كسر ZMC (كسر الوجني الفكي المركب) هو إصابة وجهية حيث تنكسر أربع نقاط اتصال للعظم الوجني مع العظام المجاورة في وقت واحد. نقاط الاتصال الأربعة هي:
القوس الوجني: العظم المقوس الذي يربط العظم الوجني بالعظم الصدغي
الدرز الجبهي الوجني: نقطة اتصال العظم الوجني بالعظم الجبهي
الحافة تحت الحجاجية (اتصال بالفك العلوي): حافة الحجاج أسفل العين
قاع الحجاج: الجزء السفلي من الحجاج الذي يدعم مقلة العين
نظرًا لأن هذه النقاط الأربع تتضرر في وقت واحد، فإن كسر قاع الحجاج يحدث حتمًا. عندما يحدث كسر قاع الحجاج، تتدفق محتويات الحجاج إلى الجيوب الأنفية، مما يسبب انخفاض مقلة العين والرؤية المزدوجة بسبب انحباس العضلات خارج المقلة. لذلك، فإن كسر ZMC هو مشكلة جراحة وجهية وإصابة تتطلب إدارة عينية لا غنى عنها.
تحدث كسور الوجني الفكي العلوي (ZMC) بسبب قوة مباشرة على الخد. تشمل آليات الإصابة الرئيسية حوادث المرور والعنف والإصابات الرياضية والسقوط. وهي شائعة نسبيًا بين كسور الوجه وتحدث غالبًا لدى الرجال البالغين.
في حالات الصدمات الشديدة للوجه مثل حوادث المرور، قد تحدث كسور مصاحبة في الجمجمة والوجه مثل كسور عظم الأنف والقوس الوجني وقاعدة الجمجمة، مما يجعل التعاون مع أقسام الأنف والأذن والحنجرة وجراحة الأعصاب أمرًا مهمًا. في كسور ZMC، تشارك التخصصات التالية:
جراحة التجميل والأنف والأذن والحنجرة: التخصص الرئيسي المسؤول عن إعادة تموضع عظم الوجني (تثبيت بالصفائح ورفع القوس الوجني).
طب العيون: المسؤول عن إصلاح كسر قاع الحجاج وحماية العين وتقييم حركة العين والمتابعة.
جراحة الأعصاب: المشاركة في حالة وجود كسر في قاعدة الجمجمة أو إصابة داخل الجمجمة.
Qما الفرق بين كسر ZMC وكسر قاع الحجاج؟
A
كسر قاع الحجاج هو كسر في الجدار السفلي للحجاج فقط. كسر ZMC هو كسر مركب يحدث في أربع نقاط اتصال لعظم الوجني (القوس الوجني، الدرز الجبهي الوجني، الحافة السفلية للحجاج، وقاع الحجاج) في نفس الوقت، وكسر قاع الحجاج هو أحد مكونات كسر ZMC. في كسر ZMC، بالإضافة إلى المشاكل العينية، تحدث مشاكل جراحية تجميلية مثل صعوبة فتح الفم وتشوه الوجه، مما يستلزم التعاون متعدد التخصصات.
الشفع (ازدواج الرؤية): يحدث بسبب انحصار العضلة المستقيمة السفلية أو الدهون الحجاجية في موقع الكسر في قاع الحجاج. يزداد سوءًا مع حركة العين العمودية.
انخفاض العين (Enophthalmos): بسبب هروب محتويات الحجاج إلى الجيب المجاور للأنف نتيجة كسر قاع الحجاج، مما يوسع حجم الحجاج ويؤدي إلى تحرك العين للخلف. يصبح ملحوظًا مع زوال التورم بعد الإصابة.
تورم الجفن وكدمات تحت الجلد: تحدث مباشرة بعد الإصابة. مع زوال التورم، يصبح انخفاض العين والشفع أكثر وضوحًا.
اضطراب حركة العين: يحدث بسبب انحصار العضلات خارج العين أو الحاجز الدهني للحجاج في موقع الكسر. خاصةً تقييد النظر للأسفل وللأعلى.
النتائج الجراحية للوجه
ألم عند فتح الفم وصعوبة في الفتح: يحدث بسبب ضغط القطعة العظمية المنخسفة من كسر القوس الوجني على العضلة الصدغية والعضلة الماضغة.
تنميل الخد: بسبب إصابة العصب تحت الحجاج (الفرع المحيطي للفرع الثاني من العصب ثلاثي التوائم)، يحدث نقص أو شذوذ في الإحساس من الخد المصاب إلى الشفة العليا.
تسطيح الخد: بسبب انخفاض العظم الوجني إلى الداخل والأسفل، يختفي بروز الخد عند النظر من الأمام. يبدو المظهر وكأن العظم الوجني البارز قد اختفى.
