La frattura del tetto orbitario (Orbital Roof Fracture) è una frattura della parete superiore (tetto) dell’orbita, conseguente a un trauma della regione frontale o dell’osso frontale. Spesso si verifica come estensione di una frattura del margine orbitario superiore.
Si verifica nell’1-9% dei pazienti con trauma craniofacciale 1, 4) e rappresenta il 12-19% di tutte le fratture della parete orbitaria. Negli adulti, le fratture isolate sono rare; è necessaria una forza notevole per fratturare questa regione, e spesso è il risultato di un grave trauma cranico. Secondo una revisione di 526 casi di Lucas et al., i meccanismi più comuni sono incidenti stradali (39,5%), cadute (30,3%) e aggressioni (11,8%).
D’altra parte, nei bambini le fratture isolate sono frequenti e possono verificarsi anche dopo traumi relativamente lievi. Ciò è dovuto al fatto che nei bambini il cranio è proporzionalmente più grande rispetto al viso e la pneumatizzazione del seno frontale è incompleta 3, 4).
La frattura da blow-in è un tipo in cui il tetto orbitario si sposta verso il basso e si ritiene che il meccanismo sia un improvviso aumento della pressione intracranica (PIC) al momento del trauma 1). Nei casi di grave trauma cranico (TBI), i frammenti di frattura possono muoversi in relazione alle variazioni della PIC, presentando una patologia particolare.
QLe fratture del tetto orbitario si verificano anche nei bambini?
A
Nei bambini può verificarsi anche con un trauma lieve. A differenza degli adulti, sono più frequenti le fratture isolate e spesso gestite in modo conservativo. D’altra parte, la frattura cranica evolutiva (growing skull fracture), che si manifesta con esoftalmo dopo un periodo di latenza di mesi o anni dal trauma, è una patologia specifica dell’infanzia 3).
Dolore durante i movimenti oculari : dovuto a incarcerazione dei muscoli extraoculari o infiammazione.
Dolore nel soffiarsi il naso : correlato alla comunicazione tra seno frontale e orbita nei casi che coinvolgono il seno frontale.
Comparsa tardiva di edema palpebrale ed esoftalmo : frattura cranica evolutiva nei bambini. Periodo di latenza da 4 mesi a 12 anni 3).
Difficoltà a riferire i sintomi a causa di disturbi della coscienza : frequente nei pazienti con grave trauma cranico associato, dove il paziente non può riferire la storia soggettiva.
Le fratture chiuse possono essere accompagnate da riflesso vasovagale, comune nei giovani. Si verificano sintomi sistemici come forte dolore oculare, nausea/vomito, sincope, bradicardia, che possono essere confusi con ipertensione endocranica, ritardando la diagnosi.
Esoftalmo (proptosi) : si verifica nelle fratture blow-in, nell’ematoma orbitario o nell’ernia cerebrale.
Enoftalmo : si verifica in caso di ampliamento della cavità orbitaria dovuto a una grande frattura.
Ipoglobulo (hypoglobus): dovuto alla posizione del frammento osseo o a uno pseudomeningocèle.
Es oftalmo pulsante: segno tardivo che suggerisce erniazione di tessuto cerebrale (encefalocele/meningocele) attraverso il difetto della parete superiore.
Segni neurologici e funzionali
Anomalia della posizione oculare e limitazione dei movimenti oculari: dovute a incarceramento dei muscoli extraoculari o paralisi dei nervi cranici.
Paralisi dei nervi cranici (III, IV, VI): diplopia, limitazione dei movimenti oculari; nella paralisi del IV nervo si osserva inclinazione del capo (head tilt)4, 5).
Rottura del globo oculare: si verifica nel 4–9,5% delle fratture della parete orbitaria superiore.
Enfisema orbitario: dovuto all’ingresso di aria dal seno frontale in caso di suo coinvolgimento.
QUna frattura della parete orbitaria superiore può causare cecità?
