شکستگی کف اربیت (orbital floor fracture) که به آن شکستگی blowout نیز گفته میشود، به شکستگی کف اربیت در حالی که لبه تحتانی اربیت حفظ شده باشد، گفته میشود.
حدود 10٪ از همه شکستگیهای فک و صورت، شکستگی منفرد دیواره اربیت هستند و بیشتر آنها در کف اربیت رخ میدهند. در 30 تا 40٪ از همه شکستگیهای فک و صورت، اربیت درگیر است. شکستگی منفرد کف اربیت 22 تا 47٪ از همه شکستگیهای اربیت را تشکیل میدهد.2)
در تحلیل توزیع جنسیت و سن در 268 بیمار آسیبدیده، 72٪ مرد و 28٪ زن بودند و میانگین سن 36 سال بود.2)
از ویژگیهای ساختاری کف اربیت این است که ضخامت استخوان در مسیر دسته عصبعروقی زیرچشمی فقط 0.23 میلیمتر است و ضخامت استخوان در بخش خلفی-داخلی به طور متوسط تنها 0.37 میلیمتر است، یعنی بسیار نازک. سمت خارجی به طور متوسط 1.25 میلیمتر ضخامت دارد و بیش از پنج برابر ضخیمتر است. دیواره داخلی اربیت و شیار زیرچشمی بهویژه نازک هستند و از محلهای شایع شکستگیاند.
شکستگیها به باز و بسته تقسیم میشوند. شکستگی بسته (نوع trapdoor) حالتی است که قطعه شکسته دوباره به جای خود برمیگردد. هرچند تغییرات تصویربرداری در آن کم است، اما تمایل دارد با گیر افتادن عضلات خارجچشمی همراه شود و در کودکان شایعتر است. در کودکان به دلیل نازک بودن دیوارههای استخوانی، احتمال وقوع بیشتر است؛ علتهای اصلی آن زمین خوردن، ضربه خوردن با زانوی خود یا فرد دیگر، تصادف رانندگی و مشت زدن است. محلهای شایع فک بالا و استخوان اتموئید هستند و بیشتر در کف اربیت رخ میدهد.
در اصل بله، هممعنی هستند. اصطلاح شکستگی blowout به پدیدهای اشاره دارد که در آن ضربه به چشم باعث افزایش فشار داخل اربیت میشود و نازکترین بخش، یعنی کف اربیت، به بیرون میشکند. شکستگی کف اربیت نامی است برای این محل شاخص شکستگی.
یافتههای بالینی پیش از عمل (در 262 مورد): فرو رفتگی چشم 33.6%، دوبینی 65.8%، محدودیت حرکت چشم 55.1% و کاهش حس عصب زیرچشمی 46.2% بود.2)
ویژگیهای یافتهها بر اساس نوع شکستگی در زیر آمده است.
شکستگی باز
جابجایی قطعات شکستگی: قطعات شکستگی و بافت نرم بهطور قابلتوجهی به داخل سینوس جابجا میشوند.
فرو رفتگی چشم: با افزایش حجم اربیت، کره چشم به سمت عقب جابجا میشود. فرو رفتگی چشم با فروکش کردن ورم پس از آسیب، واضحتر میشود.
پیشآگهی: اگر گیر افتادگی وجود نداشته باشد، پیشآگهی حرکت چشم نسبتاً خوب است.
شکستگی بسته
تغییرات تصویربرداری کم است: جابهجایی خفیف در محل شکستگی و missing rectus sign از یافتههای شاخص هستند.
همراه با علائم عمومی: گیر افتادن بافت میتواند رفلکس واگ را تحریک کند و باعث درد شدید چشم، تهوع، استفراغ، غش و برادیکاردی شود. گاهی با علائم افزایش فشار داخل جمجمه اشتباه گرفته میشود.
