Перелом ZMC (скуло-верхнечелюстной комплексный перелом) — это травма лица, при которой скуловая кость одновременно ломается в четырех местах соединения с прилегающими костями. Четыре места перелома следующие:
Скуловая дуга: дугообразная кость между скуловой и височной костями
Лобно-скуловой шов: соединение скуловой и лобной костей
Нижнеглазничный край (соединение с верхней челюстью): край глазницы под глазом
Дно глазницы: нижняя часть глазницы, поддерживающая глазное яблоко
Поскольку эти четыре места повреждаются одновременно, перелом дна глазницы неизбежен. Перелом дна глазницы приводит к выпадению содержимого глазницы в околоносовые пазухи, вызывая энофтальм и диплопию из-за ущемления наружных глазных мышц. Таким образом, перелом ZMC является как проблемой челюстно-лицевой хирургии, так и травмой, требующей офтальмологического ведения.
Переломы ZMC возникают в результате прямого удара по щеке. Основные механизмы травмы: дорожно-транспортные происшествия, насилие, спортивные травмы и падения. Они относительно часто встречаются среди переломов лицевых костей и чаще наблюдаются у взрослых мужчин.
Необходимость мультидисциплинарного взаимодействия
При тяжелых травмах лица, таких как ДТП, могут возникать сочетанные переломы носовых костей, скуловой дуги, основания черепа и других костей черепа и лица, поэтому важно взаимодействие с оториноларингологией и нейрохирургией. При переломах ZMC участвуют следующие отделения:
Пластическая хирургия и ЛОР: отвечают за репозицию и фиксацию скуловой кости (пластина, поднятие скуловой дуги).
Офтальмология: отвечает за репозицию перелома дна глазницы, защиту глазного яблока, оценку движений глаз и наблюдение.
Нейрохирургия: участвует при наличии перелома основания черепа или внутричерепного повреждения.
QВ чем разница между переломом ZMC и переломом дна глазницы?
A
Перелом дна глазницы — это изолированный перелом нижней стенки глазницы. Перелом ZMC — это сложный перелом, при котором одновременно ломаются четыре точки соединения скуловой кости (скуловая дуга, лобно-скуловой шов, нижний край глазницы и дно глазницы). Перелом дна глазницы является одним из компонентов перелома ZMC. При переломах ZMC помимо офтальмологических проблем возникают также пластические проблемы, такие как нарушение открывания рта и деформация лица, поэтому необходимо мультидисциплинарное взаимодействие.
Симптомы перелома ZMC делятся на две категории: офтальмологические симптомы и симптомы челюстно-лицевой хирургии.
Офтальмологические признаки
Диплопия: возникает из-за ущемления нижней прямой мышцы или жировой клетчатки глазницы в переломе дна глазницы. Усиливается при вертикальных движениях глаз.
Энофтальм: возникает из-за пролабирования содержимого глазницы в околоносовые пазухи через перелом дна глазницы, что увеличивает объем глазницы и смещает глазное яблоко кзади. Становится более заметным после стихания отека.
Отек век и подкожные кровоизлияния: возникают сразу после травмы. После стихания отека энофтальм и диплопия становятся более выраженными.
Нарушение подвижности глаз: из-за ущемления наружных глазных мышц или перегородок жировой клетчатки в переломе. Особенно ограничены взгляд вниз и вверх.
Лицевые хирургические признаки
Боль при открывании рта и ограничение открывания рта: возникают, когда вдавленный костный отломок при переломе скуловой дуги сдавливает височную и жевательную мышцы.
Нарушение чувствительности щеки: повреждение подглазничного нерва (периферической ветви второй ветви тройничного нерва) приводит к снижению чувствительности или парестезии от щеки до верхней губы на пораженной стороне.
Уплощение щеки: скуловая кость смещается внутрь и вниз, в результате чего исчезает выступание щеки при взгляде спереди. Внешний вид напоминает исчезновение высокой скулы.
