กระดูกพื้นเบ้าตาหัก (orbital floor fracture) เรียกอีกอย่างว่า blowout fracture โดยนิยามคือการหักของพื้นเบ้าตาโดยที่ขอบเบ้าตาล่างยังคงอยู่
ประมาณ 10% ของกระดูกใบหน้าหักทั้งหมดเป็นการหักของผนังเบ้าตาแบบเดี่ยว และส่วนใหญ่เกิดที่พื้นเบ้าตา เบ้าตาเกี่ยวข้องใน 30–40% ของกระดูกใบหน้าหักทั้งหมด กระดูกพื้นเบ้าตาหักแบบเดี่ยวคิดเป็น 22–47% ของกระดูกเบ้าตาหักทั้งหมด2)
จากการวิเคราะห์การกระจายตามเพศและอายุของผู้บาดเจ็บ 268 ราย พบว่าเป็นชาย 72% และหญิง 28% อายุเฉลี่ย 36 ปี2)
ลักษณะเชิงโครงสร้างของพื้นเบ้าตาคือ ความหนาของกระดูกตามแนวทางเดินของมัดเส้นประสาทและหลอดเลือดใต้เบ้าตามีเพียง 0.23 มม. และความหนาของกระดูกด้านหลังค่อนไปทางในเฉลี่ยเพียง 0.37 มม. ซึ่งบางมาก ด้านข้างหนาเฉลี่ย 1.25 มม. มากกว่าถึง 5 เท่า ผนังด้านในของเบ้าตาและร่องใต้เบ้าตาบางเป็นพิเศษ และเป็นตำแหน่งที่กระดูกหักได้บ่อย
กระดูกหักแบ่งเป็นแบบเปิดและแบบปิด กระดูกหักแบบปิด (trapdoor type) เป็นรูปแบบที่ชิ้นกระดูกหักกลับเข้าที่เดิม แม้ภาพถ่ายจะเปลี่ยนไม่มาก แต่มีแนวโน้มทำให้กล้ามเนื้อตานอกถูกหนีบ และพบได้บ่อยในเด็ก เด็กมีโอกาสเกิดมากกว่าเพราะผนังกระดูกบาง สาเหตุหลักคือการล้ม การถูกเข่าของตนเองหรือของผู้อื่นกระแทก อุบัติเหตุทางจราจร และการชกด้วยกำปั้น ตำแหน่งที่พบบ่อยคือกระดูกขากรรไกรบนและกระดูกเอทมอยด์ โดยมักเป็นที่พื้นเบ้าตา
โดยพื้นฐานแล้วเป็นความหมายเดียวกัน “blowout fracture” หมายถึงเหตุการณ์ที่การกระแทกตาทำให้ความดันในเบ้าตาสูงขึ้น และทำให้ส่วนที่บางที่สุดคือพื้นเบ้าตาแตกออกไปด้านนอก กระดูกพื้นเบ้าตาหักเป็นชื่อที่ใช้เรียกตำแหน่งกระดูกหักแบบนี้
ลักษณะทางคลินิกก่อนผ่าตัด (จาก 262 ราย): ตาลึก 33.6%, มองเห็นภาพซ้อน 65.8%, การเคลื่อนไหวลูกตาจำกัด 55.1%, และความรู้สึกของเส้นประสาทใต้เบ้าตาลดลง 46.2%2)
ต่อไปนี้เป็นลักษณะของอาการแสดงตามชนิดของกระดูกหัก
กระดูกหักชนิดเปิด
การเคลื่อนของชิ้นกระดูกหัก: ชิ้นกระดูกหักและเนื้อเยื่ออ่อนเคลื่อนไปในไซนัสอย่างมาก
ตาลึก: เมื่อปริมาตรเบ้าตาเพิ่มขึ้น ลูกตาจะเคลื่อนไปด้านหลัง ตาลึกจะเห็นชัดขึ้นเมื่ออาการบวมยุบลงหลังการบาดเจ็บ
พยากรณ์: หากไม่มีการติดค้าง พยากรณ์ของการเคลื่อนไหวลูกตาค่อนข้างดี
กระดูกหักชนิดปิด
การเปลี่ยนแปลงจากภาพมีน้อย: การเคลื่อนเล็กน้อยของตำแหน่งกระดูกหักและ missing rectus sign เป็นลักษณะเด่น
