안와저 골절

한눈에 보는 핵심

1. 안와저 골절이란

안와저 골절(orbital floor fracture)은 블로아웃 골절(blowout fracture)이라고도 하며, 하안와연이 보존된 상태에서 생기는 안와저의 골절로 정의된다.

전체 안면골절의 약 10%는 단독 안와벽 골절이며, 그 대부분이 안와저에서 발생한다. 전체 안면골절의 30~~40%에서 안와가 침범된다. 단독 안와저 골절은 전체 안와 골절의 22~~47%를 차지한다.²⁾

손상 환자 268명을 분석한 성별·연령 분포에서는 남성 72%, 여성 28%였고, 평균 연령은 36세였다.²⁾

안와저의 구조적 특징으로는 하안와신경혈관다발이 지나는 부위의 골두께가 0.23mm에 불과하고, 후내측의 평균 골두께도 0.37mm로 매우 얇다. 외측은 평균 1.25mm로 5배 이상 두껍다. 안와내벽과 안와하구는 특히 뼈가 얇아 골절이 잘 생기는 부위이다.

골절은 개방형과 폐쇄형으로 분류된다. 폐쇄형(trapdoor형) 골절은 골절편이 원래 위치로 되돌아가는 형태로, 영상 변화는 적지만 외안근 포착을 동반하기 쉽고 소아에서 흔하다. 소아에서는 골벽이 얇아 발생 빈도가 높으며, 주요 원인은 넘어짐, 자신이나 타인의 무릎에 맞는 충격, 교통사고, 주먹에 의한 타격이다. 호발 부위는 상악골과 사골이며, 대부분은 안와저에서 발생한다.

Q 안와저 골절과 블로아웃 골절은 같은 것인가?

기본적으로 같은 뜻이다. 블로아웃 골절은 눈에 가해진 충격으로 안와 내압이 상승해 가장 얇은 안와저가 터져 나가는 현상을 말한다. 안와저 골절은 그 대표적인 골절 부위를 가리키는 이름이다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

복시: 안구 운동 장애로 인해 생긴다. 수직 방향의 안구 운동에서 더 심해진다.
안구 함몰: 손상 후 수일에서 수주에 걸쳐 부기가 가라앉으면서 진행된다.
안통: 수직 방향으로 안구를 움직일 때 생기는 통증이 특징적이다.
감각 저하・감각 이상: 하벽 골절에서는 삼차신경 제2지의 마비로 인해 환측 뺨에서 윗입술까지 감각 장애가 생긴다.
눈꺼풀 증상: 눈꺼풀 타박상, 눈꺼풀 부종, 눈꺼풀 피하출혈.
안와기종: 코를 풀면 부비동 안의 공기가 안와로 들어와 눈꺼풀 부종과 안구 운동 장애가 악화된다.

임상 소견

수술 전 임상 소견(262례 중): 안구 함몰 33.6%, 복시 65.8%, 안구 운동 제한 55.1%, 안와하신경 감각 저하 46.2%였다.²⁾

골절 유형별 소견의 특징을 아래에 제시한다.

개방형 골절

골절편의 편위: 골절편과 연부조직이 부비동 쪽으로 크게 편위된다.

안구 함몰: 안와 내용적이 커지면서 안구가 뒤쪽으로 이동한다. 안구 함몰은 손상 후 부기가 가라앉으면서 더 뚜렷해진다.

예후: 끼임이 없으면 안구 운동의 예후는 비교적 좋다.

폐쇄형 골절

영상 변화가 적다: 골절 부위의 약간의 변위와 missing rectus sign이 특징적인 소견이다.

전신 증상을 동반한다: 조직 끼임으로 인한 미주신경 반사로 심한 눈 통증, 메스꺼움, 구토, 실신, 서맥이 생길 수 있다. 두개내압 상승 증상으로 오진되기도 한다.

응급성이 높다: 외안근 strangulation이 동반되면 근육 괴사 위험이 있어 응급수술이 필요하다.

골절 부위에 조직이 끼어 있으면 수직 방향의 안구 운동 시 메스꺼움과 서맥(안구심장반사)이 생길 수 있다.

Q 안와 바닥 골절에서 복시는 왜 생기나?

주된 원인은 골절 부위에 외안근과 안와 조직이 끼면서 운동이 제한되기 때문이다. 안와 지방 내의 orbital septa(격벽)가 외안근 근처에서 붙잡히기만 해도 안구 운동 제한이 생길 수 있다. 복시는 골절만으로 생기는 것이 아니라 외상, 연부조직 손상, 섬유화, 신경 타박상 등의 복합적 요인으로 발생한다.¹⁾

3. 원인과 위험 요인

안구와 안와 주변에 가해지는 둔상이 원인이다. 손상 원인(268예 분석): 폭행 35.1%(가장 많음), 낙상 21.6%, 스포츠 19.0%, 교통사고 13.8%, 직장 사고 1.1% 순이었다.²⁾

골절이 생기는 기전에는 두 가지 이론이 있다.