Орбитальная эмфизема: при сморкании воздух из околоносовых пазух может попадать в глазницу, усиливая отек век и нарушения подвижности глаз.
При ущемлении наружных глазных мышц или тканей глазницы (сильное ущемление в области перелома) вертикальные движения глаз могут вызывать тошноту, брадикардию или обморок. Это особенно выражено у детей и может быть ошибочно принято за повышение внутричерепного давления, поэтому требуется осторожность.
Переломы ZMC возникают в результате прямого удара по щеке. Скуловая кость фиксирована четырьмя швами с височной, лобной и верхнечелюстной костями, но при сильном воздействии все четыре шва могут разорваться одновременно, что приводит к смещению всей скуловой кости внутрь и вниз.
Основные механизмы травмы следующие:
Дорожно-транспортные происшествия: сильный удар по лицу при авариях автомобиля, мотоцикла или велосипеда
Насильственные действия: удары кулаком по щеке являются одним из наиболее частых механизмов травмы
Спортивные травмы: контактные виды спорта (единоборства, регби, хоккей с шайбой и т.д.)
Падения: приземление на лицо при падении с высоты
К факторам риска относятся участие в контактных видах спорта, вождение автомобиля и травмы, связанные с алкоголем.
КТ-изображение орбиты при скуло-верхнечелюстном переломе (ZMC). Аксиальные и коронарные срезы показывают смещение отломков и влияние на дно орбиты.
Gerbino G, et al. Zygomaticomaxillary Complex Fracture. ePlasty. 2014;14:ic27. Figure 1. PMCID: PMC4145677. License: CC BY.
Предоперационное КТ-изображение перелома ZMC (отображение в 4 окнах). Верхний левый аксиальный срез показывает вдавление скуловой кости и потерю проекции; верхний правый аксиальный срез — диастаз клиновидно-скулового шва; нижние левый и правый коронарные срезы — переломы скуло-верхнечелюстного шва и дна орбиты. Соответствует многосрезовой КТ-диагностике перелома ZMC, описанной в разделе «4. Диагностика и методы обследования».
Диагностика перелома ZMC основана на сочетании визуализации и функциональной оценки глаза. Важно сначала исключить угрожающие зрению осложнения, такие как разрыв глазного яблока или отслойка сетчатки.
Диаграмма Гесса: объективная оценка движений глаз и регистрация локализации и степени паралича наружных глазных мышц
Исследование поля бинокулярного зрения: количественная оценка степени диплопии
Тест тракции глазного яблока: подтверждение наличия ущемления наружных глазных мышц. Не следует активно проводить из-за болезненности у бодрствующего пациента
QКакие дополнительные обследования необходимы помимо КТ?
A
Помимо КТ-диагностики, важна функциональная оценка движений глаз (диаграмма Гесса, бинокулярное поле зрения). Тест на тракцию глаза используется для подтверждения ущемления экстраокулярных мышц, но часто решение можно принять на основе данных визуализации и клинических признаков. Кроме того, необходимо сотрудничество с оториноларингологией, пластической хирургией и нейрохирургией для комплексной оценки внутричерепных осложнений, повреждений околоносовых пазух и показаний к репозиции костей.
Выполняется под общей анестезией. Чрескожным (субцилиарный разрез кожи нижнего века) или трансконъюнктивальным (разрез конъюнктивы нижнего свода) доступом достигают надкостницы края глазницы и вправляют все выпавшие мягкие ткани обратно в глазницу. После вправления с помощью тракционного теста глазного яблока подтверждают устранение ущемления.
Восстановление перелома по возможности выполняется костными фрагментами; при оскольчатых переломах дно глазницы реконструируют с помощью силиконовой пластины или рассасывающейся пластины (из поли-L/D-молочной кислоты).
При скелетной репозиции, выполняемой ЛОР- и пластическими хирургами, вся скуловая кость поднимается в нормальное положение и фиксируется пластинами и винтами. Основными доступами являются метод Гиллиса (поднятие скуловой дуги из височной области) и фиксация пластиной под прямым зрением.
