كسر أرضية الحجاج (orbital floor fracture) يُسمّى أيضًا كسر الانفجار (blowout fracture). ويُعرَّف بأنه كسر في أرضية الحجاج مع بقاء الحافة الحجاجية السفلية سليمة.
حوالي 10% من كسور الوجه كلها هي كسور منفردة في جدار الحجاج، ويحدث معظمها في أرضية الحجاج. ويشمل 30% إلى 40% من كسور الوجه كلها الحجاج. وتشكل كسور أرضية الحجاج المنفردة 22% إلى 47% من جميع كسور الحجاج.2)
في تحليل لتوزيع الجنس والعمر لدى 268 مصابًا، كان 72% رجالًا و28% نساءً، وكان متوسط العمر 36 عامًا.2)
من الخصائص البنيوية لأرضية الحجاج أن سُمك العظم في مسار الحزمة العصبية الوعائية تحت الحجاج لا يتجاوز 0.23 مم، كما أن سُمك الجزء الخلفي الإنسي يبلغ في المتوسط 0.37 مم فقط، وهو رقيق جدًا. أما الجانب الوحشي فهو أكثر سُمكًا بأكثر من خمسة أضعاف، بمتوسط 1.25 مم. ويُعد الجدار الإنسي للحجاج والأخدود تحت الحجاج من المواضع الرقيقة جدًا في العظم، ولذلك فهما من الأماكن الشائعة للكسور.
تُصنَّف الكسور إلى مفتوحة ومغلقة. أما الكسر المغلق (trapdoor) فهو نمط يعود فيه الجزء المكسور إلى مكانه، ورغم أن التغيرات في التصوير قليلة، فإنه كثيرًا ما يترافق مع انحشار العضلات خارج العين، وهو أكثر شيوعًا عند الأطفال. ولأن جدران العظم عند الأطفال رقيقة، فإن حدوثه يكون أكثر؛ وأسبابه الرئيسية هي السقوط، أو الضرب بالركبة من الطفل نفسه أو من شخص آخر، وحوادث المرور، واللكم بالقبضة. وأكثر المواضع شيوعًا هي الفك العلوي والعظم الغربالي، وغالبًا ما يكون في أرضية الحجاج.
هما في الأساس مترادفان. ويشير مصطلح كسر الانفجار إلى الظاهرة التي يؤدي فيها الارتطام بالعين إلى ارتفاع الضغط داخل الحجاج، فتندفع أرقّ منطقة، وهي أرضية الحجاج، إلى الخارج. أما كسر أرضية الحجاج فهو الاسم الذي يصف هذا الموضع النموذجي للكسر.
العلامات السريرية قبل الجراحة (من أصل 262 حالة): انغماس العين 33.6%، ازدواج الرؤية 65.8%، تقييد حركة العين 55.1%، ونقص إحساس العصب تحت الحجاج 46.2%.2)
توضح فيما يلي خصائص العلامات بحسب نوع الكسر.
كسر مفتوح
إزاحة شظايا الكسر: تنزاح شظايا الكسر والأنسجة الرخوة بشكل كبير إلى الجيب الأنفي.
انغماس العين: مع زيادة حجم الحجاج تتحرك العين إلى الخلف. يصبح انغماس العين أوضح مع زوال التورم بعد الإصابة.
الإنذار: إذا لم يكن هناك انحشار، فإن إنذار حركة العين يكون جيدًا نسبيًا.
كسر مغلق
تغيرات التصوير قليلة: يكون هناك انزياح طفيف في موضع الكسر، ويُعد missing rectus sign من العلامات المميزة.
يرافقه أعراض عامة: قد يؤدي انحشار الأنسجة إلى منعكس مبهمي، مما يسبب ألمًا شديدًا في العين، وغثيانًا، وقيئًا، وإغماءً، وبطء القلب. وقد يُشخَّص خطأً على أنه أعراض ارتفاع الضغط داخل الجمجمة.
حالة طارئة: إذا وُجد اختناق في العضلة خارج المقلة، فهناك خطر حدوث نخر عضلي وتكون الجراحة العاجلة مطلوبة.
إذا كان هناك انحشار للأنسجة في موضع الكسر، فقد تسبب حركات العين العمودية غثيانًا وبطء القلب (المنعكس العيني القلبي).