A
Oltre alla rottura del globo oculare nel 4–9,5% dei casi, possono verificarsi riduzione dell’acuità visiva per neuropatia ottica traumatica e disturbi della motilità oculare per paralisi dei nervi cranici. L’incidenza di abrasioni corneali e lacerazioni palpebrali sarebbe maggiore rispetto ad altre fratture delle pareti orbitarie.
Meccanismo di lesione: la maggior parte dei casi è dovuta a traumi ad alta energia come incidenti stradali, cadute e aggressioni. Negli adulti per una frattura isolata è necessaria una forza notevole, mentre nei bambini può verificarsi anche con un trauma relativamente lieve.
Caratteristiche anatomiche: la parete orbitaria superiore è sottile come carta nella regione del seno frontale. Il pavimento del seno frontale costituisce la parete orbitaria superiore, formata dall’osso frontale e dalla piccola ala dello sfenoide. Un trauma alla bozza frontale provoca un incurvamento (buckling) di quest’osso.
Rischio pediatrico: poiché il cranio è relativamente grande rispetto al viso e la pneumatizzazione del seno frontale è incompleta, l’impatto si trasmette più facilmente direttamente alla parete orbitaria superiore3, 4).
Aumento della PIC: può favorire lo spostamento verso il basso del frammento osseo nelle fratture blow-in in pazienti con grave trauma cranico1).
I principali esami di imaging sono elencati di seguito.
Esame
Caratteristiche
Indicazioni
TC (sezioni coronali sottili)
Gold standard. Visualizza dimensione e posizione della frattura
Prima scelta
RM
Utile per differenziare ernia cerebrale, liquor e ematoma
Casi sospetti di encefalocele o pseudomeningocele2, 3)
TC 3D
Utile per visualizzare fratture del margine orbitario e dell’osso frontale
Pianificazione preoperatoria per fratture complesse
La TC senza mezzo di contrasto è importante, e deve essere eseguita sia in finestra per i tessuti molli che per l’osso. La finestra ossea serve per visualizzare fratture sottili, mentre quella dei tessuti molli per osservare l’incarceramento o lo strozzamento delle parti molli. In caso di grave trauma cranico, è necessaria una TC seriale per monitorare lo spostamento dei frammenti ossei 1).
Test di saturazione del rosso e test di visione dei colori: utili come ausilio nella valutazione della funzione del nervo ottico.
Esoftalmometria: valutazione quantitativa dell’esoftalmo o dell’enoftalmo.
Griglia di Hess e campo visivo binoculare singolo: valutazione oggettiva della diplopia.
Test di trazione oculare: utilizzato per determinare l’indicazione all’intervento di riposizionamento, ma spesso la diagnosi per immagini e i reperti clinici sono sufficienti. Non viene eseguito attivamente nel paziente sveglio a causa del dolore.
Escludere altre fratture della parete orbitaria, fratture del canale ottico, fratture della base cranica e lesioni del bulbo oculare. Nello pseudomeningocèle è necessario differenziare dalla cellulite orbitaria o dalla contusione periorbitaria 2).
Le fratture isolate e non dislocate del tetto orbitario spesso non richiedono chirurgia. Nella revisione di Lucas et al., il 40% dei 526 casi è stato gestito in modo conservativo.
Le istruzioni di base per il paziente nel trattamento conservativo sono le seguenti:
Non soffiarsi il naso: severamente vietato nelle due settimane successive al trauma, poiché soffiarsi il naso può aggravare l’enfisema.
Divieto di sport di contatto : 6-8 settimane.
Antibiotici orali : La prescrizione varia a seconda del medico.
Steroidi orali : Talvolta utilizzati per ridurre l’edema.
Lo strabismo dopo trauma orbitario può migliorare spontaneamente con 4-6 mesi di osservazione. Le opzioni di gestione conservativa della diplopia includono occlusione, prismi di Fresnel, occhiali prismatici e iniezioni di tossina botulinica.
