Die Orbitabodenfraktur (orbital floor fracture), auch Blowout-Fraktur genannt, ist definiert als eine Fraktur des Orbitabodens bei erhaltenem unteren Orbitadrand.
Etwa 10% aller maxillofazialen Frakturen sind isolierte Orbitawandfrakturen, und die meisten davon betreffen den Orbitaboden. Die Orbita ist bei 30-40% aller maxillofazialen Frakturen beteiligt. Isolierte Orbitabodenfrakturen machen 22-47% aller Orbitafrakturen aus.2)
In einer Analyse von 268 Verletzten waren 72% Männer und 28% Frauen, das Durchschnittsalter betrug 36 Jahre.2)
Als strukturelle Besonderheit des Orbitabodens ist die Knochenstärke entlang des Verlaufs des infraorbitalen neurovaskulären Bündels nur 0,23 mm, und die posteriomediale Knochenstärke beträgt im Mittel nur 0,37 mm und ist damit extrem dünn. Die laterale Seite ist mit durchschnittlich 1,25 mm mehr als fünfmal so dick. Die mediale Orbitawand und die infraorbitale Rinne sind besonders dünn und häufige Frakturstätten.
Frakturen werden in offene und geschlossene Frakturen eingeteilt. Geschlossene Frakturen, auch Trapdoor-Frakturen genannt, sind eine Form, bei der das Frakturfragment wieder in seine Position zurückkehrt. Sie zeigen im Bild oft nur geringe Veränderungen, neigen jedoch zum Einklemmen der äußeren Augenmuskeln und kommen bei Kindern häufiger vor. Bei Kindern treten sie wegen der dünnen knöchernen Wände leichter auf; die Hauptursachen sind Stürze, Schläge durch das eigene oder fremde Knie, Verkehrsunfälle und Faustschläge. Häufige Stellen sind Oberkiefer und Siebbein, meist der Orbitaboden.
Im Wesentlichen ja. Der Begriff Blowout-Fraktur bezeichnet das Phänomen, dass ein Schlag aufs Auge den Druck in der Orbita erhöht und der dünnste Teil, der Orbitaboden, nach außen durchbricht. Orbitabodenfraktur ist die Bezeichnung für diese typische Frakturstelle.
Präoperative klinische Befunde (bei 262 Fällen): Enophthalmus 33,6 %, Doppelbilder 65,8 %, Einschränkung der Augenbeweglichkeit 55,1 % und verminderte Sensibilität des N. infraorbitalis 46,2 %.2)
Die Merkmale der Befunde nach Frakturtyp sind unten dargestellt.
Offene Fraktur
Verschiebung der Frakturfragmente: Die Frakturfragmente und Weichteile verschieben sich deutlich in die Nasennebenhöhle.
Enophthalmus: Durch das vergrößerte Orbitalvolumen verlagert sich der Augapfel nach hinten. Der Enophthalmus wird deutlicher, wenn die Schwellung nach der Verletzung zurückgeht.
Prognose: Wenn keine Einklemmung vorliegt, ist die Prognose der Augenbeweglichkeit relativ gut.
Geschlossene Fraktur
Wenige Bildveränderungen: Eine geringe Verschiebung an der Frakturstelle und das missing rectus sign sind typische Befunde.
Mit Allgemeinsymptomen: Durch das Einklemmen von Gewebe kann ein Vagusreflex ausgelöst werden, der starke Augenschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Ohnmacht und Bradykardie verursacht. Es kann mit Zeichen eines erhöhten Hirndrucks verwechselt werden.
Hohe Dringlichkeit: Bei einer Einklemmung der äußeren Augenmuskeln besteht das Risiko einer Muskelnekrose, daher ist eine Notoperation angezeigt.
Wenn am Frakturbereich Gewebe eingeklemmt ist, können vertikale Augenbewegungen Übelkeit und Bradykardie (okulokardialer Reflex) auslösen.