Запрет на сморкание: не сморкаться в течение 4–6 недель после операции (для предотвращения ухудшения орбитальной эмфиземы).
Наблюдение за движениями глаз: регулярная оценка с помощью диаграммы Гесса.
Антибиотики: периоперационная профилактика с использованием амоксициллина-клавуланата и др.
Стероиды: может проводиться краткосрочное введение (преднизон 0,75–1,0 мг/кг/сут в течение 3–5 дней) для уменьшения отека.
QОперацию при переломах ZMC выполняет офтальмолог?
A
Операция при переломах ZMC выполняется совместно несколькими специальностями. Скелетная репозиция всей скуловой кости (фиксация пластиной, поднятие скуловой дуги) в основном проводится пластической хирургией или ЛОР-отделением. Офтальмология отвечает за репозицию и реконструкцию перелома дна глазницы и защиту глазного яблока, а нейрохирургия подключается при внутричерепных осложнениях. Распределение ролей варьируется в зависимости от учреждения, но редко какое-либо отделение выполняет все самостоятельно; основой является командный подход.
Скуловая кость расположена в выступающей части лица и соединяется с четырьмя костями посредством швов и суставов. Эти четыре места соединения могут быть слабыми точками при воздействии внешней силы.
Лобно-скуловой шов : шов между скуловой и лобной костями (верхнелатеральный угол глазницы)
Скуловерхнечелюстной шов : шов между скуловой костью и верхней челюстью (соответствует нижнему краю глазницы)
Скуловая дуга : дугообразная структура, идущая от скуловой кости назад и соединяющаяся с височной костью
Дно глазницы (глазничная часть скуловой кости) : формирует латеральную часть дна глазницы
При прямом ударе по скуловой области скуловая кость одновременно отрывается по четырем швам и смещается внутрь и вниз (вдавливается). При этом возникает цепь следующих изменений.
Перелом дна глазницы : при вдавливании скуловой кости вниз происходит перелом дна глазницы
Выпадение содержимого глазницы : через перелом в верхнечелюстную пазуху выходит жировая клетчатка глазницы, а иногда и нижняя прямая мышца
Увеличение объема глазницы : выпадение содержимого увеличивает эффективный объем глазницы, глазное яблоко смещается назад, возникает энофтальм
Повреждение подглазничного нерва : подглазничный нерв (вторая ветвь тройничного нерва), проходящий в подглазничной борозде, повреждается в месте перелома, что приводит к нарушению чувствительности от щеки до верхней губы
При вдавливании скуловой дуги костные отломки мешают венечному отростку нижней челюсти (месту прикрепления височной мышцы), а также височной и жевательной мышцам. Это механически препятствует движению открывания, вызывая ограничение открывания рта и боль при открывании.
В глазнице имеются перегородки (орбитальные септы), проходящие через орбитальный жир. Даже если перегородка вблизи наружной глазной мышцы просто захватывается в месте перелома, может возникнуть ограничение подвижности глаза. В частности, ущемление нижней прямой мышцы вызывает вертикальную диплопию и может спровоцировать глазосердечный рефлекс (вагусный рефлекс). У молодых людей и детей кость более эластична, поэтому чаще возникает закрытый (trapdoor) перелом, при котором костный фрагмент возвращается на место после ущемления наружной глазной мышцы. Это создает риск некроза мышцы, требующий экстренной операции в течение 24 часов.
Miran B, Toneatti DJ, Schaller B, Kalaitsidou I. Management Strategies for Isolated Orbital Floor Fractures: A Systematic Review of Clinical Outcomes and Surgical Approaches. Diagnostics. 2025;15:3024.
Sivam A, Enninghorst N. The Dilemma of Reconstructive Material Choice for Orbital Floor Fracture: A Narrative Review. Medicines. 2022;9:6.
de Santana IHG, Viana MRM, Dias JCP, et al. Orbital floor fracture (blow out) and its repercussions on eye movement: a systematic review. Eur J Med Res. 2024;29:427.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