มีอาการทั่วร่างกายร่วมด้วย: การติดค้างของเนื้อเยื่ออาจกระตุ้นรีเฟลกซ์วากัส ทำให้เกิดอาการปวดตารุนแรง คลื่นไส้ อาเจียน เป็นลม และหัวใจเต้นช้า บางครั้งอาจถูกวินิจฉัยผิดว่าเป็นอาการของความดันในกะโหลกศีรษะสูง
มีความเร่งด่วนสูง: หากมีกล้ามเนื้อตานอกถูกบีบรัด จะมีความเสี่ยงต่อกล้ามเนื้อตายและต้องผ่าตัดฉุกเฉิน
หากมีเนื้อเยื่อถูกติดค้างที่ตำแหน่งกระดูกหัก การเคลื่อนไหวลูกตาในแนวดิ่งอาจทำให้คลื่นไส้และหัวใจเต้นช้า (รีเฟลกซ์ตา-หัวใจ)
สาเหตุหลักคือการเคลื่อนไหวถูกจำกัดจากการที่กล้ามเนื้อตานอกและเนื้อเยื่อในเบ้าตาถูกติดค้างในบริเวณกระดูกหัก แม้ว่า orbital septa (ผนังกั้น) ภายในไขมันเบ้าตาจะถูกหนีบใกล้กล้ามเนื้อตานอก ก็อาจทำให้การเคลื่อนไหวลูกตาจำกัดได้ ภาพซ้อนไม่ได้เกิดจากกระดูกหักเพียงอย่างเดียว แต่เกิดจากหลายปัจจัยร่วมกัน เช่น การบาดเจ็บ เนื้อเยื่ออ่อนเสียหาย พังผืด และการฟกช้ำของเส้นประสาท.1)
สาเหตุคือการกระแทกแบบทึบต่อดวงตาและบริเวณรอบเบ้าตา การวิเคราะห์สาเหตุการบาดเจ็บ 268 รายพบว่า: การทำร้ายร่างกาย 35.1% (มากที่สุด), การหกล้ม 21.6%, กีฬา 19.0%, อุบัติเหตุจราจร 13.8% และอุบัติเหตุในที่ทำงาน 1.1% ตามลำดับ2)
มีกลไกการเกิดกระดูกหักอยู่ 2 ทฤษฎี
การศึกษาจากศพพบว่าทั้งสองทฤษฎีมีความเป็นไปได้
การตรวจตาอย่างครบถ้วนเป็นสิ่งจำเป็น ขั้นตอนแรกคือการตัดภาวะแทรกซ้อนที่คุกคามการทำงานของการมองเห็น เช่น ลูกตาแตกและจอประสาทตาหลุดลอก
การทำ CT เบ้าตาเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อการวินิจฉัยที่แน่ชัด มาตรฐานคือ CT แนวแกนแบบตัดบาง (1.0 ถึง 1.5 มม.) ร่วมกับการสร้างภาพในแนวโคโรนัล
เมื่อปริมาตรของเบ้าตาเพิ่มขึ้นมากกว่า 13% ความเสี่ยงของตาโหลจะสูงขึ้น ควรทราบว่าการโป่งของกล้ามเนื้อเรคตัสล่างจากภาพรังสีไม่ได้ทำนายความผิดปกติของการเคลื่อนไหวทางคลินิกเสมอไป
ภาวะคั่งเลือดในเบ้าตา, อัมพาตของกล้ามเนื้อนอกลูกตา, อัมพาตของเส้นประสาท, ภาพซ้อนจากการสูญเสียการหลอมภาพ และกระดูกผนังด้านในของเบ้าตาหัก เป็นโรคที่ต้องวินิจฉัยแยกโรค ควรทราบว่า entrapment เป็นการวินิจฉัยทางคลินิกเท่านั้น ไม่ใช่การวินิจฉัยทางรังสีวิทยา
ในญี่ปุ่น จะกำหนดแนวทางการรักษาตามนโยบายต่อไปนี้ โดยพิจารณาจากชนิดของกระดูกหักและการมีหรือไม่มี entrapment
เกณฑ์ในการตัดสินข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมีดังนี้
| สถานการณ์ | การดำเนินการที่แนะนำ |
|---|---|
| ชนิดปิด, มี entrapment ของกล้ามเนื้อนอกลูกตา | ผ่าตัดจัดกระดูกฉุกเฉินภายใน 24 ชั่วโมง |