Die Hauptursache ist die eingeschränkte Beweglichkeit durch das Einklemmen der äußeren Augenmuskeln und der Orbitagewebe an der Fraktur. Selbst wenn orbital septa (Septen) im Orbitafett nahe den äußeren Augenmuskeln eingeklemmt werden, kann die Augenbewegung eingeschränkt sein. Doppelbilder entstehen nicht allein durch die Fraktur, sondern durch eine Kombination aus Trauma, Weichteilverletzung, Fibrose und Nervenprellung.1)
Ursache ist ein stumpfes Trauma des Augapfels und des Bereichs um die Orbita. Verletzungsursachen (Analyse von 268 Fällen): Körperverletzung 35,1 % (am häufigsten), Stürze 21,6 %, Sport 19,0 %, Verkehrsunfälle 13,8 % und Arbeitsunfälle 1,1 %, in dieser Reihenfolge.2)
Es gibt zwei Theorien dazu, wie die Fraktur entsteht.
Leichenstudien haben beide Theorien als plausibel bestätigt.
Eine vollständige augenärztliche Untersuchung ist unerlässlich. Der erste Schritt besteht darin, Komplikationen auszuschließen, die die Sehfunktion bedrohen, wie Bulbusruptur und Netzhautablösung.
Für die gesicherte Diagnose ist ein CT der Orbita erforderlich. Standard ist ein dünnschichtiges axiales CT (1,0 bis 1,5 mm) mit koronaler Rekonstruktion.
Wenn das Orbitalvolumen um mehr als 13 % zunimmt, steigt das Risiko eines Enophthalmus. Beachten Sie, dass eine radiologische Herniation des Musculus rectus inferior eine klinische Bewegungsstörung nicht unbedingt vorhersagt.
Orbitale Stauung, Lähmung der äußeren Augenmuskeln, Nervenlähmung, Doppelbilder durch Verlust der Fusion und Fraktur der medialen Orbitalwand kommen als Differentialdiagnosen infrage. Beachten Sie, dass eine Einklemmung eine rein klinische Diagnose ist und keine radiologische.
In Japan wird die Behandlung nach folgendem Vorgehen anhand der Frakturform und des Vorliegens einer Einklemmung festgelegt.
Die Kriterien für die Entscheidung über eine Operationsindikation sind unten aufgeführt.
| Situation | Empfohlene Maßnahme |
|---|---|
| Geschlossener Typ, mit Einklemmung eines äußeren Augenmuskels | Notfall-Reduktionsoperation innerhalb von 24 Stunden |
| Weichteileinklemmung | Operation so früh wie möglich (in der Regel innerhalb von 2 Wochen) |
| Die Hauptursache sind der offene Typ und irreversible Veränderungen | Frühzeitige Reposition vor Narbenbildung |
| Leichte Doppelbilder oder geringfügige Bildveränderungen | Beobachtung (mit Erwartung einer spontanen Besserung) |
Bei großen offenen Frakturen lässt die Schwellung 2 Wochen nach der Verletzung nach und der Enophthalmus wird deutlich, daher ist es wichtig, dies dem Patienten im Voraus zu erklären.
Der Eingriff erfolgt unter Vollnarkose. Der infraorbitale Rand wird über einen subziliären Hautschnitt am Unterlid oder einen konjunktivalen Schnitt im unteren Fornix erreicht. Bei Kindern wird auch ein transkonjunktivaler Zugang über den Fornix verwendet. Das an der Frakturstelle eingeklemmte orbitale Gewebe wird schonend in die Orbita zurückverlagert, und die Verbesserung des Widerstands vor und nach der Reposition wird mit einem Traktionstest bestätigt. Bei Kindern sind auch leichte Fälle bekannt, in denen der Widerstand allein durch Zug verschwindet.
Wenn möglich, wird die Fraktur mit den Frakturfragmenten repariert. Bei Trümmerfrakturen wird der Defekt mit Rekonstruktionsmaterial aufgefüllt. Ein transmaxillärer (paranasaler) Zugang ist ebenfalls eine Option, und es gibt eine Methode zum Einlegen eines Ballons in die Kieferhöhle.