انتفاخ العين بالهواء: عند نفخ الأنف، يتدفق الهواء من الجيوب الأنفية إلى محجر العين، مما يزيد من تورم الجفن وصعوبة حركة العين.
عند وجود انحباس شديد للعضلات خارج العين أو أنسجة محجر العين في موقع الكسر، قد تؤدي حركة العين العمودية إلى الغثيان وبطء القلب والإغماء. يكون هذا واضحًا بشكل خاص عند الأطفال، وقد يُشخص خطأً على أنه ارتفاع الضغط داخل الجمجمة، لذا يجب الحذر.
يحدث كسر ZMC بسبب قوة مباشرة على الخد. العظم الوجني مثبت بأربعة مفاصل مع العظم الصدغي والجبهي والفكي العلوي، ولكن عند تعرضه لقوة شديدة، تنفصل هذه المفاصل الأربعة في نفس الوقت، وينخسف العظم الوجني بالكامل إلى الداخل والأسفل.
آليات الإصابة الرئيسية هي كما يلي:
حوادث المرور: صدمة قوية على الوجه نتيجة حوادث السيارات والدراجات النارية والدراجات الهوائية
العنف الجسدي: الضرب بقبضة اليد على الخد هو أحد أكثر آليات الإصابة شيوعًا
صورة CT لمحجر العين لكسر الوجني الفكي المركب (ZMC). تظهر المقاطع المحورية والمقطعية الإزاحة في موقع الكسر وتأثيرها على قاع المحجر.
Gerbino G, et al. Zygomaticomaxillary Complex Fracture. ePlasty. 2014;14:ic27. Figure 1. PMCID: PMC4145677. License: CC BY.
صورة CT قبل الجراحة لكسر الوجني الفكي المركب (ZMC) (عرض رباعي). يظهر المقطع المحوري العلوي الأيسر انخفاض العظم الوجني وفقدان البروز، ويظهر المقطع المحوري العلوي الأيمن انفصال الدرز الوجني الوتدي، وتظهر المقاطع الإكليلية السفلية اليسرى واليمنى كسر الدرز الوجني الفكي وقاع المحجر. يتوافق هذا مع التشخيص متعدد المقاطع لـ ZMC بواسطة CT المحجري الذي تمت مناقشته في القسم “4. التشخيص وطرق الفحص”.
يتم تشخيص كسر ZMC من خلال الجمع بين التصوير والتقييم الوظيفي للعين. من المهم أولاً استبعاد المضاعفات التي تهدد الرؤية مثل تمزق مقلة العين وانفصال الشبكية.
يلزم تقييم الحاجز الأنفي والجيوب الأنفية من قبل طبيب الأنف والأذن والحنجرة، واستبعاد المضاعفات داخل الجمجمة من قبل جراح الأعصاب، والتخطيط لترميم الهيكل العظمي من قبل جراح التجميل.
كسر أرضية الحجاج المنفرد (كسر الانفجار): لا يصاحبه إصابة في القوس الوجني ولا ضعف في فتح الفم
كسر لي فورت: كسر أوسع في عظام الوجه مع سوء إطباق وعدم استقرار في منتصف الوجه
كسر الأنف والغربال: يصاحبه انخفاض في جذر الأنف وتمزق في الرباط الزاوي الداخلي
كسر القوس الوجني المنفرد: كسر معزول في القوس الوجني دون كسر في أرضية الحجاج
Qما هي الفحوصات الأخرى المطلوبة إلى جانب التصوير المقطعي المحوسب؟
A
بالإضافة إلى التشخيص بالتصوير المقطعي المحوسب، يعد التقييم الوظيفي لحركة العين (مخطط هيس واختبار المجال البصري الأحادي الثنائي) مهمًا. يُستخدم اختبار جر العين لتأكيد انحباس العضلات خارج العين، ولكن غالبًا ما يمكن تحديد ذلك من خلال النتائج التصويرية والسريرية. كما يجب التقييم الشامل لمضاعفات داخل الجمجمة وإصابات الجيوب الأنفية والحاجة إلى ترميم الهيكل العظمي بالتعاون مع أقسام الأنف والأذن والحنجرة والجراحة التجميلية وجراحة الأعصاب.
تُجرى تحت التخدير العام. يتم الوصول إلى سمحاق حافة الحجاج عبر الجلد (شق تحت الرموش السفلية) أو عبر الملتحمة (شق في قبو الملتحمة السفلي)، ويتم إعادة جميع الأنسجة الرخوة المنفتقة إلى داخل الحجاج. بعد الإعادة، يتم تأكيد تحرر الانحشار باختبار جر العين.
