A fratura do assoalho orbitário (orbital floor fracture), também chamada fratura blowout (blowout fracture), é definida como uma fratura do assoalho da órbita com preservação da margem orbitária inferior.
Cerca de 10% de todas as fraturas maxilofaciais são fraturas isoladas da parede orbitária, e a maioria ocorre no assoalho orbitário. A órbita está envolvida em 30-40% de todas as fraturas maxilofaciais. As fraturas isoladas do assoalho orbitário representam 22-47% de todas as fraturas orbitárias.2)
Em uma análise de 268 pacientes lesionados, 72% eram homens e 28% mulheres, com idade média de 36 anos.2)
Como característica estrutural do assoalho orbitário, a espessura óssea ao longo do trajeto do feixe neurovascular infraorbitário é de apenas 0,23 mm, e a espessura óssea póstero-medial é extremamente fina, com média de 0,37 mm. O lado lateral é mais de cinco vezes mais espesso, com média de 1,25 mm. A parede medial da órbita e o sulco infraorbitário são especialmente finos e são locais frequentes de fratura.
As fraturas são classificadas em abertas ou fechadas. As fraturas fechadas, ou tipo trapdoor, são uma forma em que o fragmento fraturado retorna à posição. Embora mostrem pouca alteração nos exames de imagem, tendem a causar aprisionamento dos músculos extraoculares e são mais comuns em crianças. Nas crianças, as paredes ósseas finas fazem com que ocorram com mais facilidade; as principais causas são quedas, golpes com o próprio joelho ou o joelho de outra pessoa, acidentes de trânsito e socos. Os locais mais comuns são a maxila e o etmóide, e mais frequentemente o assoalho orbitário.
Basicamente, sim. O termo fratura blowout se refere ao fenômeno em que um impacto no olho aumenta a pressão dentro da órbita e faz com que a parte mais fina, o assoalho orbitário, se rompa para fora. Fratura do assoalho orbitário é o nome usado para esse local representativo da fratura.
Achados clínicos pré-operatórios (em 262 casos): enoftalmia 33,6%, diplopia 65,8%, limitação dos movimentos oculares 55,1% e redução da sensibilidade do nervo infraorbitário 46,2%.2)
A seguir estão as características dos achados de acordo com o tipo de fratura.
Fratura aberta
Deslocamento dos fragmentos da fratura: os fragmentos ósseos e os tecidos moles se deslocam acentuadamente para o seio paranasal.
Enoftalmia: com o aumento do volume orbitário, o globo ocular se desloca para trás. A enoftalmia torna-se mais evidente à medida que o inchaço diminui após a lesão.
Prognóstico: se não houver aprisionamento, o prognóstico dos movimentos oculares é relativamente bom.
Fratura fechada
Poucas alterações nas imagens: um pequeno deslocamento no local da fratura e o missing rectus sign são achados característicos.
Com sintomas sistêmicos: o aprisionamento de tecido pode desencadear um reflexo vagal, causando dor intensa no olho, náusea, vômito, desmaio e bradicardia. Às vezes é confundido com sinais de aumento da pressão intracraniana.
Alta urgência: quando há estrangulamento do músculo extraocular, existe risco de necrose muscular e a cirurgia de emergência é indicada.
Se houver aprisionamento de tecido no local da fratura, os movimentos verticais dos olhos podem causar náusea e bradicardia (reflexo oculocárdico).
A principal causa é a limitação do movimento por aprisionamento dos músculos extraoculares e dos tecidos orbitários na fratura. Mesmo que os orbital septa (septos) dentro da gordura orbitária fiquem presos perto dos músculos extraoculares, pode haver limitação dos movimentos oculares. A diplopia não é causada apenas pela fratura, mas por uma combinação de fatores como trauma, lesão de tecidos moles, fibrose e contusão nervosa.1)
A causa é um traumatismo contuso no globo ocular e na área ao redor da órbita. Causas da lesão (análise de 268 casos): agressão 35,1% (a mais comum), quedas 21,6%, esportes 19,0%, acidentes de trânsito 13,8% e acidentes de trabalho 1,1%, nessa ordem.2)
Há duas teorias sobre como a fratura ocorre.
Estudos em cadáveres consideram ambas as teorias válidas.
Um exame oftalmológico completo é indispensável. O primeiro passo é excluir complicações que ameaçam a função visual, como ruptura do globo ocular e descolamento de retina.
A tomografia computadorizada da órbita é indispensável para o diagnóstico definitivo. O padrão é TC axial em cortes finos (1,0 a 1,5 mm) com reconstrução coronal.
Quando o volume orbitário aumenta mais de 13%, o risco de enoftalmia aumenta. Observe que a herniação radiológica do músculo reto inferior não prevê necessariamente uma limitação clínica da motilidade.
Congestão orbitária, paralisia dos músculos extraoculares, paralisia de nervos, diplopia por perda da fusão e fratura da parede medial da órbita são diagnósticos diferenciais. Observe que o encarceramento é um diagnóstico puramente clínico, não radiológico.
No Japão, o tratamento é decidido de acordo com a seguinte conduta, com base no tipo de fratura e na presença ou não de encarceramento.
