眼窩底骨折

一眼看懂重點

1. 什麼是眼窩底骨折

眼窩底骨折（orbital floor fracture）也稱為吹出性骨折（blowout fracture）。其定義為在下眼窩緣保留的情況下發生的眼窩底骨折。

約10%的全顏面骨折為單純眼窩壁骨折，其中大多數發生在眼窩底。30%～40%的全顏面骨折會累及眼窩。單純眼窩底骨折占全部眼窩骨折的22%～47%。²⁾

對268例傷者的性別與年齡分布分析顯示，男性占72%、女性占28%，平均年齡為36歲。²⁾

眼窩底在結構上的特點是：下眼窩神經血管束走行處的骨厚度僅0.23毫米，後內側的平均骨厚度也只有0.37毫米，非常薄。外側平均厚1.25毫米，厚度是前者的5倍以上。眼窩內側壁和眼窩下溝的骨也特別薄，是骨折的好發部位。

骨折可分為開放型和閉鎖型。閉鎖型（trapdoor型）骨折是骨折片復位的型態，影像變化不明顯，但容易伴隨眼外肌嵌頓，兒童更常見。由於兒童的骨壁較薄，因此發生率較高；主要原因是跌倒、被自己或他人的膝蓋撞擊、交通事故以及拳擊。好發部位是上顎骨和篩骨，尤其是眼窩底。

Q 眼窩底骨折和吹出性骨折是同一種嗎？

基本上是同義詞。「吹出性骨折」是指眼部受到打擊後，眼窩內壓升高，最薄的眼窩底向外破裂的現象。眼窩底骨折是指這一代表性骨折部位的名稱。

2. 主要症狀和臨床所見

自覺症狀

複視：由眼球運動障礙引起。垂直方向的眼球運動時會加重。
眼球內陷：受傷後數天到數週，隨著腫脹消退而逐漸出現。
眼痛：垂直方向眼球運動時出現的疼痛具有特徵性。
感覺鈍麻・感覺異常：下壁骨折時，由於三叉神經第二支麻痺，患側臉頰到上唇可出現感覺障礙。
眼瞼症狀：眼瞼挫傷、眼瞼水腫、眼瞼皮下出血。
眶氣腫：擤鼻涕時，鼻竇內的空氣流入眶內，會使眼瞼腫脹與眼球運動障礙惡化。

臨床所見

術前臨床所見（262例中）：眼球凹陷33.6%、複視65.8%、眼球運動受限55.1%、眶下神經感覺降低46.2%。²⁾

以下列出不同骨折類型的所見特徵。

開放型骨折

骨折片位移：骨折片與軟組織明顯位移至鼻竇內。

眼球凹陷：由於眶內容積增加，眼球向後移動。受傷後隨著腫脹消退，眼球凹陷會更明顯。

預後：若無嵌頓，眼球運動的預後相對良好。

閉鎖型骨折

影像變化不明顯：骨折部位僅有輕微移位，以及 missing rectus sign 是其特徵性表現。

伴有全身症狀：組織嵌頓可引起迷走神經反射，導致劇烈眼痛、噁心、嘔吐、昏厥和心動過緩。它有時會被誤診為顱內壓升高的症狀。

緊急性高：若伴有眼外肌絞窄，則有肌肉壞死風險，需要急診手術。

如果骨折部位有組織嵌頓，垂直方向的眼球運動可引起噁心和心動過緩（眼球心臟反射）。

Q 為什麼眼窩底骨折會出現複視？

主要原因是骨折處卡壓了眼外肌和眶內組織，導致其活動受限。即使眼窩脂肪內的 orbital septa（隔膜）在靠近眼外肌處被卡住，也會出現眼球運動受限。複視並非只由骨折本身引起，而是外傷、軟組織損傷、纖維化、神經挫傷等多種因素共同造成。¹⁾

3. 原因和風險因素

眼球及眼窩周圍的鈍性外傷是主要原因。受傷原因（268例分析）：暴力35.1%（最多）、跌倒21.6%、運動19.0%、交通事故13.8%、職場事故1.1%，依序排列。²⁾