السبب الرئيسي هو تقييد الحركة نتيجة انحشار العضلات خارج المقلة والأنسجة الحجاجية في موضع الكسر. وحتى إذا انحشرت orbital septa (الحواجز) داخل دهون الحجاج قرب العضلات خارج المقلة، فقد يحدث تقييد في حركة العين. لا تنتج الرؤية المزدوجة عن الكسر وحده، بل عن عوامل متعددة مثل الرضّ، وإصابة الأنسجة الرخوة، والتليّف، والكدمة العصبية.1)
السبب هو رضٌّ كليل في كرة العين والمنطقة المحيطة بالحجاج. أسباب الإصابة (تحليل 268 حالة): العنف 35.1% (الأكثر شيوعًا)، السقوط 21.6%، الرياضة 19.0%، حوادث المرور 13.8%، وحوادث العمل 1.1%، بهذا الترتيب.2)
هناك نظريتان حول كيفية حدوث الكسر.
تُعد دراسات الجثث كلا النظريتين معقولتين.
يُعد الفحص العيني الكامل ضروريًا. وتكون الخطوة الأولى هي استبعاد المضاعفات التي تهدد الوظيفة البصرية، مثل تمزق كرة العين وانفصال الشبكية.
يُعد التصوير المقطعي المحوسب للحجاج ضروريًا للتشخيص النهائي. والمعيار هو التصوير المقطعي المحوري الشرائحي الرقيق (1.0 إلى 1.5 مم) مع إعادة البناء الإكليلية.
إذا زاد حجم الحجاج بأكثر من 13%، يزداد خطر حدوث غؤور العين. يجب الانتباه إلى أن الفتق الشعاعي للعضلة المستقيمة السفلية لا يتنبأ بالضرورة باضطراب الحركة سريريًا.
يُعد احتقان الحجاج، وشلل العضلات خارج العين، والشلل العصبي، وازدواج الرؤية بسبب فقدان الاندماج، وكسر الجدار الإنسي للحجاج من التشخيصات التفريقية. ويجب الانتباه إلى أن الانحشار هو تشخيص سريري بحت وليس تشخيصًا شعاعيًا.
في اليابان، يُحدَّد العلاج وفقًا للخطة التالية بحسب نوع الكسر ووجود الانحشار من عدمه.
تُعرض أدناه معايير تحديد الاستطباب الجراحي.
| الحالة | الإجراء الموصى به |
|---|---|
| كسر مغلق مع انحشار العضلات خارج العين | جراحة ردّ إسعافية خلال 24 ساعة |
| انحشار النسيج الرخو | الجراحة في أقرب وقت ممكن (عادةً خلال أسبوعين) |
| السبب الرئيسي هو النمط المفتوح والتغيرات غير القابلة للعكس | ردّ مبكر قبل حدوث التندب |
| ازدواجية خفيفة أو تغيرات طفيفة في التصوير | المراقبة (مع توقع التحسن تلقائيًا) |
في الكسور المفتوحة الكبيرة، يخفّ التورم بعد أسبوعين من الإصابة ويصبح غور العين واضحًا، لذلك من المهم شرح ذلك للمريض مسبقًا.
تُجرى تحت التخدير العام. يتم الوصول إلى الحافة تحت الحجاج عبر شق جلدي تحت الرموش في الجفن السفلي أو شق ملتحمي في القبو السفلي. وفي الأطفال يُستخدم أيضًا نهج الشق عبر الملتحمة في القبو. يُعاد النسيج الحجاجي المحشور في موضع الكسر بلطف إلى داخل الحجاج، ويُؤكَّد تحسن المقاومة قبل الرد وبعده باختبار الشد. وتُعرف لدى الأطفال أيضًا حالات خفيفة تزول فيها المقاومة بالشد وحده.
إذا أمكن، يُصلَح الكسر باستخدام شظايا الكسر. وفي الكسور المفتتة، يُملأ العيب بمادة ترميمية. كما يُعدّ النهج عبر الجيب الفكي (الجيوب جانب الأنف) أحد الخيارات، وهناك طريقة لوضع بالون داخل الجيب الفكي.