Os critérios para definir a indicação cirúrgica são mostrados abaixo.
| Situação | Conduta recomendada |
|---|---|
| Tipo fechado, com encarceramento do músculo extraocular | Cirurgia de redução de urgência em até 24 horas |
| Aprisionamento de tecido mole | Cirurgia o mais cedo possível (geralmente dentro de 2 semanas) |
| O principal fator é o tipo aberto e as alterações irreversíveis | Redução precoce antes da formação de cicatriz |
| Diplopia leve ou alterações discretas na imagem | Observação (com expectativa de melhora espontânea) |
Em fraturas abertas grandes, o edema diminui 2 semanas após o trauma e a enoftalmia se torna evidente, por isso é importante explicar isso ao paciente com antecedência.
É realizada sob anestesia geral. O rebordo infraorbitário é alcançado por uma incisão cutânea subciliar da pálpebra inferior ou por uma incisão conjuntival do fórnice inferior. Em crianças, também é usada uma abordagem por incisão transconjuntival do fórnice. O tecido orbitário preso no local da fratura é delicadamente reduzido de volta à órbita, e a melhora da resistência antes e depois da redução é confirmada com um teste de tração. Em crianças, também são conhecidos casos leves em que a resistência desaparece apenas com tração.
Se possível, a fratura é reparada com os fragmentos ósseos. Nas fraturas cominutivas, o defeito é preenchido com material de reconstrução. A abordagem transmaxilar (seio paranasal) também é uma opção, e existe o método de colocação de balão no seio maxilar.
As principais características e taxas de complicações dos materiais de reconstrução são mostradas abaixo.
| Material | Características | Taxa de complicações relacionada ao material |
|---|---|---|
| Malha de titânio | Boa rigidez e moldabilidade, adequada para defeitos grandes | 2.4% (741 casos)3) |
| Polietileno poroso (Medpor) | Fixa-se por crescimento tecidual, com poucas infecções | Sem relatos (326 casos)3) |
| Material absorvível (ácido poli-L/D-láctico) | Adequado para defeitos pequenos a متوسط, baixa taxa de complicações | 3.4% (176 casos)3) |
| Osso autólogo (crânio, ílio etc.) | Alta biocompatibilidade, mas a reabsorção é um problema | Complicações no sítio doador3) |
| Silicone | Baixo custo e fácil de manusear | 17.5% (530 casos, o maior valor)3) |
Em uma revisão sistemática de 444 casos, a cirurgia melhorou o enoftalmo em 85,2%, a diplopia em 74,8%, a limitação dos movimentos oculares em 61,6% e o déficit sensitivo em 61,1%.2)
Não necessariamente. A diplopia leve e os problemas de movimento muitas vezes melhoram sozinhos, e a observação pode ser escolhida. As fraturas fechadas com aprisionamento dos músculos extraoculares, ou a diplopia persistente e a enoftalmia, são as principais indicações de cirurgia.
Dois mecanismos foram propostos para o surgimento das fraturas do assoalho orbitário, e estudos em cadáveres confirmaram que ambos são plausíveis.
Teoria hidráulica
Aumento da pressão intraorbital por impacto: um soco ou uma bola atinge diretamente o olho, fazendo o globo ocular se deslocar para trás.
Ruptura no ponto mais fraco: o aumento súbito da pressão intraorbital faz com que a área mais fina acima do feixe neurovascular infraorbitário se rompa.
Saída de tecido mole: o conteúdo orbitário (gordura e músculo) hernia para o seio através da fratura.
Teoria do encurvamento
Propagação de uma onda de pressão: uma onda de pressão gerada por trauma contuso na bochecha se propaga para trás através do osso.
Compressão e encurvamento do osso: a compressão do osso no sentido ântero-posterior faz com que a parte mais fraca do assoalho orbitário se encurve, empurrando fragmentos ósseos para baixo.
Deformidade óssea direta: Ao contrário da teoria hidráulica, não é necessariamente preciso um impacto direto sobre o globo ocular.
Os mecanismos da diplopia e da alteração dos movimentos oculares são os seguintes.
O mecanismo do enoftalmo é o seguinte. Como o tecido orbitário protrui para o seio paranasal através da fratura, o volume da órbita aumenta, o globo ocular se desloca posteriormente e ocorre enoftalmo.
O uso de implantes personalizados, feitos sob medida para cada padrão de fratura a partir de imagens de CT, está avançando.
Foi relatada uma redução do tempo cirúrgico, com diminuição significativa no método de moldagem pré-formada (57.3±23.4 minutos) em comparação com o método de moldagem manual livre (99.8±28.9 minutos).2)
As abordagens endoscópicas transnasal e transmaxilar são consideradas menos lesivas aos tecidos moles e associadas a menor redução da sensibilidade do nervo infraorbitário do que as abordagens transcutâneas convencionais.2)
Em uma revisão narrativa de 66 estudos e 3870 casos de Sivam & Enninghorst (2022), a formação de neoosso foi confirmada após a absorção completa do Poly-L/D-ácido láctico, e estudos com 94 casos relataram melhora significativa dos movimentos oculares, da diplopia e do enoftalmo.3)
Em uma revisão sistemática de de Santana et al. (2024), as evidências atuais foram consideradas insuficientes para confirmar uma relação direta entre fratura do assoalho orbitário e distúrbios da motilidade ocular.1) São necessários estudos multicêntricos adicionais para esclarecer a fisiopatologia.