수압 이론(hydraulic theory): 주먹이나 공이 안구를 직접 때려 안와 내 압력이 급상승하고, 가장 약한 부위(하안와 신경혈관 다발 바로 위)가 터져 나간다.
좌굴 이론(buckling theory): 뺨에 가해진 충격이 압력파를 뒤쪽으로 전달해, 앞뒤 방향의 골 압박으로 가장 약한 부위가 좌굴되면서 골편이 아래쪽으로 밀려난다.

시체 연구에서는 두 이론 모두 타당한 것으로 여겨진다.

4. 진단과 검사 방법

완전한 안과 검사는 필수적이다. 안구 파열, 망막박리 등 시기능을 위협하는 합병증을 배제하는 것이 첫 단계이다.

영상 진단

확진에는 안와 CT가 필수이다. 관상면 재구성을 포함한 얇은 절편(1.0~1.5mm) 축상 CT가 표준이다.

CT 골조건: 미세 골절을 보는 데 유용하다. 골절 부위의 형태를 정확히 파악할 수 있다.
CT 연부조직조건: 뼈와 연부조직의 관계, 변위·탈출·감돈·교액 소견을 관찰하는 데 유용하다.
관상면·시상면: 하벽 골절을 파악하는 데 필수적이다. 수평 단면만으로는 충분하지 않다.
MRI: 연부조직의 자세한 관찰이 필요할 때 보완적으로 사용한다.

안와 내용적이 13% 이상 증가하면 안구 함몰의 위험이 높다. 하직근의 방사선학적 탈출은 임상적 운동 장애를 반드시 예측하지는 않는다는 점에 주의해야 한다.

기능 평가

Hess 차트와 양안 단일시야 검사: 안구 운동과 복시를 객관적으로 평가한다.
안구 견인 검사: 영상검사와 임상 소견만으로 수술 적응증 판단이 충분하며, 각성 상태에서는 통증이 있어 적극적으로 시행해야 하는 검사는 아니다.

감별진단

안와 울혈, 외안근 마비, 신경 마비, 융합 상실로 인한 복시, 안와 내벽 골절이 감별 질환이 된다. 끼임(entrapment)은 순수하게 임상적으로 진단하는 것이며, 방사선학적 진단이 아님에 주의해야 한다.

5. 표준 치료법

수술 적응증 판단

일본에서는 골절 형태와 끼임 여부에 따라 아래와 같은 방침으로 치료를 결정한다.

수술 적응증 판단 기준은 아래와 같다.

상황	권장 대응
폐쇄형, 외안근 끼임 있음	24시간 이내 응급 정복 수술
연조직 끼임 있음	가능한 한 빨리 수술(보통 2주 이내)
개방형과 비가역적 변화가 주된 원인	흉터가 생기기 전에 조기 정복
경미한 복시 또는 미미한 영상 변화	경과 관찰(자연 호전을 기대)

큰 개방성 골절에서는 손상 후 2주가 지나면 부종이 가라앉고 안구함몰이 뚜렷해지므로, 미리 환자에게 설명하는 것이 중요하다.

수술 술기

전신마취하에 시행한다. 아래눈꺼풀 속눈썹 아래 피부 절개 또는 하부 원개 결막 절개로 안와하연에 도달한다. 소아에서는 경결막 원개 절개 접근도 시행된다. 골절 부위에 끼어 있는 안와 조직을 부드럽게 안와 안으로 정복하고, 견인 시험으로 정복 전후의 저항 개선을 확인한다. 소아에서는 경증에서 견인만으로 저항이 사라지는 경우도 알려져 있다.

가능하면 골절편으로 골절을 복구한다. 분쇄골절의 경우 재건 재료로 결손을 메운다. 상악동(부비동) 경유 접근도 한 가지 선택지이며, 상악동 내 풍선 유치법이 있다.

재건 재료의 선택

주요 재건 재료의 특성과 합병증률을 아래에 제시한다.

재료	특징	재료 관련 합병증률
티타늄 메쉬	강성과 성형성이 좋고, 큰 결손에 적합	2.4% (741례)³⁾
다공성 폴리에틸렌(Medpor)	조직 내성장으로 고정, 감염이 적음	보고 없음(326례)³⁾
흡수성 재료(Poly-L/D-젖산)	소~중간 크기 결손에 적합, 합병증이 적음	3.4% (176례)³⁾
자가골(두개골, 장골 등)	생체적합성은 높지만 흡수가 문제	공여부 합병증³⁾
실리콘	저렴하고 다루기 쉬움	17.5%(530례, 최고치)³⁾

약물치료

스테로이드: 단기간 투여. 프레드니손 0.75~~1.0 mg/kg/일을 5~~7일 사용한다. 수술 중 덱사드론 20 mg 정맥주사, 수술 후 프레드니손 0.75~~1.0 mg/kg/일을 3~~5일 투여하는 방법도 있다.
항생제: 급성기에 처방될 수 있다. 수술 전후 예방적 항생제 투여가 일반적이며, 아목시실린-클라불란산이 가장 많이 사용된다.²⁾

수술 결과

444례를 대상으로 한 체계적 문헌고찰에서는 수술로 안구함몰 85.2%, 복시 74.8%, 안구운동 제한 61.6%, 감각 이상 61.1%가 호전된 것으로 보고되었다.²⁾

Q 안와저 골절은 반드시 수술이 필요한가요?

