La frattura orbitaria (orbital fracture / blowout fracture) è una malattia traumatica in cui le ossa che compongono l’orbita si fratturano a causa di una forza contundente applicata all’occhio. Si ipotizzano due meccanismi: l’aumento della pressione intraorbitaria dovuto alla forza esterna che causa la frattura, e la frattura indiretta in un punto lontano dal sito di impatto.
Le pareti inferiore e interna dell’orbita sono molto sottili e rappresentano i siti di elezione di questa malattia. Nelle fratture di queste aree, il frammento osseo è spesso ampiamente dislocato verso i seni paranasali, da cui il nome di frattura da scoppio orbitario (blow-out fracture).
Circa il 10% di tutte le fratture facciali sono fratture isolate della parete orbitaria, la maggior parte delle quali si verificano a livello del pavimento orbitario. L’orbita è coinvolta nel 30-40% di tutte le fratture facciali e le fratture isolate del pavimento orbitario rappresentano il 22-47% di tutte le fratture orbitarie. 2) I feriti erano per il 72% uomini e per il 28% donne, con un’età media di 36 anni (analisi di 268 casi). 2)
Per quanto riguarda le caratteristiche strutturali del pavimento orbitario, lo spessore osseo in corrispondenza del decorso del fascio neurovascolare infraorbitario è di soli 0,23 mm, e la parte posteromediale misura in media 0,37 mm, estremamente sottile. La parte laterale ha uno spessore medio di 1,25 mm, più di cinque volte maggiore. La parete interna dell’orbita e il solco infraorbitario sono particolarmente sottili e sono sedi frequenti di fratture.
Fondamentalmente sono sinonimi. Il termine ‘frattura da blow-out’ si riferisce al fenomeno per cui la pressione intraorbitaria aumenta a causa di un colpo all’occhio e il pavimento orbitario, il più sottile, si rompe. La frattura del pavimento orbitario ne è la sede rappresentativa.
Le fratture sono classificate in tipo aperto e chiuso sulla base dei reperti TC.
Frattura di tipo aperto
Dislocazione dei frammenti ossei: I frammenti ossei e i tessuti molli sono notevolmente dislocati nei seni paranasali.
Enoftalmo: Il bulbo oculare si sposta posteriormente a causa dell’aumento del volume orbitario. Diventa più evidente man mano che il gonfiore post-traumatico si riduce.
Cambiamenti irreversibili: La posizione dei tessuti non cambia nemmeno con l’osservazione. È preferibile un intervento chirurgico di riduzione precoce prima della cicatrizzazione.
Frattura di tipo chiuso (tipo a botola)
Scarsi cambiamenti all’imaging: Un lieve dislocamento osseo o il segno del muscolo retto mancante (il muscolo extraoculare appare scomparso) sono segni caratteristici.
Sintomi sistemici associati: Il muscolo extraoculare viene strozzato nel sito di frattura, causando forte dolore oculare, nausea, vomito, sincope e bradicardia da riflesso vagale. Può essere confuso con sintomi di ipertensione endocranica.
Alta urgenza: In caso di strozzamento del muscolo extraoculare, c’è rischio di necrosi muscolare ed è indicato un intervento chirurgico d’urgenza entro 24 ore dal trauma. Più comune nei giovani e nei bambini.
I reperti clinici preoperatori (262 casi) sono mostrati di seguito. 2)
| Reperto | Frequenza |
|---|---|
| Diplopia | 65,8% |
| Limitazione dei movimenti oculari | 55,1% |
| Ipoestesia del nervo infraorbitario | 46,2% |
| Enoftalmo | 33,6% |
In caso di incarcerazione tissutale nel sito di frattura, i movimenti oculari verticali possono causare nausea o bradicardia (riflesso oculocardiaco).
La causa principale è la restrizione dell’estensione dovuta all’incarcerazione dei muscoli extraoculari e dei tessuti orbitari nella frattura. Anche la cattura dei setti orbitari nel grasso vicino ai muscoli extraoculari può limitare i movimenti oculari. La diplopia non è causata solo dalla frattura, ma da fattori combinati come trauma, danno ai tessuti molli, fibrosi e danno nervoso. 1)
La causa è un trauma contusivo al bulbo oculare o alla regione periorbitaria. Le cause di lesione (analisi di 268 casi) sono: aggressione 35,1% (più frequente), caduta 21,6%, sport 19,0%, incidente stradale 13,8%, infortunio sul lavoro 1,1%. 2)
Nei bambini, le cause principali sono cadute, colpi di ginocchio, incidenti stradali e pugni. A causa della sottigliezza delle pareti ossee, sono frequenti le fratture chiuse, e i siti preferenziali sono il mascellare e l’etmoide (pavimento orbitario).
