Die Orbitafraktur (Orbitalfraktur / Blowout-Fraktur) ist eine traumatische Erkrankung, bei der die knöchernen Strukturen der Augenhöhle durch stumpfe Gewalteinwirkung auf das Auge brechen. Als Entstehungsmechanismen werden eine Erhöhung des intraorbitalen Drucks durch die Gewalteinwirkung mit nachfolgender Fraktur sowie eine indirekte Fraktur an einer vom Aufprall entfernten Stelle angenommen.
Die untere und innere Wand der Orbita sind sehr dünn und stellen die Prädilektionsstellen dieser Erkrankung dar. Bei Frakturen dieser Bereiche ist das Knochenfragment häufig weit in die Nasennebenhöhlen verlagert, weshalb sie auch als Blow-out-Fraktur bezeichnet werden.
Etwa 10 % aller Gesichtsfrakturen sind isolierte Orbitawandfrakturen, von denen die meisten am Orbitaboden auftreten. Die Orbita ist an 30–40 % aller Gesichtsfrakturen beteiligt, und isolierte Orbitabodenfrakturen machen 22–47 % aller Orbitafrakturen aus. 2) Die Verletzten waren zu 72 % männlich und zu 28 % weiblich, das Durchschnittsalter betrug 36 Jahre (Analyse von 268 Fällen). 2)
Zu den strukturellen Merkmalen des Orbitabodens: Die Knochendicke im Verlauf des neurovaskulären Bündels des Nervus infraorbitalis beträgt nur 0,23 mm, der posteromediale Teil durchschnittlich 0,37 mm, was extrem dünn ist. Der laterale Teil ist mit durchschnittlich 1,25 mm mehr als fünfmal dicker. Die innere Orbitawand und die Sulcus infraorbitalis sind besonders dünn und häufige Frakturstellen.
Im Wesentlichen sind sie synonym. Der Begriff „Blow-out-Fraktur“ bezeichnet das Phänomen, dass der intraorbitale Druck durch einen Schlag auf das Auge ansteigt und der dünnste Orbitaboden durchbricht. Die Orbitabodenfraktur ist die repräsentative Frakturstelle.
Frakturen werden basierend auf CT-Befunden in offene und geschlossene Typen eingeteilt.
Offene Fraktur
Dislokation von Knochenfragmenten: Knochenfragmente und Weichteile sind stark in die Nasennebenhöhlen verlagert.
Enophthalmus: Der Augapfel wandert aufgrund der Vergrößerung des Orbitalvolumens nach hinten. Er wird deutlicher, wenn die Schwellung nach der Verletzung nachlässt.
Irreversible Veränderungen: Die Gewebeposition ändert sich auch bei Beobachtung nicht. Eine frühzeitige Repositionsoperation vor Narbenbildung ist wünschenswert.
Geschlossene Fraktur (Trapdoor-Typ)
Geringe bildgebende Veränderungen: Eine leichte Knochendislokation oder das Fehlen des Rectus-Zeichens (der äußere Augenmuskel erscheint verschwunden) sind charakteristische Befunde.
Systemische Symptome: Der äußere Augenmuskel wird an der Frakturstelle eingeklemmt, was durch einen Vagusreflex starke Augenschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Synkope und Bradykardie verursacht. Dies kann mit Symptomen eines erhöhten intrakraniellen Drucks verwechselt werden.
Hohe Dringlichkeit: Bei Einklemmung des äußeren Augenmuskels besteht die Gefahr einer Muskelnekrose, und eine Notoperation innerhalb von 24 Stunden nach der Verletzung ist indiziert. Häufiger bei Jugendlichen und Kindern.
Die präoperativen klinischen Befunde (262 Fälle) sind unten aufgeführt. 2)
| Befund | Häufigkeit |
|---|---|
| Doppelbilder | 65,8 % |
| Eingeschränkte Augenbeweglichkeit | 55,1 % |
| Hypästhesie des Nervus infraorbitalis | 46,2 % |
| Enophthalmus | 33,6 % |
Bei Einklemmung von Gewebe in der Frakturstelle können vertikale Augenbewegungen Übelkeit oder Bradykardie (okulokardialer Reflex) verursachen.
