обморок, брадикардия вследствие вагусного рефлекса. Эти общие симптомы можно ошибочно принять за симптомы внутричерепной гипертензии, поэтому требуется осторожность. Для предотвращения некроза мышц при подтвержденном ущемлении необходима экстренная операция в течение 24 часов после травмы.
Дно и внутренняя стенка глазницы прилегают к верхнечелюстной и решетчатой пазухам; кость здесь очень тонкая. Эти анатомически слабые места легко ломаются при травме.
Гидравлическая теория
Повышение внутриглазничного давления от удара : Кулак или мяч напрямую ударяют по глазу, смещая глазное яблоко кзади.
Разрыв самого слабого участка : Резкое повышение внутриглазничного давления приводит к прорыву самого тонкого участка непосредственно над подглазничным сосудисто-нервным пучком.
Выпадение мягких тканей : Содержимое глазницы (жир, мышцы) выходит через перелом в околоносовые пазухи.
Теория изгиба (buckling)
Распространение волны давления : Тупая травма щеки создает волну давления, которая распространяется через кость кзади.
Сжатие и изгиб кости : Передне-заднее сжатие кости приводит к изгибу самого слабого участка дна глазницы, и костные отломки смещаются вниз.
Прямая деформация кости: В отличие от гидравлической теории, прямой удар по глазному яблоку не обязателен.
Механизмы диплопии и нарушений подвижности глаз следующие:
Механизм энофтальма следующий. Выход орбитальной ткани в околоносовые пазухи вследствие перелома увеличивает объем орбиты, глазное яблоко смещается кзади, возникает энофтальм. При повреждении второй ветви тройничного нерва (подглазничного нерва) при переломе нижней стенки возникает нарушение чувствительности щеки и верхней губы.
При ранней репозиции с использованием соответствующей хирургической техники прогноз обычно благоприятный.
Растет использование имплантатов, изготовленных на заказ по данным КТ для соответствия индивидуальной морфологии перелома. Сообщается о сокращении времени операции: при методе предварительного формования (57,3 ± 23,4 мин) по сравнению с методом свободного формования (99,8 ± 28,9 мин) отмечено значительное сокращение. 2)
Эндоскопический трансназальный и трансмаксиллярный доступ вызывает меньше повреждений мягких тканей и меньше гипестезии подглазничного нерва по сравнению с традиционным чрескожным доступом. 2)
После полного рассасывания Poly-L/D-молочной кислоты было подтверждено образование новой кости (неокостенение), и исследование 94 случаев показало значительное улучшение движений глаз, диплопии и энофтальма. 3)
На данный момент убедительные доказательства прямой связи между переломами дна глазницы и нарушениями подвижности глаз считаются недостаточными. 1) Для выяснения патогенеза необходимы будущие многоцентровые совместные исследования.