Sono state proposte due teorie per il meccanismo di frattura, entrambe validate da studi su cadaveri.
Un esame oftalmologico completo è indispensabile. Il primo passo è escludere complicanze che minacciano la funzione visiva, come la rottura del bulbo o il distacco di retina.
Per la diagnosi definitiva è obbligatoria una TC orbitaria. Lo standard è una TC assiale a strati sottili (1,0-1,5 mm) con ricostruzione coronale. Istruire la radiologia ad acquisire sia in finestra ossea che in finestra per i tessuti molli.
Quando il volume orbitario aumenta del 13% o più, il rischio di enoftalmo è elevato. È importante notare che l’erniazione radiologica del muscolo retto inferiore non predice necessariamente un disturbo motorio clinico.
Uno studio trasversale su 187 chirurghi orali britannici ha mostrato le seguenti frequenze di esecuzione degli esami: TC 88%, radiografia 83%, diagramma di Hess 75%, test dell’acuità visiva 65%, consulto oculistico 60%. 4)
La diagnosi differenziale include congestione orbitaria, paralisi dei muscoli extraoculari, paralisi nervosa, diplopia da perdita di fusione e frattura della parete interna dell’orbita. È importante notare che l’incarceramento è una diagnosi puramente clinica, non radiologica.
La strategia terapeutica viene determinata in base al tipo di frattura e alla presenza di incarcamento, secondo i seguenti principi.
| Situazione | Gestione raccomandata |
|---|---|
| Frattura chiusa con incarcamento dei muscoli extraoculari | Riposizionamento chirurgico d’urgenza entro 24 ore dal trauma |
| Incarcamento dei tessuti molli | Chirurgia il prima possibile (di solito entro 2 settimane) |
| Frattura esposta / alterazioni irreversibili predominanti | Riposizionamento precoce prima della cicatrizzazione |
| Diplopia lieve / modifiche radiologiche minime | Osservazione (miglioramento spontaneo atteso) |
I casi con lievi disturbi della motilità oculare o diplopia, in cui le principali alterazioni all’imaging sono reversibili, vengono tenuti in osservazione. Nelle fratture aperte di grandi dimensioni, l’edema si riduce e l’enoftalmo diventa evidente due settimane dopo il trauma, quindi è importante informare il paziente in anticipo.
È importante non tenere in osservazione casi con chiare indicazioni chirurgiche, ma trasferirli in una struttura in grado di operare.
L’intervento viene eseguito in anestesia generale. Si accede al periostio del margine orbitario inferiore tramite un’incisione cutanea sottociliare della palpebra inferiore o un’incisione congiuntivale del fornice inferiore. Dopo l’incisione del periostio, il campo operatorio viene esteso posteriormente nell’orbita e i tessuti orbitari incarcerati nella frattura vengono delicatamente riposizionati nell’orbita con una micropinza. I frammenti ossei dislocati vengono riportati nella loro posizione originale e ricostruiti con materiale di ricostruzione ossea. Se l’osso è troppo frammentato per essere utilizzato, viene sostituito con osso artificiale. Il periostio danneggiato viene suturato o ricostruito con una placca in silicone o una placca riassorbibile.
Secondo un’indagine britannica, l’approccio è stato scelto nel 41% dei casi come incisione sottociliare, nel 37% come incisione infraorbitaria e nel 7% come incisione transcongiuntivale. 4) Nei bambini viene utilizzato anche l’approccio transcongiuntivale del fornice. L’approccio transmasellare (seno paranasale) è un’altra opzione, inclusa la tecnica del palloncino endosinusale.
Per quanto riguarda i tempi chirurgici, un’indagine britannica su 187 pazienti ha mostrato che l’intervento era più frequente tra 6 e 10 giorni dopo il trauma (54%), con il 19% tra 1 e 5 giorni e il 16% tra 11 e 14 giorni. 4)
Le caratteristiche dei principali materiali di ricostruzione e i tassi di complicanze sono riportati di seguito.