Die Hauptursache ist die Bewegungseinschränkung durch Einklemmung der äußeren Augenmuskeln und des Orbitagewebes in der Fraktur. Auch das Einklemmen der orbitalen Septen im Orbitafett in der Nähe der äußeren Augenmuskeln kann zu Bewegungseinschränkungen führen. Die Ursache für Doppelbilder ist nicht allein die Fraktur, sondern multifaktorielle Faktoren wie Trauma, Weichteilschädigung, Fibrose und Nervenverletzung. 1)
Die Ursache ist ein stumpfes Trauma des Augapfels oder der periorbitalen Region. Die Verletzungsursachen (Analyse von 268 Fällen) sind: Gewalttätigkeit 35,1 % (häufigste), Sturz 21,6 %, Sport 19,0 %, Verkehrsunfall 13,8 %, Arbeitsunfall 1,1 %. 2)
Bei Kindern sind die Hauptursachen Stürze, Kniestöße, Verkehrsunfälle und Faustschläge. Aufgrund der dünnen Knochenwände treten häufig geschlossene Frakturen auf, und die Prädilektionsstellen sind der Oberkiefer und das Siebbein (Orbitaboden).
Für den Frakturmechanismus wurden zwei Theorien vorgeschlagen, die beide durch Leichenstudien bestätigt wurden.
Eine vollständige augenärztliche Untersuchung ist unerlässlich. Der erste Schritt besteht darin, Komplikationen, die die Sehfunktion bedrohen, wie Bulbusruptur oder Netzhautablösung, auszuschließen.
Für die definitive Diagnose ist eine Orbita-CT zwingend erforderlich. Standard ist eine axiale Dünnschicht-CT (1,0–1,5 mm) mit koronaler Rekonstruktion. Weisen Sie die Radiologie an, sowohl Knochen- als auch Weichteilfenster aufzunehmen.
Wenn das Orbitalvolumen um 13 % oder mehr zunimmt, besteht ein hohes Risiko für Enophthalmus. Es ist zu beachten, dass ein radiologischer Prolaps des Musculus rectus inferior nicht zwangsläufig eine klinische Bewegungsstörung vorhersagt.
Eine Querschnittsstudie unter 187 britischen Mundchirurgen ergab folgende Häufigkeiten der durchgeführten Untersuchungen: CT 88 %, Röntgen 83 %, Hess-Schirm 75 %, Sehtest 65 %, augenärztliche Konsultation 60 %. 4)
Differenzialdiagnosen umfassen Orbitastauung, Lähmung der äußeren Augenmuskeln, Nervenlähmung, Doppelbilder durch Fusionsverlust und Fraktur der medialen Orbitawand. Es ist zu beachten, dass die Inkarzeration eine rein klinische und keine radiologische Diagnose ist.
Die Behandlungsstrategie wird anhand des Frakturtyps und des Vorliegens einer Einklemmung nach folgenden Grundsätzen festgelegt.
| Situation | Empfohlenes Vorgehen |
|---|---|
| Geschlossene Fraktur mit Einklemmung der äußeren Augenmuskeln | Notfall-Reposition innerhalb von 24 Stunden nach Verletzung |
| Weichteileinklemmung | Operation so früh wie möglich (in der Regel innerhalb von 2 Wochen) |
| Offene Fraktur / irreversible Veränderungen überwiegen | Frühzeitige Reposition vor Narbenbildung |
| Leichte Doppelbilder / geringfügige Bildveränderungen | Beobachtung (spontane Besserung erwartet) |
Fälle mit leichten Augenbewegungsstörungen oder Doppelbildern, bei denen die bildgebenden Veränderungen überwiegend reversibel sind, werden beobachtet. Bei großen offenen Frakturen lässt das Ödem zwei Wochen nach der Verletzung nach und die Enophthalmie wird deutlich, daher ist eine vorherige Aufklärung des Patienten wichtig.
