Перелом верхней стенки глазницы (Orbital Roof Fracture) — это перелом верхней стенки (крыши) глазницы, возникающий вследствие травмы лобной области или лобной кости. Часто он происходит как продолжение перелома верхнего края глазницы.
Он встречается у 1–9% пациентов с черепно-лицевой травмой 1, 4) и составляет 12–19% всех переломов стенок глазницы. У взрослых изолированные переломы редки; для перелома этой области требуется значительная сила, и он часто является результатом тяжелой черепно-мозговой травмы. По данным обзора 526 случаев Lucas и соавт., наиболее частыми механизмами являются дорожно-транспортные происшествия (39,5%), падения (30,3%) и нападения (11,8%).
С другой стороны, у детей изолированные переломы встречаются часто и могут возникать даже при относительно незначительной травме. Это связано с тем, что у детей череп относительно больше по сравнению с лицом, а пневматизация лобной пазухи не завершена 3, 4).
Перелом по типу «blow-in» — это тип, при котором верхняя стенка глазницы смещается вниз, и предполагается, что механизмом является резкое повышение внутричерепного давления (ВЧД) в момент травмы 1). В случаях тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) костные фрагменты могут перемещаться в зависимости от колебаний ВЧД, что представляет собой особую патологию.
QБывают ли переломы верхней стенки глазницы у детей?
A
У детей может возникать даже при незначительной травме. В отличие от взрослых, чаще встречаются изолированные переломы, которые часто лечатся консервативно. С другой стороны, растущий перелом черепа (growing skull fracture), проявляющийся экзофтальмом после латентного периода от нескольких месяцев до лет после травмы, является специфическим заболеванием у детей 3).
Диплопия (двоение) : обусловлена нарушением подвижности глаза из-за ущемления наружных глазных мышц или паралича черепных нервов.
Снижение остроты зрения : возникает при сопутствующей травматической оптической нейропатии.
Боль при движении глаз : из-за ущемления наружных глазных мышц или воспаления.
Боль при сморкании : при вовлечении лобной пазухи из-за сообщения между околоносовой пазухой и глазницей.
Отсроченное появление отека век и экзофтальма : растущий перелом черепа у детей. Латентный период от 4 месяцев до 12 лет 3).
Трудность в выражении симптомов из-за нарушения сознания : у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, которые часто не могут сообщить субъективный анамнез.
Закрытые переломы могут сопровождаться вазовагальным рефлексом, чаще у молодых. Возникают системные симптомы: сильная боль в глазу, тошнота/рвота, обморок, брадикардия, которые могут быть ошибочно приняты за внутричерепную гипертензию, что задерживает диагностику.
Разрыв глазного яблока: встречается в 4–9,5% переломов верхней стенки глазницы.
Орбитальная эмфизема: возникает из-за поступления воздуха из лобной пазухи при её вовлечении.
QМожет ли перелом верхней стенки глазницы привести к слепоте?
A
Помимо разрыва глазного яблока в 4–9,5% случаев, возможно снижение зрения вследствие травматической оптической нейропатии и нарушение подвижности глаза из-за паралича черепных нервов. Частота ссадин роговицы и разрывов век также выше, чем при других переломах стенок глазницы.
Механизм травмы: большинство случаев составляют высокоэнергетические травмы, такие как дорожно-транспортные происшествия, падения и нападения. У взрослых для изолированного перелома требуется значительная сила, у детей он может возникнуть при относительно лёгкой травме.
Анатомические особенности: верхняя стенка глазницы в области лобной пазухи тонкая, как бумага. Дно лобной пазухи образует верхнюю стенку глазницы, состоящую из лобной кости и малого крыла клиновидной кости. Травма лобного выступа вызывает изгиб (buckling) этой кости.
Детский риск: поскольку череп относительно велик по сравнению с лицом, а пневматизация лобной пазухи не завершена, удар легче передаётся непосредственно на верхнюю стенку глазницы3, 4).
Повышение ВЧД: может способствовать смещению костного фрагмента вниз при переломах типа blow-in у пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой1).
Золотой стандарт. Визуализирует размер и расположение перелома
Первая линия
МРТ
Полезна для дифференциации грыжи мозга, ликвора и гематомы
Подозрение на энцефалоцеле или псевдоменингоцеле2, 3)
3D КТ
Полезна для визуализации переломов края глазницы и лобной кости
Предоперационное планирование сложных переломов
КТ без контрастирования важна, при этом необходимо выполнять сканирование как в мягкотканном, так и в костном режиме. Костный режим используется для визуализации мелких переломов, а мягкотканный — для оценки ущемления или сдавления мягких тканей. При тяжелой черепно-мозговой травме требуется серийная КТ для мониторинга смещения костных отломков 1).