L’intervento chirurgico è considerato nei seguenti casi:
Incarcerazione del muscolo extraoculare in frattura chiusa : Rischio di necrosi muscolare, necessaria riduzione chirurgica d’urgenza entro 24 ore dal trauma.
Incarcerazione dei tessuti molli : Chirurgia il più presto possibile (di solito entro 2 settimane).
Es oftalmo, enoftalmo o deviazione del bulbo : Se i problemi estetici o funzionali sono significativi.
Compressione del nervo ottico da frammento osseo : In caso di riduzione dell’acuità visiva o rAPD positivo.
PIC elevata o alterazioni visive : Frattura blow-in associata a grave trauma cranico1).
La chirurgia precoce (entro 2 settimane) porta a buoni risultati funzionali ed estetici nell’80% dei casi4). In caso di grave trauma oculare (rottura del bulbo, distacco di retina), la chirurgia orbitaria viene rimandata.
Indicazioni : Frattura isolata del tetto orbitario (senza necessità di accesso intracranico).
Caratteristiche: Mininvasivo. Accesso alla parete orbitaria superiore tramite incisione del solco palpebrale superiore.
Rischi: Cicatrice, infezione, disturbo sensoriale temporaneo della regione orbitaria superiore.
Incisione coronale + craniotomia frontale
Indicazioni: Lesione della base cranica anteriore o fratture comminute dislocate che richiedono accesso intracranico. Utilizzato nel 94,8% dei casi chirurgici secondo la revisione di Lucas.
Caratteristiche: Eseguito in collaborazione multidisciplinare con neurochirurgia e otorinolaringoiatria.
Rischi: Meningite, danno cerebrale, ictus.
Il materiale implantare più comune è la miniplacca in titanio (46,2%) e l’innesto osseo autologo cranico è il gold standard. Possono essere utilizzati anche PPE e foglio di nylon. Per le fratture craniche in crescita nei bambini si scelgono PMMA, rete di titanio e materiali bioriassorbibili 3). In caso di perdita di CSF, si esegue chiusura primaria con innesto di collagene on-lay 1).
Dopo l’intervento, evitare di soffiarsi il naso e attività fisiche intense. Visita dopo una settimana, poi follow-up in base all’evoluzione. Spiegare al paziente che la guarigione definitiva con risoluzione di edema, ematoma e consolidamento osseo richiede diversi mesi.
QSi può guarire senza intervento?
A
Le fratture isolate non dislocate spesso non richiedono intervento; nella revisione di Lucas et al., il 40% è stato gestito conservativamente. Se i disturbi della motilità oculare e la diplopia sono lievi e le modifiche radiologiche sono reversibili, si procede con osservazione.
QQuanto tempo ci vuole per recuperare dopo un intervento chirurgico?
A
A causa dell’edema postoperatorio, dell’ematoma e della consolidazione ossea, la guarigione definitiva richiede diversi mesi. Nei casi di chirurgia precoce per incarcerazione dei muscoli extraoculari, può verificarsi un recupero postoperatorio rapido; secondo Irfan Syahputra e colleghi, una paralisi del III e VI nervo cranico è completamente recuperata al POD6 4).
Come per le fratture del pavimento e della parete mediale dell’orbita, agiscono entrambi i meccanismi della teoria idraulica e della teoria del buckling. La contusione provoca un aumento della pressione intraorbitaria e una forza diretta sulla parete orbitaria, causando una frattura e l’incarcerazione del tessuto orbitario nel sito di frattura.
Il meccanismo delle fratture blow-in è caratterizzato da un improvviso aumento della pressione intracranica (ICP) che spinge la parete superiore dell’orbita verso il basso 1).
Rao et al. (2024) hanno confermato in due casi con TC seriale che le fluttuazioni della ICP e la posizione del frammento osseo erano correlate. Quando la ICP era <5 mmHg, il frammento osseo si spostava verso l’alto (da 8,3 a 3,0 mm), e quando la ICP era 14-22 mmHg, si spostava nuovamente verso il basso (di 7,9 mm) 1). Questa osservazione supporta l’importanza del monitoraggio della ICP nella decisione del momento chirurgico.
