Gãy sàn ổ mắt (orbital floor fracture), còn gọi là gãy blowout (blowout fracture), được định nghĩa là gãy sàn ổ mắt khi bờ dưới ổ mắt vẫn còn nguyên.
Khoảng 10% trong tất cả các gãy xương vùng mặt là gãy đơn độc thành ổ mắt, và phần lớn xảy ra ở sàn ổ mắt. Ổ mắt bị liên quan trong 30–40% tất cả các gãy xương vùng mặt. Gãy sàn ổ mắt đơn độc chiếm 22–47% tất cả các gãy ổ mắt.2)
Trong phân tích phân bố giới tính và tuổi của 268 bệnh nhân bị chấn thương, 72% là nam và 28% là nữ, tuổi trung bình là 36.2)
Về đặc điểm cấu trúc của sàn ổ mắt, bề dày xương dọc đường đi của bó mạch thần kinh dưới ổ mắt chỉ 0,23 mm, và bề dày xương ở phía sau trong chỉ trung bình 0,37 mm, rất mỏng. Bên ngoài trung bình 1,25 mm, dày hơn hơn 5 lần. Thành trong ổ mắt và rãnh dưới ổ mắt đặc biệt mỏng và là vị trí hay bị gãy.
Gãy xương được chia thành loại hở và loại kín. Gãy kín (kiểu trapdoor) là dạng mà mảnh gãy trở về vị trí cũ. Dù hình ảnh học thay đổi ít, dạng này dễ kèm kẹt cơ vận nhãn và thường gặp hơn ở trẻ em. Ở trẻ em, thành xương mỏng nên dễ xảy ra hơn; nguyên nhân chính là té ngã, bị đầu gối của chính mình hoặc của người khác va vào, tai nạn giao thông và đấm bằng nắm tay. Vị trí hay gặp là xương hàm trên và xương sàng, chủ yếu là sàn ổ mắt.
Về cơ bản là đồng nghĩa. “Gãy blowout” chỉ hiện tượng khi một cú đánh vào mắt làm tăng áp lực trong ổ mắt, khiến phần mỏng nhất là sàn ổ mắt bị bật ra ngoài. Gãy sàn ổ mắt là tên gọi của vị trí gãy điển hình này.
Dấu hiệu lâm sàng trước mổ (trong 262 ca): lồi mắt lõm 33,6%, nhìn đôi 65,8%, hạn chế vận động nhãn cầu 55,1%, và giảm cảm giác thần kinh dưới ổ mắt 46,2%.2)
Dưới đây là đặc điểm của các dấu hiệu theo từng loại gãy xương.
Gãy hở
Di lệch mảnh gãy: các mảnh gãy và mô mềm di lệch nhiều vào xoang.
Lồi mắt lõm: do thể tích hốc mắt tăng, nhãn cầu di chuyển ra sau. Lồi mắt lõm rõ hơn khi sưng giảm dần sau chấn thương.
Tiên lượng: nếu không bị kẹt, tiên lượng vận động nhãn cầu tương đối tốt.
Gãy kín
Ít thay đổi trên hình ảnh: sự lệch nhẹ tại vị trí gãy và missing rectus sign là các dấu hiệu đặc trưng.
Kèm triệu chứng toàn thân: kẹt mô có thể gây phản xạ phế vị, dẫn đến đau mắt dữ dội, buồn nôn, nôn, ngất và nhịp tim chậm. Đôi khi bị chẩn đoán nhầm là triệu chứng tăng áp lực nội sọ.
Tính cấp cứu cao: nếu có thắt nghẹt cơ ngoài nhãn cầu, sẽ có nguy cơ hoại tử cơ và cần phẫu thuật khẩn cấp.
Nếu có mô bị kẹt tại vị trí gãy, các động tác mắt theo chiều dọc có thể gây buồn nôn và nhịp tim chậm (phản xạ mắt - tim).