Острота зрения и функция зрительного нерва: регистрировать на раннем этапе первичного осмотра.
Зрачковый тест (rAPD): обязателен для оценки наличия травматической оптической нейропатии.
Тест на красное насыщение и цветовое зрение: полезны как вспомогательные методы оценки функции зрительного нерва.
Экзофтальмометрия: количественная оценка экзофтальма или энофтальма.
Диаграмма Гесса и бинокулярное поле единого зрения: объективная оценка диплопии.
Тест тракции глазного яблока: используется для определения показаний к репозиционной операции, но часто достаточно данных визуализации и клинических признаков. У бодрствующего пациента активно не проводится из-за болезненности.
Исключить другие переломы стенок орбиты, переломы зрительного канала, переломы основания черепа и повреждения глазного яблока. При псевдоменингоцеле необходимо дифференцировать с орбитальным целлюлитом или периорбитальной контузией 2).
Изолированные недислоцированные переломы верхней стенки орбиты часто не требуют хирургического вмешательства. В обзоре Lucas и соавт. 40% из 526 случаев лечились консервативно.
Основные рекомендации для пациентов при консервативном лечении следующие:
Не сморкаться: в течение двух недель после травмы сморкание строго запрещено, так как это может усилить эмфизему.
Запрет контактных видов спорта : 6–8 недель.
Пероральные антибиотики : Назначение варьируется в зависимости от врача.
Пероральные стероиды : Иногда используются для уменьшения отека.
Косоглазие после орбитальной травмы может спонтанно улучшиться в течение 4–6 месяцев наблюдения. Консервативное лечение диплопии включает окклюзию, призмы Френеля, призматические очки и инъекции ботулинического токсина.
Хирургическое вмешательство рассматривается в следующих случаях:
Ущемление экстраокулярной мышцы при закрытом переломе : Риск некроза мышцы, требуется экстренная репозиция в течение 24 часов после травмы.
Ущемление мягких тканей : Операция как можно раньше (обычно в течение 2 недель).
Экзофтальм, энофтальм или девиация глазного яблока : При значительных косметических или функциональных проблемах.
Сдавление зрительного нерва костным фрагментом : При снижении зрения или положительном rAPD.
Повышенное внутричерепное давление или изменение зрения : Перелом типа blow-in в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой1).
Ранняя операция (в течение 2 недель) дает хорошие функциональные и косметические результаты в 80% случаев4). При серьезной травме глаза (разрыв глазного яблока, отслойка сетчатки) орбитальная хирургия откладывается.
Показания : Изолированный перелом крыши орбиты (без необходимости внутричерепного доступа).
Особенности: Малоинвазивно. Доступ к верхней стенке глазницы через разрез верхней глазничной складки.
Риски: Рубец, инфекция, временное нарушение чувствительности в верхней части глазницы.
Коронарный разрез + фронтальная краниотомия
Показания: Повреждение переднего основания черепа или оскольчатые смещенные переломы, требующие внутричерепного доступа. Используется в 94,8% хирургических случаев по обзору Lucas.
Особенности: Выполняется в мультидисциплинарном сотрудничестве с нейрохирургией и оториноларингологией.
Риски: Менингит, повреждение головного мозга, инсульт.
Наиболее часто используемым материалом для имплантатов является титановая мини-пластина (46,2%), а аутологичная трансплантация костей черепа является золотым стандартом. Также могут использоваться ППЭ и нейлоновая фольга. При растущих переломах черепа у детей выбирают ПММА, титановую сетку и биорезорбируемые материалы 3). При ликворее выполняется первичное закрытие с коллагеновым трансплантатом по типу «on-lay» 1).
После операции избегать сморкания и интенсивных физических нагрузок. Осмотр через неделю, затем наблюдение по динамике. Объяснить пациенту, что окончательное заживление с разрешением отека, гематомы и сращением кости занимает несколько месяцев.
QМожно ли вылечиться без операции?
A
Изолированные несмещенные переломы часто не требуют операции; в обзоре Lucas et al. 40% лечились консервативно. При легких нарушениях подвижности глаз и диплопии, а также обратимых изменениях на снимках проводится наблюдение.
QСколько времени занимает восстановление после операции?
A
Из-за послеоперационного отека, гематомы и сращения костей окончательное заживление занимает несколько месяцев. При ранних операциях по поводу ущемления наружных глазных мышц возможно быстрое послеоперационное восстановление; по сообщению Irfan Syahputra и соавт., паралич III и VI черепных нервов полностью восстановился на POD6 4).