關於骨折如何發生，有兩種理論。

水壓學說（hydraulic theory）：拳頭或球直接擊中眼球，使眼窩內壓力驟然升高，並衝破最薄弱處（位於眶下神經血管束正上方）。
屈曲學說（buckling theory）：對臉頰的撞擊會使壓力波向後傳導，前後方向的骨壓縮使最薄弱處屈曲，骨片被向下推移。

屍體研究認為這兩種理論都成立。

4. 診斷與檢查方法

完整的眼科檢查是不可或缺的。第一步是排除眼球破裂、視網膜剝離等威脅視功能的併發症。

影像學檢查

確診必須進行眼窩CT。標準為1.0至1.5毫米薄切軸位CT，並進行冠狀位重建。

CT骨窗：有助於觀察微小骨折，可準確掌握骨折形態。
CT軟組織窗：有助於觀察骨骼與軟組織的關係，以及位移、疝出、嵌頓與絞窄的表現。
冠狀位與矢狀位：對於掌握下壁骨折必不可少。僅靠水平位影像是不夠的。
MRI：當需要詳細觀察軟組織時，作為補充使用。

眼窩容積增加超過13%時，眼球內陷的風險會升高。要注意的是，下直肌在放射線影像上出現疝出，並不一定能預測臨床上的運動障礙。

功能評估

Hess圖與雙眼單視野檢查：客觀評估眼球運動與複視。
牽拉試驗：影像檢查和臨床所見通常已足以判斷是否需要手術，而且在清醒時會疼痛，因此不是應積極進行的檢查。

鑑別診斷

眼眶充血、眼外肌麻痺、神經麻痺、因融像喪失造成的複視，以及眼眶內壁骨折，都是鑑別診斷。需注意，嵌頓是純粹的臨床診斷，不是放射線學診斷。

5. 標準治療法

手術適應症的判斷

在日本，會根據骨折型態及是否有嵌頓，依下列方針決定治療。

手術適應症的判斷標準如下。

情況	建議處置
閉鎖型、伴外眼肌嵌頓	24小時內緊急復位手術
有軟組織嵌頓	盡早手術（通常在2週內）
開放性與不可逆性變化是主要原因	在瘢痕形成前早期復位
輕度複視或輕微影像變化	觀察追蹤（期待自然改善）

對較大的開放性骨折而言，受傷後2週水腫會減輕，眼球內陷會變得明顯，因此事先向患者說明很重要。

手術技巧

在全身麻醉下施行。透過睫毛下下眼瞼皮膚切口或下穹窿結膜切口到達眶下緣。兒童也可採用經結膜穹窿切口的方式。將嵌頓在骨折處的眶組織輕柔復位回眶內，並以牽引試驗確認復位前後阻力的改善。兒童中也有輕症病例僅靠牽引即可使阻力消失。

若可行，則以骨折碎片進行修復。粉碎性骨折則以重建材料填補缺損。經上顎竇（副鼻竇）入路也是一種選擇，另有上顎竇球囊留置法。

重建材料的選擇

主要重建材料的特性與併發症率如下所示。

材料	特點	材料相關併發症率
鈦網	剛性與可塑性良好，適合大缺損	2.4%（741例）³⁾
多孔性聚乙烯（Medpor）	靠組織長入固定，感染少	無報告（326例）³⁾
可吸收材料（Poly-L/D-乳酸）	適合小至中等缺損，併發症少	3.4%（176例）³⁾
自體骨（顱骨、髂骨等）	生體相容性高，但吸收是問題	供區併發症³⁾
矽膠	價格低、操作容易	17.5%（530例，最高值）³⁾

藥物治療

類固醇：短期使用。Prednisone 0.75～1.0 mg/kg/日，使用 5～7 天。也可在術中靜脈注射 Decadron 20 mg，術後 Prednisone 0.75～1.0 mg/kg/日，持續 3～5 天。
抗生素：急性期可能會開立。圍手術期常規預防性抗生素投與很常見，最常使用的是阿莫西林-克拉維酸。²⁾