Nguyên nhân chính là hạn chế vận động do cơ ngoài nhãn cầu và mô hốc mắt bị kẹt ở vị trí gãy. Ngay cả khi orbital septa (vách) trong lớp mỡ hốc mắt bị mắc kẹt gần cơ ngoài nhãn cầu, vận động nhãn cầu vẫn có thể bị hạn chế. Song thị không chỉ do gãy xương đơn thuần mà còn do phối hợp nhiều yếu tố như chấn thương, tổn thương mô mềm, xơ hóa và dập thần kinh.1)
Nguyên nhân là chấn thương kín ở nhãn cầu và vùng quanh hốc mắt. Nguyên nhân gây chấn thương (phân tích 268 ca): bạo hành 35,1% (nhiều nhất), té ngã 21,6%, thể thao 19,0%, tai nạn giao thông 13,8% và tai nạn lao động 1,1%, theo thứ tự đó.2)
Có hai giả thuyết về cơ chế xảy ra gãy xương.
Nghiên cứu trên xác cho thấy cả hai giả thuyết đều hợp lý.
Khám mắt toàn diện là rất cần thiết. Bước đầu tiên là loại trừ các biến chứng đe dọa chức năng thị giác, như vỡ nhãn cầu và bong võng mạc.
CT ổ mắt là bắt buộc để chẩn đoán xác định. Tiêu chuẩn là CT trục lát cắt mỏng (1,0 đến 1,5 mm) với tái tạo mặt phẳng vành.
Khi thể tích ổ mắt tăng hơn 13%, nguy cơ lõm mắt tăng lên. Cần lưu ý rằng thoát vị trên hình ảnh của cơ thẳng dưới không nhất thiết dự đoán tình trạng rối loạn vận động trên lâm sàng.
Ứ trệ hốc mắt, liệt cơ ngoài nhãn cầu, liệt thần kinh, nhìn đôi do mất hợp thị, và gãy thành trong hốc mắt là các chẩn đoán phân biệt. Cần lưu ý rằng kẹt mô (entrapment) là chẩn đoán hoàn toàn lâm sàng, không phải chẩn đoán dựa trên hình ảnh.
Ở Nhật Bản, phương án điều trị được quyết định theo hướng sau, dựa trên kiểu gãy và có hay không có entrapment.
Các tiêu chí quyết định chỉ định phẫu thuật được nêu dưới đây.
| Tình huống | Xử trí được khuyến nghị |
|---|---|
| Kiểu kín, có kẹt cơ ngoài nhãn cầu | Phẫu thuật nắn chỉnh khẩn trong vòng 24 giờ |
| Bị kẹt mô mềm | Phẫu thuật càng sớm càng tốt (thường trong vòng 2 tuần) |
| Nguyên nhân chủ yếu là dạng hở và các biến đổi không hồi phục | Nắn chỉnh sớm trước khi hình thành sẹo |
| Song thị nhẹ hoặc thay đổi hình ảnh học nhẹ | Theo dõi (hy vọng tự cải thiện) |
Ở các gãy hở lớn, phù nề giảm sau 2 tuần kể từ chấn thương và mắt lõm trở nên rõ, vì vậy cần giải thích trước cho bệnh nhân.
Thực hiện dưới gây mê toàn thân. Tiếp cận bờ dưới ổ mắt qua đường rạch da mi dưới dưới hàng mi hoặc đường rạch kết mạc cùng đồ dưới. Ở trẻ em, cũng có thể tiếp cận bằng đường rạch xuyên kết mạc qua cùng đồ. Mô ổ mắt bị kẹt tại vị trí gãy được nhẹ nhàng đưa trở lại ổ mắt, và cải thiện mức cản trước và sau khi nắn được xác nhận bằng nghiệm pháp kéo. Ở trẻ em, cũng có những trường hợp nhẹ mà chỉ cần kéo là mức cản biến mất.
Nếu có thể, xương gãy được sửa bằng chính các mảnh gãy. Trong gãy vụn, vật liệu tái tạo được dùng để bù khuyết. Đường tiếp cận qua xoang hàm trên (xoang cạnh mũi) cũng là một lựa chọn, và có phương pháp đặt bóng trong xoang hàm trên.
