La fracture du plancher orbitaire (orbital floor fracture), aussi appelée fracture blowout (blowout fracture), est définie comme une fracture du plancher de l’orbite avec conservation du rebord orbitaire inférieur.
Environ 10% de toutes les fractures maxillo-faciales sont des fractures isolées de la paroi orbitaire, et la plupart surviennent au niveau du plancher orbitaire. L’orbite est touchée dans 30 à 40% de toutes les fractures maxillo-faciales. Les fractures isolées du plancher orbitaire représentent 22 à 47% de toutes les fractures orbitaires.2)
Dans une analyse de 268 patients blessés, 72% étaient des hommes et 28% des femmes, avec un âge moyen de 36 ans.2)
Comme caractéristique anatomique du plancher orbitaire, l’épaisseur osseuse le long du trajet du faisceau neurovasculaire infra-orbitaire n’est que de 0,23 mm, et l’épaisseur osseuse postéro-médiale est extrêmement fine, avec une moyenne de 0,37 mm. Le côté latéral est plus de cinq fois plus épais, avec une moyenne de 1,25 mm. La paroi médiale de l’orbite et le sillon infra-orbitaire sont particulièrement fins et constituent des zones fréquentes de fracture.
Les fractures sont classées en ouvertes ou fermées. Les fractures fermées, ou de type trapdoor, sont une forme dans laquelle le fragment fracturé revient en place. Elles montrent souvent peu de changements à l’imagerie, mais elles entraînent facilement un coincement des muscles extrinsèques de l’œil et sont plus fréquentes chez l’enfant. Chez l’enfant, les parois osseuses fines favorisent leur survenue ; les causes principales sont les chutes, les coups portés par son propre genou ou celui d’une autre personne, les accidents de la route et les coups de poing. Les sites les plus fréquents sont le maxillaire et l’ethmoïde, et surtout le plancher orbitaire.
Oui, c’est essentiellement synonyme. Le terme fracture blowout désigne le phénomène par lequel un choc sur l’œil augmente la pression à l’intérieur de l’orbite, faisant céder vers l’extérieur la partie la plus fine, le plancher orbitaire. Fracture du plancher orbitaire est le nom donné à ce site de fracture représentatif.
Constatations cliniques préopératoires (sur 262 cas) : énophtalmie 33,6 %, diplopie 65,8 %, limitation des mouvements oculaires 55,1 % et diminution de la sensibilité du nerf infra-orbitaire 46,2 %.2)
Les caractéristiques des constatations selon le type de fracture sont indiquées ci-dessous.
Fracture ouverte
Déplacement des fragments osseux : les fragments osseux et les tissus mous se déplacent fortement vers le sinus.
Énophtalmie : l’augmentation du volume orbitaire entraîne le déplacement en arrière du globe oculaire. L’énophtalmie devient plus marquée à mesure que le gonflement diminue après la blessure.
Pronostic : en l’absence d’incarcération, le pronostic des mouvements oculaires est relativement bon.
Fracture fermée
Peu de changements à l’imagerie : un léger déplacement au niveau de la fracture et le missing rectus sign sont des signes caractéristiques.
Avec des symptômes généraux : le piégeage des tissus peut provoquer un réflexe vagal, entraînant une forte douleur oculaire, des nausées, des vomissements, un malaise, une syncope et une bradycardie. Cela peut être pris à tort pour des signes d’augmentation de la pression intracrânienne.
Urgence élevée : en cas d’étranglement d’un muscle oculomoteur, il existe un risque de nécrose musculaire et une chirurgie en urgence est indiquée.
En cas de piégeage de tissus au niveau de la fracture, les mouvements oculaires verticaux peuvent provoquer des nausées et une bradycardie (réflexe oculocardiaque).
La cause principale est une limitation des mouvements due au piégeage des muscles oculomoteurs et des tissus orbitaires au niveau de la fracture. Même si des orbital septa (septa) dans la graisse orbitaire se retrouvent coincés près des muscles oculomoteurs, les mouvements oculaires peuvent être limités. La diplopie n’est pas causée par la fracture seule, mais par un ensemble de facteurs comme le traumatisme, la lésion des tissus mous, la fibrose et la contusion nerveuse.1)
La cause est un traumatisme contondant du globe oculaire et de la zone autour de l’orbite. Causes de la blessure (analyse de 268 cas) : agression 35,1 % (la plus fréquente), chutes 21,6 %, sports 19,0 %, accidents de la route 13,8 % et accidents du travail 1,1 %, dans cet ordre.2)
Il existe deux théories sur la façon dont la fracture se produit.
Des études sur des cadavres ont jugé les deux théories valides.
Un examen ophtalmologique complet est indispensable. La première étape consiste à exclure les complications menaçant la fonction visuelle, comme la rupture du globe oculaire et le décollement de rétine.
Le scanner de l’orbite est indispensable pour poser le diagnostic définitif. Le standard est un scanner axial en coupes fines (1,0 à 1,5 mm) avec reconstruction coronale.
Une augmentation de plus de 13 % du volume orbitaire augmente le risque d’énophtalmie. Il faut noter qu’une hernie radiologique du muscle droit inférieur ne prédit pas nécessairement un trouble clinique de la motricité.
La congestion orbitaire, la paralysie des muscles oculomoteurs externes, la paralysie nerveuse, la diplopie due à la perte de fusion et la fracture de la paroi médiale de l’orbite font partie des diagnostics différentiels. Il faut noter que l’incarcération est un diagnostic purement clinique, et non radiologique.
Au Japon, le traitement est décidé selon la stratégie suivante, en fonction du type de fracture et de la présence ou non d’une incarcération.