| มีการหนีบของเนื้อเยื่ออ่อน | ผ่าตัดโดยเร็วที่สุด (โดยทั่วไปภายใน 2 สัปดาห์) |
| สาเหตุหลักคือชนิดเปิดและการเปลี่ยนแปลงที่ไม่อาจย้อนกลับได้ | จัดกระดูกกลับตั้งแต่เนิ่นๆ ก่อนเกิดแผลเป็น |
| ตาเหล่ซ้อนเล็กน้อยหรือความเปลี่ยนแปลงจากภาพถ่ายรังสีเพียงเล็กน้อย | เฝ้าสังเกต (คาดว่าจะดีขึ้นเอง) |
ในกระดูกหักแบบเปิดขนาดใหญ่ อาการบวมจะลดลงหลังบาดเจ็บ 2 สัปดาห์ และตาโบ๋จะเห็นชัดเจน จึงควรอธิบายให้ผู้ป่วยทราบล่วงหน้า
ทำภายใต้การดมยาสลบทั่วไป เข้าถึงขอบเบ้าตาส่วนล่างผ่านแผลผิวหนังใต้ขนตาของเปลือกตาล่างหรือแผลเยื่อบุตาผ่าน fornix ส่วนล่าง ในเด็กยังใช้วิธีเข้าทางแผลผ่านเยื่อบุตาผ่าน fornix ได้ด้วย นำเนื้อเยื่อเบ้าตาที่ติดค้างอยู่ตรงรอยหักกลับเข้าเบ้าตาอย่างนุ่มนวล และยืนยันการดีขึ้นของแรงต้านก่อนและหลังการจัดกระดูกด้วยการทดสอบการดึง ในเด็กยังมีรายงานกรณีไม่รุนแรงที่แรงต้านหายไปได้เพียงด้วยการดึง
หากทำได้ จะซ่อมแซมรอยหักด้วยชิ้นกระดูกหัก ในกรณีกระดูกหักแตกย่อย จะใช้วัสดุสร้างใหม่เติมช่องว่าง นอกจากนี้ยังมีทางเลือกผ่านไซนัสแมกซิลลารี (ไซนัสข้างจมูก) และมีวิธีใส่บอลลูนค้างไว้ในไซนัสแมกซิลลารี
ลักษณะสำคัญและอัตราภาวะแทรกซ้อนของวัสดุสร้างใหม่แสดงไว้ด้านล่าง
| วัสดุ | ลักษณะ | อัตราภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับวัสดุ |
|---|---|---|
| ตาข่ายไทเทเนียม | แข็งแรงและขึ้นรูปได้ดี เหมาะกับรอยขนาดใหญ่ | 2.4% (741 ราย)3) |
| โพลีเอทิลีนแบบมีรูพรุน (Medpor) | ยึดติดด้วยเนื้อเยื่อที่งอกเข้าไป การติดเชื้อน้อย | ไม่มีรายงาน (326 ราย)3) |
| วัสดุที่ดูดซึมได้ (Poly-L/D-lactic acid) | เหมาะกับรอยขนาดเล็กถึงปานกลาง ภาวะแทรกซ้อนน้อย | 3.4% (176 ราย)3) |
| กระดูกอัตโนมัติ (กะโหลกศีรษะ, กระดูกเชิงกราน ฯลฯ) | เข้ากันได้ดีกับร่างกาย แต่การดูดซึมยังเป็นปัญหา | ภาวะแทรกซ้อนบริเวณแหล่งผู้บริจาค3) |
| ซิลิโคน | ราคาถูกและใช้งานง่าย | 17.5% (530 ราย, สูงสุด)3) |
ในการทบทวนอย่างเป็นระบบจาก 444 ราย พบว่าการผ่าตัดช่วยให้อาการตาโปนบุ๋มดีขึ้น 85.2%, ภาวะเห็นภาพซ้อน 74.8%, ข้อจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตา 61.6% และความผิดปกติของความรู้สึก 61.1%.2)
ไม่จำเป็นเสมอไป ภาพซ้อนเล็กน้อยและการเคลื่อนไหวผิดปกติมักดีขึ้นได้เอง และอาจเลือกเฝ้าดูอาการได้ กระดูกหักแบบปิดที่มีการติดค้างของกล้ามเนื้อนอกลูกตา หรือมีภาพซ้อนและตาลึกบุ๋มต่อเนื่อง เป็นข้อบ่งชี้หลักในการผ่าตัด