Các đặc tính chính và tỷ lệ biến chứng của vật liệu tái tạo được trình bày dưới đây.
| Vật liệu | Đặc điểm | Tỷ lệ biến chứng liên quan đến vật liệu |
|---|---|---|
| Lưới titan | Độ cứng và khả năng tạo hình tốt, phù hợp với khuyết hổng lớn | 2.4% (741 ca)3) |
| Polyethylene xốp (Medpor) | Cố định nhờ mô mọc vào, ít nhiễm trùng | Không có báo cáo (326 ca)3) |
| Vật liệu tự tiêu (Poly-L/D-axit lactic) | Phù hợp với khuyết hổng nhỏ đến vừa, ít biến chứng | 3.4% (176 ca)3) |
| Xương tự thân (xương sọ, xương chậu, v.v.) | Tính tương hợp sinh học cao, nhưng hấp thu là một vấn đề | Biến chứng tại vị trí cho xương3) |
| Silicone | Giá thấp, dễ thao tác | 17.5% (530 ca, cao nhất)3) |
Trong một tổng quan hệ thống gồm 444 ca, phẫu thuật được báo cáo là cải thiện lồi mắt 85,2%, nhìn đôi 74,8%, hạn chế vận nhãn 61,6% và rối loạn cảm giác 61,1%.2)
Không nhất thiết. Song thị nhẹ và rối loạn vận động thường tự cải thiện, và có thể chọn theo dõi. Các trường hợp gãy kín kèm kẹt cơ ngoài nhãn cầu, hoặc song thị kéo dài và mắt lõm, là những chỉ định chính để phẫu thuật.
Hai cơ chế đã được đề xuất cho sự xuất hiện của gãy sàn ổ mắt, và cả hai đều đã được xác nhận là hợp lý trong các nghiên cứu trên thi thể.
Thuyết thủy lực
Tăng áp lực trong ổ mắt do va đập: một cú đấm hoặc quả bóng tác động trực tiếp vào mắt, khiến nhãn cầu bị đẩy ra sau.
Vỡ tại điểm yếu nhất: áp lực trong ổ mắt tăng đột ngột làm vùng mỏng nhất ngay phía trên bó mạch thần kinh dưới ổ mắt bị vỡ.
Thoát mô mềm: các thành phần trong ổ mắt (mỡ và cơ) thoát vào xoang qua chỗ gãy.
Thuyết oằn
Sóng áp lực lan truyền: sóng áp lực do chấn thương cùn vào má tạo ra lan về phía sau qua xương.
Xương bị nén và oằn: sự nén xương theo hướng trước-sau làm phần yếu nhất của sàn ổ mắt bị oằn, đẩy các mảnh xương xuống dưới.
Biến dạng xương trực tiếp: Khác với thuyết áp lực thủy lực, không nhất thiết phải có một cú đập trực tiếp vào nhãn cầu.
Cơ chế gây nhìn đôi và rối loạn vận động mắt như sau.
Cơ chế lõm mắt như sau. Khi mô ổ mắt thoát vào xoang cạnh mũi qua đường gãy xương, thể tích ổ mắt tăng lên, nhãn cầu dịch ra sau và gây lõm mắt.
Việc sử dụng các implant được thiết kế riêng theo hình dạng từng đường gãy dựa trên hình ảnh CT đang được phát triển.
Đã có báo cáo cho thấy thời gian phẫu thuật được rút ngắn, và phương pháp tạo hình sẵn (57.3±23.4 phút) có mức rút ngắn có ý nghĩa so với phương pháp tạo hình thủ công tự do (99.8±28.9 phút).2)
Các đường tiếp cận nội soi qua mũi và qua xoang hàm trên được cho là gây tổn thương mô mềm ít hơn và giảm cảm giác của thần kinh dưới ổ mắt ít hơn so với các đường tiếp cận qua da thông thường.2)
Trong tổng quan tường thuật của Sivam & Enninghorst (2022) trên 66 nghiên cứu và 3.870 ca, sự hình thành xương mới đã được xác nhận sau khi Poly-L/D-axit lactic được hấp thu hoàn toàn, và các nghiên cứu trên 94 ca ghi nhận cải thiện đáng kể vận nhãn, song thị và mắt lõm.3)
Trong tổng quan hệ thống của de Santana và cộng sự (2024), bằng chứng hiện tại được xem là chưa đủ để xác nhận mối liên quan trực tiếp giữa gãy sàn ổ mắt và rối loạn vận nhãn.1) Cần thêm các nghiên cứu đa trung tâm để làm rõ cơ chế bệnh sinh.