Es ist wichtig, Fälle mit eindeutigen Operationsindikationen nicht leichtfertig zu beobachten, sondern sie in eine Einrichtung zu verlegen, die operieren kann.
Die Operation wird unter Vollnarkose durchgeführt. Über einen subziliären Hautschnitt am Unterlid oder einen konjunktivalen Schnitt im unteren Fornix wird das Periost des Orbitarandes erreicht. Nach Inzision des Periosts wird das Operationsfeld nach hinten in die Orbita erweitert, und das in der Fraktur eingeklemmte Orbitagewebe wird mit einer Mikropinzette schonend in die Orbita reponiert. Die dislozierten Knochenfragmente werden zurückgesetzt und mit Knochenrekonstruktionsmaterial rekonstruiert. Wenn der Knochen zu kleinstückig und nicht verwendbar ist, wird er mit künstlichem Knochen aufgefüllt. Das beschädigte Periost wird genäht oder mit einer Silikonplatte oder resorbierbaren Platte rekonstruiert.
Laut einer britischen Umfrage wurde der Zugang in 41 % der Fälle als subziliärer Schnitt, in 37 % als infraorbitaler Schnitt und in 7 % als transkonjunktivaler Schnitt gewählt. 4) Bei Kindern wird auch ein transkonjunktivaler Fornixschnitt durchgeführt. Der transmaxilläre (Nasennebenhöhlen-) Zugang ist ebenfalls eine Option, einschließlich der Ballonkathetertechnik in der Kieferhöhle.
Bezüglich des Operationszeitpunkts ergab eine britische Umfrage an 187 Patienten, dass die Operation am häufigsten 6–10 Tage nach der Verletzung durchgeführt wurde (54 %), gefolgt von 1–5 Tagen (19 %) und 11–14 Tagen (16 %). 4)
Die Eigenschaften der wichtigsten Rekonstruktionsmaterialien und ihre Komplikationsraten sind unten aufgeführt.
| Material | Eigenschaften | Materialbezogene Komplikationsrate |
|---|---|---|
| Titanmesh | Gute Steifigkeit und Formbarkeit, geeignet für große Defekte | 2,4 % (741 Fälle) 3) |
| Poröses Polyethylen (Medpor) | Fixierung durch Gewebeeinwachsung, geringe Infektionsrate | Keine Berichte (326 Fälle) 3) |
| Resorbierbares Material (Poly-L/D-Milchsäure) | Für kleine bis mittlere Defekte geeignet, geringe Komplikationsrate | 3,4 % (176 Fälle) 3) |
| Autogener Knochen (Schädel, Becken usw.) | Hohe Biokompatibilität, aber Resorption problematisch | Mögliche Komplikationen an der Entnahmestelle 3) |
| Silikon | Günstig, einfach zu handhaben | 17,5 % (530 Fälle, höchster Wert) 3) |
In einer britischen Umfrage unter 187 Ärzten wurde Silikon mit 66 % am häufigsten gewählt, aber 66 % der Ärzte, die Bedenken äußerten, bewerteten Silikon als minderwertig. 4)
Eine systematische Übersicht über 444 Fälle berichtete, dass die Operation bei 85,2 % der Patienten den Enophthalmus, bei 74,8 % die Diplopie, bei 61,6 % die Bewegungseinschränkung und bei 61,1 % die sensorischen Störungen verbesserte. 2)
Eine Operation ist nicht immer erforderlich. Leichte Doppelbilder und Bewegungsstörungen bessern sich oft spontan, sodass eine abwartende Beobachtung gewählt werden kann. Geschlossene Frakturen mit Einklemmung der äußeren Augenmuskeln, anhaltende Doppelbilder oder eine eingesunkene Augapfelstellung sind die Hauptindikationen für eine Operation.