มีการเสนอไว้ 2 กลไกสำหรับการเกิดกระดูกเบ้าตาส่วนล่างหัก และการศึกษาจากร่างอาจารย์ใหญ่ยืนยันว่าทั้งสองแนวคิดมีความเป็นไปได้
ทฤษฎีไฮดรอลิก
ความดันในเบ้าตาเพิ่มขึ้นจากแรงกระแทก: หมัดหรือลูกบอลกระแทกตาโดยตรง ทำให้ลูกตาถูกดันถอยหลัง
จุดที่อ่อนที่สุดแตกออก: ความดันในเบ้าตาที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วทำให้บริเวณที่บางที่สุดเหนือมัดเส้นประสาทและหลอดเลือดใต้เบ้าตาแตกออก
เนื้อเยื่ออ่อนเคลื่อนออกไป: เนื้อหาภายในเบ้าตา (ไขมันและกล้ามเนื้อ) โป่งออกไปยังไซนัสผ่านตำแหน่งกระดูกหัก
ทฤษฎีการโก่งตัว
คลื่นความดันแพร่กระจาย: คลื่นความดันที่เกิดจากแรงกระแทกแบบทู่บริเวณแก้มแพร่ไปทางด้านหลังผ่านกระดูก
กระดูกถูกกดและโก่งตัว: การกดของกระดูกในแนวหน้าไปหลังทำให้ส่วนที่อ่อนที่สุดของพื้นเบ้าตาโก่งตัว และชิ้นกระดูกถูกดันลงด้านล่าง
ความผิดรูปของกระดูกโดยตรง: ต่างจากทฤษฎีแรงดันน้ำ ไม่จำเป็นต้องมีการกระแทกที่ลูกตาโดยตรงเสมอไป
กลไกของภาวะภาพซ้อนและความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตา มีดังนี้
กลไกของภาวะลูกตาโหลเป็นดังนี้ เมื่อเนื้อเยื่อเบ้าตาเลื่อนเข้าไปในไซนัสข้างจมูกผ่านรอยหัก ทำให้ปริมาตรเบ้าตาเพิ่มขึ้น ลูกตาเคลื่อนไปด้านหลัง และเกิดภาวะลูกตาโหล
การใช้รากเทียมที่ทำขึ้นเฉพาะตามรูปแบบกระดูกหักแต่ละรายจากภาพ CT กำลังพัฒนา
มีรายงานว่าสามารถลดเวลาผ่าตัดได้ โดยวิธีขึ้นรูปไว้ล่วงหน้า (57.3±23.4 นาที) ใช้เวลาสั้นลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับวิธีขึ้นรูปด้วยมืออิสระ (99.8±28.9 นาที)2)
แนวทางส่องกล้องผ่านจมูกและผ่านโพรงไซนัสแมกซิลลารีถูกกล่าวว่าทำให้เนื้อเยื่ออ่อนบาดเจ็บน้อยกว่า และทำให้การรับความรู้สึกของเส้นประสาทอินฟราออร์บิทัลลดลงน้อยกว่าวิธีผ่านผิวหนังแบบเดิม2)
ในบททบทวนเชิงบรรยายของ Sivam & Enninghorst (2022) ที่ครอบคลุม 66 การศึกษาและ 3,870 ราย พบการสร้างกระดูกใหม่หลังจาก Poly-L/D-กรดแลกติกถูกดูดซึมหมด และการศึกษาใน 94 รายรายงานว่าการเคลื่อนไหวของตา ภาวะเห็นภาพซ้อน และตาลึกเข้าเบ้าดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ3)
ในบททบทวนอย่างเป็นระบบของ de Santana และคณะ (2024) หลักฐานในปัจจุบันยังไม่เพียงพอที่จะยืนยันความสัมพันธ์โดยตรงระหว่างกระดูกเบ้าตาส่วนล่างหักกับความผิดปกติของการเคลื่อนไหวตา1) ยังจำเป็นต้องมีการศึกษาหลายศูนย์เพิ่มเติมเพื่ออธิบายพยาธิกำเนิด
