Перелом дна орбиты (orbital floor fracture), также называемый blowout-переломом (blowout fracture), определяется как перелом дна орбиты при сохранённом нижнем крае орбиты.
Около 10% всех переломов лицевого скелета составляют изолированные переломы стенок орбиты, и большинство из них приходится на дно орбиты. Орбита вовлекается в 30-40% всех переломов лицевого скелета. Изолированные переломы дна орбиты составляют 22-47% всех переломов орбиты.2)
В анализе 268 пострадавших 72% были мужчинами и 28% женщинами, средний возраст составил 36 лет.2)
Структурная особенность дна орбиты заключается в том, что толщина кости по ходу подглазничного сосудисто-нервного пучка составляет всего 0,23 мм, а средняя толщина кости в заднемедиальном отделе — лишь 0,37 мм, то есть она очень тонкая. Латеральная сторона толще более чем в 5 раз, в среднем 1,25 мм. Медиальная стенка орбиты и подглазничная борозда особенно тонкие и часто являются местом перелома.
Переломы делят на открытые и закрытые. Закрытый перелом, или trapdoor-тип, — это вариант, при котором отломок возвращается на место. Хотя на снимках изменения выражены мало, он часто сопровождается ущемлением наружных глазных мышц и чаще встречается у детей. У детей из-за тонких костных стенок такие переломы возникают чаще; основные причины — падение, удар своим или чужим коленом, дорожно-транспортные происшествия и удары кулаком. Чаще всего страдают верхняя челюсть и решётчатая кость, а чаще всего — дно орбиты.
По сути, да. Термин blowout-перелом обозначает явление, при котором удар по глазу повышает давление внутри орбиты и самая тонкая часть, дно орбиты, прорывается наружу. Перелом дна орбиты — это название этого типичного места перелома.
Предоперационные клинические признаки (из 262 случаев): энофтальм 33,6%, диплопия 65,8%, ограничение движений глаза 55,1% и снижение чувствительности подглазничного нерва 46,2%.2)
Ниже приведены особенности признаков в зависимости от типа перелома.
Открытый перелом
Смещение отломков: отломки и мягкие ткани значительно смещаются в пазуху.
Энофтальм: из-за увеличения объема орбиты глазное яблоко смещается назад. Энофтальм становится более заметным по мере уменьшения отека после травмы.
Прогноз: если нет ущемления, прогноз для движений глаза относительно хороший.
Закрытый перелом
Мало изменений на снимках: небольшое смещение в области перелома и missing rectus sign являются характерными признаками.
С общими симптомами: ущемление тканей может вызывать вагусный рефлекс, приводя к сильной боли в глазу, тошноте, рвоте, обмороку и брадикардии. Это иногда ошибочно принимают за признаки повышения внутричерепного давления.
Высокая срочность: при ущемлении наружной глазной мышцы есть риск некроза мышцы, поэтому показана экстренная операция.
Если в области перелома есть ущемление тканей, вертикальные движения глаз могут вызывать тошноту и брадикардию (окулокардиальный рефлекс).
Основная причина — ограничение движений из-за ущемления наружных глазных мышц и тканей орбиты в области перелома. Даже если orbital septa (перегородки) в орбитальной жировой клетчатке зажаты рядом с наружными глазными мышцами, может возникать ограничение движений глаза. Двоение возникает не только из-за самого перелома, а из-за сочетания таких факторов, как травма, повреждение мягких тканей, фиброз и ушиб нерва.1)
Причина — тупая травма глазного яблока и области вокруг орбиты. Причины повреждения (анализ 268 случаев): нападение 35,1% (чаще всего), падения 21,6%, спорт 19,0%, дорожно-транспортные происшествия 13,8% и несчастные случаи на работе 1,1%, в таком порядке.2)
Есть две теории о том, как происходит перелом.
Исследования на трупах сочли обе теории обоснованными.
Необходимо полное офтальмологическое обследование. Первым шагом является исключение осложнений, угрожающих зрительной функции, таких как разрыв глазного яблока и отслойка сетчатки.
Для окончательного диагноза обязательно КТ орбиты. Стандартом является аксиальная КТ тонкими срезами (1,0–1,5 мм) с корональной реконструкцией.
Если объем орбиты увеличивается более чем на 13 %, риск энофтальма повышается. Следует учитывать, что рентгенологическая грыжа нижней прямой мышцы не обязательно предсказывает клиническое нарушение подвижности.
Орбитальный застой, паралич наружных глазных мышц, паралич нервов, двоение из-за утраты фузии и перелом медиальной стенки орбиты входят в дифференциальный диагноз. Важно отметить, что ущемление — это сугубо клинический диагноз, а не рентгенологический.
В Японии лечение определяют по следующей тактике в зависимости от типа перелома и наличия ущемления.