Die wichtigsten Eigenschaften und Komplikationsraten der Rekonstruktionsmaterialien sind unten aufgeführt.
| Material | Eigenschaften | Materialbedingte Komplikationsrate |
|---|---|---|
| Titannetz | Gute Stabilität und Formbarkeit, geeignet für große Defekte | 2.4% (741 Fälle)3) |
| Poröses Polyethylen (Medpor) | Durch Gewebeeinwuchs fixiert, wenige Infektionen | Keine Berichte (326 Fälle)3) |
| Resorbierbares Material (Poly-L/D-Milchsäure) | Geeignet für kleine bis mittlere Defekte, geringe Komplikationsrate | 3.4% (176 Fälle)3) |
| Eigenknochen (Schädel, Darmbein usw.) | Hohe Biokompatibilität, aber die Resorption ist ein Problem | Komplikationen an der Entnahmestelle3) |
| Silikon | Kostengünstig und leicht zu handhaben | 17.5% (530 Fälle, Höchstwert)3) |
In einer systematischen Übersichtsarbeit mit 444 Fällen wurde berichtet, dass die Operation Enophthalmus um 85,2%, Doppelbilder um 74,8%, Bewegungseinschränkungen der Augen um 61,6% und Sensibilitätsstörungen um 61,1% verbesserte.2)
Nicht unbedingt. Leichte Doppelbilder und Bewegungsstörungen bessern sich oft von selbst, und es kann eine Beobachtung gewählt werden. Geschlossene Frakturen mit Einklemmung der äußeren Augenmuskeln oder anhaltende Doppelbilder und Enophthalmus sind die wichtigsten Operationsindikationen.
Für das Entstehen von Orbitabodenfrakturen wurden zwei Mechanismen vorgeschlagen, und beide wurden in Kadaverstudien als plausibel bestätigt.
Hydraulische Theorie
Druckanstieg in der Orbita durch den Aufprall: Eine Faust oder ein Ball trifft das Auge direkt, wodurch der Augapfel nach hinten verlagert wird.
Versagen an der schwächsten Stelle: Der plötzliche Anstieg des Drucks in der Orbita führt dazu, dass die dünnste Stelle direkt über dem infraorbitalen neurovaskulären Bündel aufbricht.
Austritt von Weichgewebe: Orbitainhalt (Fett und Muskel) tritt durch die Fraktur in den Sinus aus.
Buckling-Theorie
Ausbreitung einer Druckwelle: Eine durch stumpfes Trauma an der Wange erzeugte Druckwelle breitet sich durch den Knochen nach hinten aus.
Kompression und Knicken des Knochens: Die Kompression des Knochens in Vorder-zu-Hinten-Richtung lässt den schwächsten Teil des Orbitabodens knicken, wodurch Knochenfragmente nach unten gedrückt werden.
Direkte knöcherne Verformung: Anders als bei der hydraulischen Theorie ist nicht unbedingt ein direkter Schlag auf den Augapfel erforderlich.
Die Mechanismen von Doppelbildern und Augenbewegungsstörungen sind wie folgt.
Der Mechanismus des Enophthalmus ist wie folgt. Durch die Fraktur tritt Orbitalgewebe in die Nasennebenhöhle vor, das Volumen der Orbita nimmt zu, der Augapfel verlagert sich nach hinten, und es kommt zu Enophthalmus.
Der Einsatz von maßgefertigten Implantaten, die anhand von CT-Bildern an die jeweilige Frakturform angepasst werden, nimmt zu.
Eine Verkürzung der Operationszeit wurde berichtet, und beim vorgeformten Verfahren (57.3±23.4 Minuten) zeigte sich im Vergleich zum Freihandformungsverfahren (99.8±28.9 Minuten) eine signifikante Verkürzung.2)
Es wird berichtet, dass endoskopische transnasale und transmaxilläre Zugänge im Vergleich zu herkömmlichen transkutanen Zugängen weniger Weichteilverletzungen und eine geringere Verminderung der Sensibilität des N. infraorbitalis verursachen.2)
In einer narrativen Übersichtsarbeit von Sivam & Enninghorst (2022) mit 66 Studien und 3870 Fällen wurde nach vollständiger Resorption von Poly-L/D-Milchsäure die Bildung von Neoknochen bestätigt, und in Studien mit 94 Fällen wurde eine signifikante Verbesserung von Augenbewegungen, Diplopie und Enophthalmus berichtet.3)
In einer systematischen Übersichtsarbeit von de Santana et al. (2024) wurde die derzeitige Evidenz als unzureichend angesehen, um einen direkten Zusammenhang zwischen Orbitalbodenfraktur und Augenbewegungsstörungen zu bestätigen.1) Weitere multizentrische Studien sind erforderlich, um die Pathophysiologie zu klären.