تُعرض أدناه الخصائص الرئيسية ومعدلات المضاعفات لمواد الترميم.
| المادة | الخصائص | معدل المضاعفات المرتبط بالمادة |
|---|---|---|
| شبكة التيتانيوم | صلابة وقابلية تشكيل جيدتان، مناسب للعيوب الكبيرة | 2.4% (741 حالة)3) |
| بولي إيثيلين مسامي (Medpor) | يثبت بنمو الأنسجة، وعدوى قليلة | لا توجد تقارير (326 حالة)3) |
| مادة قابلة للامتصاص (Poly-L/D-حمض اللاكتيك) | مناسب للعيوب الصغيرة إلى المتوسطة، مع مضاعفات قليلة | 3.4% (176 حالة)3) |
| العظم الذاتي (الجمجمة، الحرقفة، إلخ) | توافق حيوي عالٍ، لكن الامتصاص يمثل مشكلة | مضاعفات موضع المتبرع3) |
| السيليكون | منخفض التكلفة وسهل التعامل | 17.5% (530 حالة، أعلى نسبة)3) |
في مراجعة منهجية شملت 444 حالة، أُفيد بأن الجراحة حسّنت غؤور العين بنسبة 85.2%، وازدواج الرؤية بنسبة 74.8%، وتقييد حركة العين بنسبة 61.6%، واضطراب الإحساس بنسبة 61.1%.2)
ليس بالضرورة. غالبًا ما تتحسن الرؤية المزدوجة الخفيفة واضطرابات الحركة تلقائيًا، وقد يُختار المتابعة بالمراقبة. أما الكسور المغلقة المصحوبة بانحشار العضلات خارج العين، أو استمرار الرؤية المزدوجة وجحوظ العين إلى الداخل، فهي من أهم دواعي الجراحة.
طُرحت آليتان لحدوث كسور أرضية الحجاج، وقد تأكدت ملاءمة كلتيهما في الدراسات على الجثث.
نظرية الضغط المائي
ارتفاع الضغط داخل الحجاج بسبب الضربة: تضرب القبضة أو الكرة العين مباشرة، مما يؤدي إلى تحرك كرة العين إلى الخلف.
فشل أضعف نقطة: يؤدي الارتفاع المفاجئ في الضغط داخل الحجاج إلى انفتاح المنطقة الأرق فوق الحزمة العصبية الوعائية تحت الحجاجية.
خروج الأنسجة الرخوة: تخرج محتويات الحجاج (الدهون والعضلات) عبر موضع الكسر إلى الجيب.
نظرية الانبعاج
انتقال موجة الضغط: تنتقل موجة الضغط الناتجة عن الرضّ الكليل على الخد إلى الخلف عبر العظم.
انضغاط العظم وانبعاجه: يؤدي انضغاط العظم في الاتجاه الأمامي الخلفي إلى انبعاج أضعف جزء من أرضية الحجاج، ودفع الشظايا العظمية إلى الأسفل.
التشوه العظمي المباشر: بخلاف نظرية الضغط المائي، لا يشترط دائمًا حدوث ضربة مباشرة لمقلة العين.
آليات ازدواج الرؤية واضطراب حركة العين هي كما يلي.
تتمثل آلية غؤور العين فيما يلي. فمع اندفاع أنسجة الحجاج إلى الجيب المجاور للأنف عبر الكسر، يزداد حجم الحجاج، وتتحرك مقلة العين إلى الخلف، فيحدث غؤور العين.
يتقدم استخدام الغرسات المخصصة المصنوعة حسب شكل كل كسر اعتمادًا على صور CT.
تم الإبلاغ عن تقليل مدة الجراحة، مع ملاحظة انخفاض ملحوظ في طريقة التشكيل المسبق (57.3±23.4 دقيقة) مقارنة بطريقة التشكيل اليدوي الحر (99.8±28.9 دقيقة).2)
يُقال إن النهج التنظيري عبر الأنف وعبر الجيب الفكي يسببان أذى أقل للأنسجة الرخوة وانخفاضًا أقل في إحساس العصب تحت الحجاج مقارنة بالنهج عبر الجلد التقليدية.2)
في مراجعة سردية لـ 66 دراسة و3870 حالة أجراها Sivam & Enninghorst (2022)، تم تأكيد تكوّن عظم جديد بعد الامتصاص الكامل لـ Poly-L/D-حمض اللاكتيك، كما أبلغت دراسات شملت 94 حالة عن تحسن ملحوظ في حركة العين، وازدواج الرؤية، وجحوظ العين إلى الداخل.3)
في مراجعة منهجية أجراها de Santana وآخرون (2024)، اعتُبرت الأدلة الحالية غير كافية لتأكيد وجود علاقة مباشرة بين كسر أرضية الحجاج واضطرابات حركة العين.1) وتوجد حاجة إلى دراسات متعددة المراكز في المستقبل لتوضيح الآلية المرضية.