手術結果

對444例的系統性回顧指出，手術可改善眼球內陷85.2%、複視74.8%、眼球運動受限61.6%及感覺障礙61.1%。²⁾

Q 眼窩底骨折一定需要手術嗎？

不一定。輕度複視與運動障礙多可自然改善，也可能選擇追蹤觀察。合併眼外肌嵌頓的閉鎖性骨折，或持續的複視與眼球內陷，是手術的主要適應症。

6. 病理生理學與詳細發病機轉

眼窩底骨折的發生有兩種機轉被提出，屍體研究已確認兩者都合理。

水壓說

撞擊造成眼窩內壓上升：拳頭或球直接擊中眼球，使眼球向後移位。

最弱處破裂：眼窩內壓突然上升，使位於下眼窩神經血管束上方的最薄區域爆裂。

軟組織逸出：眼窩內容物（脂肪和肌肉）經由骨折處疝入副鼻竇。

屈曲說

壓力波傳遞：臉頰受到鈍性外傷時產生的壓力波，會經由骨頭向後傳遞。

骨骼受壓與屈曲：前後方向的骨骼受壓會使眼窩底最弱的部位屈曲，骨片被往下擠出。

直接性骨性變形：這與水壓理論不同，並不一定需要對眼球的直接撞擊。

複視與眼球運動障礙的機轉如下。

外眼肌伸展受限：主要原因是骨折部位的外眼肌嵌頓。外眼肌本身受損或受壓迫，也可能造成嚴重的收縮功能障礙。
眶隔嵌頓：眼眶脂肪內的眶隔縱橫走行，即使骨折處靠近外眼肌的眶隔被嵌頓，也會造成眼球運動受限。
複合因素：複視的原因並非只有骨折，而是外傷、軟組織損傷、纖維化、神經挫傷等多重因素共同造成。¹⁾

眼球內陷的機轉如下。由於骨折使眼眶組織脫入鼻旁竇，眼眶容積增加，眼球向後移位，因此出現眼球內陷。

7. 最新研究與未來展望（研究階段的報告）

患者特異性植入物

根據 CT 影像，配合個別骨折型態量身製作的植入物正在逐步應用。

已有報告指出手術時間可縮短，與徒手塑形法（99.8±28.9分鐘）相比，預成形法（57.3±23.4分鐘）可明顯縮短手術時間。²⁾

內視鏡入路

與傳統經皮入路相比，內視鏡下經鼻與經上顎竇入路據稱可減少軟組織損傷，且眶下神經感覺減退也較少。²⁾

可吸收植入物（Poly-L/D-乳酸）

Sivam & Enninghorst（2022）對66項研究、3870例的敘述性回顧顯示，Poly-L/D-乳酸完全吸收後可見新骨形成；其中94例的研究報告眼球運動、複視及眼球內陷有明顯改善。³⁾

複視的病理機轉

de Santana等人（2024）的系統性回顧指出，目前證據尚不足以確認眶底骨折與眼球運動障礙之間有直接關聯。¹⁾ 未來仍需多中心研究來釐清其病理機轉。

8. 參考文獻

de Santana IHG, Viana MRM, Palhano-Dias JC, Ferreira-Júnior O, Sant’Ana E, Shinohara ÉH, et al. Orbital floor fracture (blow out) and its repercussions on eye movement: a systematic review. European journal of medical research. 2024;29(1):427. doi:10.1186/s40001-024-02023-y. PMID:39164786; PMCID:PMC11334373.
Miran B, Toneatti DJ, Schaller B, Kalaitsidou I. Management Strategies for Isolated Orbital Floor Fractures: A Systematic Review of Clinical Outcomes and Surgical Approaches. Diagnostics (Basel, Switzerland). 2025;15(23). doi:10.3390/diagnostics15233024. PMID:41374405; PMCID:PMC12690994.
Sivam A, Enninghorst N. The Dilemma of Reconstructive Material Choice for Orbital Floor Fracture: A Narrative Review. Medicines (Basel, Switzerland). 2022;9(1). doi:10.3390/medicines9010006. PMID:35049939; PMCID:PMC8778999.