Meccanismo della frattura cranica evolutiva (nei bambini): lacerazione durale → protrusione dell’aracnoide nella linea di frattura → erosione ed espansione dei bordi ossei da parte della pulsazione del CSF → ernia cerebrale → esoftalmo, secondo questa sequenza 3). Si verifica principalmente nei bambini di età inferiore a 3 anni, con una frequenza dello 0,05-0,1%. Il periodo di latenza varia da 4 mesi a 12 anni.
La formazione di uno pseudomeningocèle avviene attraverso il meccanismo: lacerazione durale → fuoriuscita di CSF nell’orbita attraverso il difetto della parete superiore → formazione di una capsula fibrosa 2). Si manifesta con esoftalmo pulsante o non pulsante, ptosi del globo, diplopia, limitazione dei movimenti oculari e riduzione dell’acuità visiva.
QQual è la relazione tra pressione intracranica e frattura?
A
Nelle fratture blow-in associate a grave trauma cranico, l’aumento della ICP può causare uno spostamento verso il basso del frammento osseo, aggravando la compressione del contenuto orbitario. Quando la ICP diminuisce, il frammento osseo si sposta verso l’alto, quindi lo stato di controllo della ICP influenza direttamente la gravità della frattura della parete orbitaria superiore 1).
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
I principali rapporti recenti sono presentati di seguito.
Autore·anno
Contenuto
Significato
Rao et al. 20241)
Conferma tramite TC seriale dello spostamento dei frammenti ossei correlato alla PIC
Utilizzo della PIC per determinare i tempi chirurgici
Mirkin et al. 20252)
Estensione extraorbitaria di uno pseudomeningocèle (prima segnalazione in letteratura)
Riconoscimento di una nuova complicanza
Gupta et al. 20253)
Impianto personalizzato in PMMA tramite CAD/CAM
Nuovo metodo per la riparazione di difetti ossei nei bambini
Le tecnologie CAD/CAM e stampa 3D consentono di visualizzare con precisione i difetti ossei e di realizzare impianti personalizzati prima dell’intervento.
Gupta et al. (2025) hanno trattato una bambina di 4 anni con frattura cranica evolutiva realizzando un impianto in PMMA (spessore 5 mm) su modello cranico stampato in 3D, quindi eseguendo incisione coronale + riparazione durale + posizionamento del PMMA. La tecnica senza viti tiene conto della crescita del bambino; a 2 settimane dall’intervento si è ottenuto miglioramento dell’esoftalmo e del dolore3).
L’estensione extraorbitaria di uno pseudomeningocèle è stata segnalata per la prima volta da Mirkin et al. (2025). È stato confermato un caso di estensione extraorbitaria (sottocutanea periorbitaria) dopo la rimozione di un drenaggio lombare, sottolineando l’importanza di includere lo pseudomeningocèle dopo frattura del tetto orbitario nella diagnosi differenziale2).
Rao V, Gerndt CH, Ong V, Strong EB, Shahlaie K. Worsening orbital roof “blow-in” fractures following traumatic brain injury: A report of two cases. Surg Neurol Int. 2024;15:316.
Mirkin S, Patel J, Wang W, Engel C. A rare case of traumatic orbital pseudomeningocele. Cureus. 2025;17(1):e77881.
Gupta AK, Gupta R, Saini A, Narula V, Singh RK. Innovative solutions in orbital fracture management: The role of computer-aided design and computer-aided manufacturing technology. Contemp Clin Dent. 2025;16:49-52.
Irfan Syahputra B, Yudoyono F, Ompusunggu SE, et al. Recovery of ocular motility after surgical intervention in orbital roof fracture-induced cranial nerve injuries. Surg Neurol Int. 2025;16:296.
Dubey S, Bansal O, Kekunnaya R, Sachdeva V. Canine tooth syndrome due to orbital roof fracture. BMJ Case Rep. 2022;15:e248733.
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