يتم إصلاح الكسر باستخدام شظايا العظم إن أمكن، وفي الكسور المفتتة، يُعاد بناء قاع الحجاج باستخدام صفيحة سيليكون أو صفيحة قابلة للامتصاص (مصنوعة من بولي-إل/دي-لاكتيد).
في جراحة ترميم الهيكل العظمي التي يجريها أطباء الأنف والأذن والحنجرة أو الجراحة التجميلية، يتم رفع العظم الوجني بأكمله إلى وضعه الطبيعي وتثبيته بالصفائح والبراغي. تشمل الطرق الرئيسية طريقة جيلي (رفع القوس الوجني من المنطقة الصدغية) والتثبيت بالصفائح تحت الرؤية المباشرة.
المضادات الحيوية: يستخدم أموكسيسيلين-حمض الكلافولانيك وغيره كوقاية في الفترة المحيطة بالجراحة
الستيرويدات: قد يُعطى بريدنيزون بجرعة 0.75-1.0 ملغم/كغم/يوم لمدة 3-5 أيام لتقليل التورم
Qهل تُجرى جراحة كسر ZMC بواسطة طبيب العيون؟
A
تُجرى جراحة كسر ZMC بالتعاون بين عدة تخصصات. يقوم جراحو التجميل أو الأنف والأذن والحنجرة بترميم الهيكل العظمي للعظم الوجني (تثبيت بالصفائح ورفع القوس الوجني) كتخصص رئيسي. ويتولى أطباء العيون ترميم وإعادة بناء كسر قاع الحجاج وحماية العين، بينما يشارك جراحو الأعصاب في حال وجود مضاعفات داخل الجمجمة. يختلف توزيع الأدوار حسب نظام كل منشأة، ولكن نادرًا ما يتولى تخصص واحد الجراحة بمفرده، ويعتمد الفريق المتعدد التخصصات كأساس.
عند تطبيق قوة مباشرة على منطقة الوجنة، ينفصل العظم الوجني عند نقاط الدرز الأربعة في وقت واحد، ويتحرك إلى الداخل والأسفل (انغماد). في هذه الحالة، تحدث التغييرات التالية بشكل متسلسل.
حدوث كسر قاع المحجر: يؤدي دفع العظم الوجني إلى الأسفل إلى كسر قاع المحجر
انفتاق محتويات المحجر: تندفع الدهون المحجرية وأحيانًا العضلة المستقيمة السفلية من موقع الكسر إلى الجيب الفكي العلوي
توسع حجم المحجر: يؤدي انفتاق محتويات المحجر إلى زيادة الحجم الفعال للمحجر، مما يسبب تحرك العين إلى الخلف ويؤدي إلى انغماد العين
إصابة العصب تحت المحجر: يتضرر العصب تحت المحجر (الفرع الثاني للعصب ثلاثي التوائم) الذي يمتد في التلم تحت المحجر عند موقع الكسر، مما يسبب اضطرابًا حسيًا من الوجنة إلى الشفة العليا
عند انغماد القوس الوجني، تتداخل شظايا الكسر مع الناتئ الإكليلي للفك السفلي (موقع ارتباط العضلة الصدغية) والعضلة الصدغية والعضلة الماضغة. وهذا يعيق ميكانيكيًا حركة الفتح، مما يسبب صعوبة في فتح الفم وألمًا أثناء الفتح.
توجد في محجر العين حواجز (حاجز مداري) تمر عبر الدهون المدارية، وقد يؤدي انحباس الحاجز القريب من العضلات خارج المقلة في موقع الكسر إلى تقييد حركة العين. خاصةً أن انحباس العضلة المستقيمة السفلية يسبب رؤية مزدوجة عمودية وقد يحفز منعكس العين والقلب (منعكس العصب المبهم). لدى الشباب والأطفال، تكون العظام مرنة، لذا يحدث كسر من النوع المغلق (نوع المصيدة) حيث يعود جزء الكسر إلى مكانه، مما يشكل خطر انحباس العضلات خارج المقلة بين قطع الكسر مع عودة العظم. في هذه الحالة، هناك خطر نخر العضلات، وتكون الجراحة الطارئة ضرورية خلال 24 ساعة.
Miran B, Toneatti DJ, Schaller B, Kalaitsidou I. Management Strategies for Isolated Orbital Floor Fractures: A Systematic Review of Clinical Outcomes and Surgical Approaches. Diagnostics. 2025;15:3024.
Sivam A, Enninghorst N. The Dilemma of Reconstructive Material Choice for Orbital Floor Fracture: A Narrative Review. Medicines. 2022;9:6.
de Santana IHG, Viana MRM, Dias JCP, et al. Orbital floor fracture (blow out) and its repercussions on eye movement: a systematic review. Eur J Med Res. 2024;29:427.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