Ниже приведены критерии определения показаний к операции.
| Ситуация | Рекомендуемое действие |
|---|---|
| Закрытый тип, с ущемлением наружной глазной мышцы | Экстренная репозиционная операция в течение 24 часов |
| Ущемление мягких тканей | Операция как можно раньше (обычно в течение 2 недель) |
| Основная причина — открытый тип и необратимые изменения | Раннее вправление до образования рубца |
| Лёгкая диплопия или незначительные изменения на изображениях | Наблюдение (в расчёте на самопроизвольное улучшение) |
При крупных открытых переломах отёк уменьшается через 2 недели после травмы, а энофтальм становится выраженным, поэтому важно заранее объяснить это пациенту.
Операцию выполняют под общей анестезией. К нижнему краю орбиты подходят через кожный разрез под ресницами нижнего века или через конъюнктивальный разрез нижнего свода. У детей также используют трансконъюнктивальный доступ через свод. Ущемлённые в области перелома ткани орбиты осторожно вправляют обратно в орбиту, а улучшение сопротивления до и после вправления подтверждают тракционным тестом. У детей также известны лёгкие случаи, когда сопротивление исчезает только при тракции.
По возможности перелом восстанавливают с помощью костных фрагментов. При оскольчатых переломах дефект заполняют реконструкционным материалом. Трансмаксиллярный (через околоносовые пазухи) доступ также является одним из вариантов, а есть метод установки баллона в гайморову пазуху.
Ниже приведены основные характеристики и частота осложнений реконструкционных материалов.
| Материал | Характеристики | Частота осложнений, связанных с материалом |
|---|---|---|
| Титановая сетка | Хорошая жёсткость и формуемость, подходит для больших дефектов | 2.4% (741 случай)3) |
| Пористый полиэтилен (Medpor) | Фиксируется за счёт прорастания ткани, мало инфекций | Нет сообщений (326 случаев)3) |
| Рассасывающийся материал (Poly-L/D-молочная кислота) | Подходит для небольших и средних дефектов, низкая частота осложнений | 3.4% (176 случаев)3) |
| Аутокость (череп, подвздошная кость и т. д.) | Высокая биосовместимость, но проблема — рассасывание | Осложнения в донорской зоне3) |
| Силикон | Недорогой и простой в использовании | 17.5% (530 случаев, наивысший показатель)3) |
В систематическом обзоре 444 случаев сообщалось, что операция улучшила энофтальм у 85,2%, двоение в глазах у 74,8%, ограничение движений глаз у 61,6% и нарушения чувствительности у 61,1%.2)
Не обязательно. Лёгкое двоение и нарушения движений часто проходят сами, и может быть выбрано наблюдение. Закрытые переломы с ущемлением наружных глазных мышц, а также сохраняющееся двоение и энофтальм являются основными показаниями к операции.
Для возникновения переломов дна орбиты предложены два механизма, и оба признаны обоснованными в исследованиях на трупном материале.
Гидравлическая теория
Повышение внутриглазничного давления при ударе: кулак или мяч напрямую ударяют по глазу, из-за чего глазное яблоко смещается назад.
Разрыв в наиболее слабом месте: резкое повышение внутриглазничного давления приводит к разрыву самого тонкого участка над нижним глазничным нервно-сосудистым пучком.
Выход мягких тканей: содержимое орбиты (жировая ткань и мышца) выходит в пазуху через место перелома.
Теория изгиба
Распространение волны давления: волна давления, возникающая при тупой травме щеки, распространяется назад через кость.
Сжатие и изгиб кости: сжатие кости в переднезаднем направлении приводит к изгибу наиболее слабого участка дна орбиты, и костные фрагменты смещаются вниз.
Прямая костная деформация: В отличие от гидравлической теории, прямой удар по глазному яблоку не всегда необходим.
Механизмы двоения и нарушения движений глаз следующие.
Механизм энофтальма следующий. При выпячивании орбитальных тканей в околоносовую пазуху через перелом объем орбиты увеличивается, глазное яблоко смещается назад, и возникает энофтальм.
Использование индивидуально изготовленных имплантов, подобранных под форму каждого перелома по изображениям КТ, развивается.
Сообщалось о сокращении времени операции, и по сравнению со способом свободного формирования (99.8±28.9 минуты) при предварительно сформированном методе (57.3±23.4 минуты) было отмечено значимое сокращение.2)
Считается, что эндоскопические трансназальный и трансмаксиллярный доступы вызывают меньшее повреждение мягких тканей и меньшeе снижение чувствительности подглазничного нерва по сравнению с традиционными чрескожными доступами.2)
В нарративном обзоре Sivam & Enninghorst (2022), включавшем 66 исследований и 3870 случаев, после полного рассасывания Poly-L/D-молочной кислоты было подтверждено образование новой кости, а в исследованиях с 94 случаями сообщалось о значительном улучшении движений глаз, двоения в глазах и энофтальма.3)
В систематическом обзоре de Santana и соавт. (2024) имеющихся данных было признано недостаточно, чтобы подтвердить прямую связь между переломом дна орбиты и нарушениями движений глаз.1) Для уточнения патогенеза необходимы дальнейшие многоцентровые исследования.