Как и при переломах дна и медиальной стенки глазницы, действуют оба механизма: гидравлическая теория и теория изгиба (buckling theory). Ушиб вызывает повышение внутриглазничного давления и прямое воздействие на стенку глазницы, что приводит к перелому и ущемлению тканей глазницы в месте перелома.
Механизм переломов типа blow-in характеризуется резким повышением внутричерепного давления (ВЧД) в момент травмы, которое выталкивает верхнюю стенку глазницы вниз 1).
Rao и соавт. (2024) подтвердили на двух случаях с помощью серийной КТ, что колебания ВЧД и положение костного фрагмента взаимосвязаны. При ВЧД <5 мм рт. ст. костный фрагмент смещался вверх (с 8,3 до 3,0 мм), а при ВЧД 14–22 мм рт. ст. снова смещался вниз (на 7,9 мм) 1). Этот вывод подтверждает важность мониторинга ВЧД при определении сроков операции.
Механизм растущего перелома черепа (у детей): разрыв твердой мозговой оболочки → выпячивание паутинной оболочки в линию перелома → эрозия и расширение краев кости под действием пульсации ЦСЖ → грыжа головного мозга → экзофтальм, по такой последовательности 3). Встречается в основном у детей младше 3 лет с частотой 0,05–0,1%. Латентный период варьирует от 4 месяцев до 12 лет.
Формирование псевдоменингоцеле происходит по механизму: разрыв твердой мозговой оболочки → утечка ЦСЖ в глазницу через дефект верхней стенки → образование фиброзной капсулы 2). Проявляется пульсирующим или непульсирующим экзофтальмом, птозом глазного яблока, диплопией, ограничением движений глаз и снижением остроты зрения.
QКак связаны внутричерепное давление и перелом?
A
При переломах типа blow-in, сочетающихся с тяжелой черепно-мозговой травмой, повышение ВЧД может привести к смещению костного фрагмента вниз, усугубляя сдавление содержимого глазницы. При снижении ВЧД костный фрагмент смещается вверх, поэтому состояние контроля ВЧД напрямую влияет на тяжесть перелома верхней стенки глазницы 1).
7. Последние исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)
Подтверждение смещения костных фрагментов, связанного с ВЧД, с помощью серийной КТ
Использование ВЧД для определения сроков операции
Mirkin и др. 20252)
Внеорбитальное распространение псевдоменингоцеле (первое сообщение в литературе)
Распознавание нового осложнения
Gupta и др. 20253)
Индивидуальный имплантат из ПММА, изготовленный с помощью CAD/CAM
Новый метод修复 костных дефектов у детей
Технологии CAD/CAM и 3D-печати позволяют точно оценить костные дефекты и изготовить индивидуальные имплантаты до операции.
Gupta и др. (2025) у 4-летней девочки с растущим переломом черепа изготовили имплантат из ПММА (толщиной 5 мм) на основе 3D-печатной модели черепа и выполнили коронарный разрез + пластику твердой мозговой оболочки + установку ПММА. Бесвинтовая методика учитывает рост ребенка; через 2 недели после операции отмечено улучшение экзофтальма и боли3).
Внеорбитальное распространение псевдоменингоцеле впервые описано Mirkin и др. (2025). Подтвержден случай распространения за пределы орбиты (периорбитально подкожно) после выпадения люмбального дренажа, и подчеркивается важность включения псевдоменингоцеле после перелома верхней стенки орбиты в дифференциальный диагноз2).
Rao V, Gerndt CH, Ong V, Strong EB, Shahlaie K. Worsening orbital roof “blow-in” fractures following traumatic brain injury: A report of two cases. Surg Neurol Int. 2024;15:316.
Mirkin S, Patel J, Wang W, Engel C. A rare case of traumatic orbital pseudomeningocele. Cureus. 2025;17(1):e77881.
Gupta AK, Gupta R, Saini A, Narula V, Singh RK. Innovative solutions in orbital fracture management: The role of computer-aided design and computer-aided manufacturing technology. Contemp Clin Dent. 2025;16:49-52.
Irfan Syahputra B, Yudoyono F, Ompusunggu SE, et al. Recovery of ocular motility after surgical intervention in orbital roof fracture-induced cranial nerve injuries. Surg Neurol Int. 2025;16:296.
Dubey S, Bansal O, Kekunnaya R, Sachdeva V. Canine tooth syndrome due to orbital roof fracture. BMJ Case Rep. 2022;15:e248733.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