Les critères de décision d’une indication chirurgicale sont présentés ci-dessous.
| Situation | Conduite recommandée |
|---|---|
| Type fermé, avec incarcération d’un muscle oculomoteur externe | Chirurgie de réduction en urgence dans les 24 heures |
| Enclavement des tissus mous | Chirurgie le plus tôt possible (généralement dans les 2 semaines) |
| La cause principale est le type ouvert et les changements irréversibles | Réduction précoce avant la cicatrisation |
| Diplopie légère ou modifications minimes à l’imagerie | Surveillance (en espérant une amélioration spontanée) |
Dans les grandes fractures ouvertes, l’œdème diminue 2 semaines après le traumatisme et l’énophtalmie devient nette, il est donc important d’en informer le patient à l’avance.
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. Le rebord infra-orbitaire est atteint par une incision cutanée sous-ciliaire de la paupière inférieure ou par une incision conjonctivale du fornix inférieur. Chez l’enfant, une approche par incision transconjonctivale du fornix est également utilisée. Le tissu orbitaire coincé au niveau de la fracture est remis délicatement en place dans l’orbite, et l’amélioration de la résistance avant et après la réduction est vérifiée par un test de traction. Chez l’enfant, des cas bénins où la résistance disparaît avec la seule traction sont également connus.
Si possible, la fracture est réparée à l’aide des fragments fracturaires. En cas de fracture comminutive, le défaut est comblé par un matériel de reconstruction. L’abord transmaxillaire (sinus paranasal) est également une option, et il existe une méthode de mise en place d’un ballonnet dans le sinus maxillaire.
Les principales caractéristiques et les taux de complications des matériaux de reconstruction sont indiqués ci-dessous.
| Matériau | Caractéristiques | Taux de complications lié au matériau |
|---|---|---|
| Maille en titane | Bonne rigidité et bonne malléabilité, adaptée aux grands défauts | 2.4% (741 cas)3) |
| Polyéthylène poreux (Medpor) | Fixé par l’ostéointégration tissulaire, peu d’infections | Aucun rapport (326 cas)3) |
| Matériau résorbable (acide poly-L/D-lactique) | Adapté aux défauts petits à moyens, faible taux de complications | 3.4% (176 cas)3) |
| Os autologue (crâne, ilion, etc.) | Très bonne biocompatibilité, mais la résorption reste un problème | Complications du site donneur3) |
| Silicone | Peu coûteux et facile à manipuler | 17.5% (530 cas, valeur la plus élevée)3) |
Dans une revue systématique portant sur 444 cas, la chirurgie a amélioré l’énophtalmie dans 85,2%, la diplopie dans 74,8%, la limitation des mouvements oculaires dans 61,6% et les troubles sensitifs dans 61,1%.2)
Pas nécessairement. Une diplopie légère et des troubles des mouvements s’améliorent souvent spontanément, et une simple surveillance peut être choisie. Les fractures fermées avec incarcération des muscles oculomoteurs, ou une diplopie persistante et une énophtalmie, sont les principales indications chirurgicales.
Deux mécanismes ont été proposés pour l’apparition des fractures du plancher orbitaire, et des études sur cadavres ont confirmé qu’ils sont tous deux plausibles.
Théorie hydraulique
Augmentation de la pression intra-orbitaire par le choc : un coup de poing ou une balle frappe directement l’œil, ce qui déplace le globe oculaire vers l’arrière.
Rupture au point le plus faible : l’augmentation brutale de la pression intra-orbitaire fait céder la zone la plus fine située au-dessus du pédicule neurovasculaire infra-orbitaire.
Échappement des tissus mous : le contenu orbitaire (graisse et muscle) fait hernie vers le sinus à travers la fracture.
Théorie du flambage
Propagation d’une onde de pression : une onde de pression produite par un traumatisme contondant de la joue se propage vers l’arrière à travers l’os.
Compression et flambage de l’os : la compression osseuse dans le sens antéro-postérieur fait flamber la partie la plus faible du plancher orbitaire et pousse des fragments osseux vers le bas.
Déformation osseuse directe : Contrairement à la théorie hydraulique, un impact direct sur le globe oculaire n’est pas toujours nécessaire.
Les mécanismes de la diplopie et du trouble des mouvements oculaires sont les suivants.
Le mécanisme de l’énophtalmie est le suivant. Lorsque les tissus orbitaires font hernie dans le sinus paranasal à travers la fracture, le volume de l’orbite augmente, le globe oculaire se déplace vers l’arrière et une énophtalmie apparaît.
L’utilisation d’implants sur mesure, adaptés à chaque morphologie de fracture à partir d’images de CT, progresse.
Une réduction du temps opératoire a été rapportée, avec une diminution significative dans la méthode de façonnage préformé (57.3±23.4 minutes) par rapport à la méthode de mise en forme manuelle libre (99.8±28.9 minutes).2)
Les approches endoscopiques transnasale et transmaxillaire seraient associées à moins de lésions des tissus mous et à une moindre diminution de la sensibilité du nerf infra-orbitaire que les approches transcutanées conventionnelles.2)
Dans une revue narrative de 66 études et 3 870 cas par Sivam & Enninghorst (2022), la formation de néo-os a été confirmée après la résorption complète du Poly-L/D-acide lactique, et des études portant sur 94 cas ont rapporté une amélioration significative des mouvements oculaires, de la diplopie et de l’énophtalmie.3)
Dans une revue systématique de de Santana et al. (2024), les données actuelles ont été jugées insuffisantes pour confirmer un lien direct entre une fracture du plancher orbitaire et des troubles de la motricité oculaire.1) Des études multicentriques supplémentaires sont nécessaires pour préciser la physiopathologie.