| Materiale | Caratteristiche | Tasso di complicanze correlate al materiale |
|---|---|---|
| Rete in titanio | Buona rigidità e modellabilità, adatta a grandi difetti | 2,4% (741 casi) 3) |
| Polietilene poroso (Medpor) | Fissazione per crescita tissutale, basso rischio di infezione | Nessuna segnalazione (326 casi) 3) |
| Materiale riassorbibile (acido poli-L/D-lattico) | Adatto per difetti piccoli e medi, basse complicanze | 3,4% (176 casi) 3) |
| Osso autologo (cranio, iliaco, ecc.) | Elevata biocompatibilità ma riassorbimento problematico | Possibili complicanze al sito donatore 3) |
| Silicone | Economico, facile da maneggiare | 17,5% (530 casi, valore più alto) 3) |
In un sondaggio britannico su 187 medici, il silicone è stato scelto nel 66% dei casi, ma il 66% dei medici che hanno espresso preoccupazione lo ha giudicato inferiore. 4)
Una revisione sistematica di 444 casi ha riportato un miglioramento dell’enoftalmo nell’85,2%, della diplopia nel 74,8%, della limitazione dei movimenti oculari nel 61,6% e dei disturbi sensoriali nel 61,1% dopo l’intervento. 2)
Non sempre è necessario un intervento. La diplopia lieve e i disturbi motori spesso migliorano spontaneamente, e si può optare per l’osservazione. Le fratture chiuse con incarceramento dei muscoli extraoculari, la diplopia persistente o l’enoftalmo sono le principali indicazioni chirurgiche.
Nei bambini sono più frequenti le fratture chiuse (tipo trapdoor). A causa della sottigliezza della parete ossea, i muscoli extraoculari si incaricano facilmente nella frattura, e compaiono sintomi caratteristici come nausea, vomito, sincope e bradicardia da riflesso vagale. Questi sintomi generali possono essere confusi con i sintomi di ipertensione endocranica, pertanto è necessaria attenzione. Per evitare la necrosi muscolare, in caso di incarceramento confermato è necessario un intervento d’urgenza entro 24 ore dal trauma.
Il pavimento e la parete interna dell’orbita sono adiacenti ai seni mascellare ed etmoidale; l’osso è molto sottile. Queste aree anatomicamente deboli sono soggette a fratture in caso di trauma.
Teoria idraulica
Aumento della pressione intraorbitaria da impatto : Un pugno o una palla colpiscono direttamente l’occhio, spostando il bulbo all’indietro.
Rottura del punto più debole : L’improvviso aumento della pressione intraorbitaria provoca lo sfondamento della parte più sottile, appena sopra il fascio vascolo-nervoso infraorbitario.
Ernia dei tessuti molli : Il contenuto orbitario (grasso, muscoli) fuoriesce attraverso la frattura nei seni paranasali.
Teoria del buckling
Propagazione dell’onda di pressione : Un trauma contusivo alla guancia genera un’onda di pressione che si propaga all’indietro attraverso l’osso.
Compressione e incurvamento dell’osso : La compressione ossea antero-posteriore provoca l’incurvamento della parte più debole del pavimento orbitario, spingendo i frammenti ossei verso il basso.
Deformazione ossea diretta: A differenza della teoria idraulica, non è necessariamente richiesto un colpo diretto al bulbo oculare.
I meccanismi della diplopia e dei disturbi della motilità oculare sono i seguenti:
Il meccanismo dell’enoftalmo è il seguente. L’erniazione del tessuto orbitario nei seni paranasali a causa della frattura aumenta il volume orbitario, spostando il bulbo oculare posteriormente e causando enoftalmo. Se il secondo ramo del nervo trigemino (nervo infraorbitario) viene danneggiato in una frattura della parete inferiore, può verificarsi ipoestesia della guancia e del labbro superiore.
Se la chirurgia di riduzione viene eseguita precocemente con una tecnica appropriata, la prognosi è generalmente buona.
L’uso di impianti personalizzati da immagini TC per adattarsi alla morfologia individuale della frattura è in aumento. È stata riportata una riduzione del tempo operatorio, con una riduzione significativa per il metodo di preformatura (57,3 ± 23,4 min) rispetto al metodo di formatura a mano libera (99,8 ± 28,9 min). 2)
L’approccio endoscopico transnasale e transmasellare causa meno danni ai tessuti molli e meno ipoestesia del nervo infraorbitario rispetto all’approccio percutaneo convenzionale. 2)
Dopo il completo riassorbimento del Poli-L/D-lattato, è stata confermata la formazione di neo-osso, e uno studio su 94 casi ha riportato un miglioramento significativo dei movimenti oculari, della diplopia e dell’enoftalmo. 3)
Al momento, le prove definitive di un legame diretto tra le fratture del pavimento orbitario e i disturbi della motilità oculare sono considerate insufficienti. 1) Sono necessari futuri studi multicentrici per chiarire la patofisiologia.