Bei Kindern treten häufiger geschlossene (Trapdoor-)Frakturen auf. Aufgrund der dünnen Knochenwand werden die äußeren Augenmuskeln leicht in der Fraktur eingeklemmt, und es treten charakteristische Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Ohnmacht und Bradykardie durch einen vagalen Reflex auf. Diese Allgemeinsymptome können mit erhöhtem Hirndruck verwechselt werden, daher ist Vorsicht geboten. Um eine Muskelnekrose zu vermeiden, ist bei bestätigter Einklemmung eine Notoperation innerhalb von 24 Stunden nach der Verletzung erforderlich.
Der Orbitaboden und die mediale Wand grenzen an die Kieferhöhle und die Siebbeinzellen; der Knochen ist dort sehr dünn. Diese anatomisch schwachen Stellen sind bei Traumata leicht frakturierbar.
Hydraulische Theorie
Druckanstieg in der Orbita durch Schlag : Faust oder Ball treffen direkt das Auge und verschieben den Augapfel nach hinten.
Ruptur der schwächsten Stelle : Der plötzliche Druckanstieg in der Orbita führt zum Durchbruch der dünnsten Stelle direkt über dem infraorbitalen Gefäß-Nerven-Bündel.
Vorfall von Weichteilen : Orbitainhalt (Fett, Muskeln) tritt durch die Fraktur in die Nasennebenhöhlen aus.
Buckling-Theorie
Ausbreitung der Druckwelle : Ein stumpfes Trauma der Wange erzeugt eine Druckwelle, die sich durch den Knochen nach hinten ausbreitet.
Kompression und Knickung des Knochens : Die anteroposteriore Knochenkompression führt zum Einknicken der schwächsten Stelle des Orbitabodens, wobei Knochenfragmente nach unten gedrückt werden.
Direkte Knochenverformung: Im Gegensatz zur hydraulischen Theorie ist ein direkter Schlag auf den Augapfel nicht unbedingt erforderlich.
Die Mechanismen von Doppelbildern und Augenbewegungsstörungen sind wie folgt:
Der Mechanismus des Enophthalmus ist wie folgt. Durch den Austritt von Orbitalgewebe in die Nasennebenhöhlen aufgrund der Fraktur vergrößert sich das Orbitalvolumen, der Augapfel wandert nach hinten und es kommt zum Enophthalmus. Wenn der zweite Ast des Trigeminusnervs (Nervus infraorbitalis) bei einer Fraktur der unteren Wand verletzt wird, kann es zu Sensibilitätsstörungen der Wange und der Oberlippe kommen.
Bei frühzeitiger Reposition mit geeigneter Operationstechnik ist die Prognose in der Regel gut.
Die Verwendung von maßgefertigten Implantaten basierend auf CT-Bildern, die an die individuelle Frakturmorphologie angepasst sind, nimmt zu. Eine Verkürzung der Operationszeit wurde berichtet, mit einer signifikanten Verkürzung bei der Vorkonturierungsmethode (57,3 ± 23,4 min) im Vergleich zur Freihandformungsmethode (99,8 ± 28,9 min). 2)
Der endoskopische transnasale und transmaxilläre Zugang verursacht im Vergleich zum konventionellen perkutanen Zugang weniger Weichteilschäden und weniger Hypästhesie des Nervus infraorbitalis. 2)
Nach vollständiger Resorption von Poly-L/D-Milchsäure wurde die Bildung von Neoknochen (neuem Knochen) bestätigt, und eine Studie mit 94 Fällen berichtete über eine signifikante Verbesserung von Augenbewegungen, Doppelbildern und Enophthalmus. 3)
Derzeit gelten die definitiven Belege für einen direkten Zusammenhang zwischen Orbitabodenfrakturen und Augenbewegungsstörungen als unzureichend. 1) Zukünftige multizentrische Studien sind erforderlich, um die Pathophysiologie aufzuklären.