반드시 그런 것은 아닙니다. 경미한 복시와 운동 장애는 자연 호전되는 경우가 많아 경과 관찰을 선택하기도 합니다. 외안근 감돈이 동반된 폐쇄성 골절이나 지속되는 복시와 안구함몰이 수술의 주요 적응증입니다.

6. 병태생리와 자세한 발생 기전

안와저 골절의 발생에는 두 가지 기전이 제시되어 있으며, 부검 연구에서 둘 다 타당한 것으로 확인되었습니다.

수압설

충격으로 인한 안와 내압 상승: 주먹이나 공이 안구를 직접 가격하여 안구가 뒤로 밀립니다.

가장 약한 부위의 파열: 안와 내압이 급격히 상승하면서 하안와 신경혈관다발 바로 위의 가장 얇은 부위가 터집니다.

연부조직 탈출: 골절 부위를 통해 안와 내용물(지방과 근육)이 부비동으로 탈출합니다.

좌굴설

압력파의 전달: 뺨에 가해진 둔상으로 생긴 압력파가 뼈를 통해 뒤쪽으로 전달됩니다.

뼈의 압축과 좌굴: 앞뒤 방향의 뼈 압축으로 안와저의 가장 약한 부위가 좌굴되며, 골편이 아래로 밀려납니다.

직접적인 골 변형: 수압설과 달리 안구에 대한 직접 타격이 반드시 필요한 것은 아니다.

복시와 안구운동 장애의 기전은 다음과 같다.

외안근 신전 제한: 주요 원인은 골절 부위에서의 외안근 끼임이다. 외안근 자체의 손상이나 압박으로도 심한 수축 기능 장애가 생길 수 있다.
안와중격의 끼임: 안와 지방 안의 안와중격은 여러 방향으로 지나가며, 골절 부위에서 외안근 근처의 안와중격이 끼이기만 해도 안구 운동 제한이 생긴다.
복합적 요인: 복시의 원인은 골절만이 아니라 외상, 연부조직 손상, 섬유화, 신경 타박상 등의 복합적 요인에 의한다.¹⁾

안구함몰의 기전은 다음과 같다. 골절로 인해 안와 조직이 부비동으로 탈출하면 안와 용적이 증가하고, 안구가 뒤로 이동하여 안구함몰이 생긴다.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

환자 맞춤형 임플란트

CT 영상으로 각 환자의 골절 형태에 맞게 맞춤 제작한 임플란트의 활용이 진행되고 있다.

수술 시간이 단축되는 효과가 보고되었으며, 자유형 성형법(99.8±28.9분)과 비교해 사전 성형법(57.3±23.4분)에서 유의한 단축이 확인되었다.²⁾

내시경 접근법

내시경하 경비강 및 경상악동 접근법은 기존의 경피적 접근법에 비해 연부조직 손상이 적고, 안와하신경 감각 저하도 더 적은 것으로 알려져 있다.²⁾

흡수성 임플란트(Poly-L/D-젖산)

Sivam & Enninghorst(2022)의 66개 연구, 3870예에 대한 내러티브 리뷰에서는 Poly-L/D-젖산이 완전히 흡수된 후 신생골 형성이 확인되었고, 94예 연구에서 안구 운동, 복시, 안구함몰의 유의한 개선이 보고되었다.³⁾

복시의 병태 해명

de Santana 등(2024)의 체계적 문헌고찰에서는 현재까지 안와저 골절과 안구운동 장애의 직접적인 관련성을 확정할 만한 근거가 충분하지 않다고 했다.¹⁾ 앞으로 다기관 연구를 통해 병태를 규명할 필요가 있다.

8. 참고문헌

de Santana IHG, Viana MRM, Palhano-Dias JC, Ferreira-Júnior O, Sant’Ana E, Shinohara ÉH, et al. Orbital floor fracture (blow out) and its repercussions on eye movement: a systematic review. European journal of medical research. 2024;29(1):427. doi:10.1186/s40001-024-02023-y. PMID:39164786; PMCID:PMC11334373.
Miran B, Toneatti DJ, Schaller B, Kalaitsidou I. Management Strategies for Isolated Orbital Floor Fractures: A Systematic Review of Clinical Outcomes and Surgical Approaches. Diagnostics (Basel, Switzerland). 2025;15(23). doi:10.3390/diagnostics15233024. PMID:41374405; PMCID:PMC12690994.
Sivam A, Enninghorst N. The Dilemma of Reconstructive Material Choice for Orbital Floor Fracture: A Narrative Review. Medicines (Basel, Switzerland). 2022;9(1). doi:10.3390/medicines9010006. PMID:35049939; PMCID:PMC8778999.