فوریت بالا: اگر گیر افتادن عضله خارجچشمی وجود داشته باشد، خطر نکروز عضله هست و جراحی اورژانسی اندیکاسیون دارد.
اگر در محل شکستگی گیر افتادن بافت وجود داشته باشد، حرکات عمودی چشم میتوانند تهوع و برادیکاردی (رفلکس چشمی-قلبی) ایجاد کنند.
علت اصلی، محدود شدن حرکت به دلیل گیر افتادن عضلات خارجچشمی و بافتهای اربیت در محل شکستگی است. حتی اگر orbital septa (سپتومها) در چربی اربیت نزدیک عضلات خارجچشمی گیر بیفتند، حرکت چشم میتواند محدود شود. دوبینی فقط بهعلت خودِ شکستگی نیست، بلکه حاصل ترکیبی از عوامل مانند آسیب، صدمه بافت نرم، فیبروز و کوفتگی عصب است.1)
علت، ضربهٔ کند به کره چشم و ناحیهٔ اطراف اربیت است. علل آسیب (تحلیل 268 مورد): حمله 35.1% (بیشترین)، زمینخوردن 21.6%, ورزش 19.0%, تصادفهای ترافیکی 13.8% و حوادث محل کار 1.1%, به همین ترتیب بود.2)
دو نظریه دربارهٔ چگونگی وقوع شکستگی وجود دارد.
مطالعات روی جسد هر دو نظریه را معتبر دانستهاند.
معاینه کامل چشمپزشکی ضروری است. نخستین گام، رد عوارضی است که عملکرد بینایی را تهدید میکنند، مانند پارگی کره چشم و جداشدگی شبکیه.
برای تشخیص قطعی، سیتیاسکن اربیت ضروری است. استاندارد، سیتی محوری با برش نازک (1.0 تا 1.5 میلیمتر) همراه با بازسازی کرونال است.
وقتی حجم اربیت بیش از 13٪ افزایش یابد، خطر اِنوفثالْموس بالا میرود. توجه داشته باشید که فتق رادیولوژیک عضله راست تحتانی لزوماً اختلال حرکتی بالینی را پیشبینی نمیکند.
احتقان اربیت، فلج عضلات خارجچشمی، فلج عصبی، دوبینی ناشی از از دست رفتن فیوژن، و شکستگی دیواره داخلی اربیت از تشخیصهای افتراقی هستند. توجه داشته باشید که entrapment یک تشخیص کاملاً بالینی است، نه رادیولوژیک.
در ژاپن، درمان بر اساس نوع شکستگی و وجود یا عدم وجود entrapment طبق راهبرد زیر تعیین میشود.
معیارهای تصمیمگیری برای اندیکاسیون جراحی در زیر آمده است.
| وضعیت | اقدام توصیهشده |
|---|---|
| نوع بسته، همراه با entrapment عضله خارجچشمی | جراحی اورژانسی ریداکشن طی 24 ساعت |
| گیر افتادن بافت نرم | جراحی در اسرع وقت (معمولاً ظرف ۲ هفته) |
| علت اصلی نوع باز و تغییرات برگشتناپذیر است | جااندازی زودهنگام پیش از ایجاد اسکار |
| دوبینی خفیف یا تغییرات جزئی در تصویربرداری | تحت نظر گرفتن (با امید به بهبود خودبهخود) |
در شکستگیهای باز بزرگ، تورم ۲ هفته پس از آسیب کاهش مییابد و گودی چشم واضح میشود، بنابراین توضیح این موضوع از پیش به بیمار مهم است.
این عمل تحت بیهوشی عمومی انجام میشود. برای رسیدن به لبه تحتحدقهای از برش پوستی زیر مژههای پلک پایین یا برش ملتحمهای فورنیکس تحتانی استفاده میشود. در کودکان، رویکرد از راه برش ترانسملتحمهای فورنیکس نیز به کار میرود. بافت اربیتال گیر افتاده در محل شکستگی بهآرامی به داخل اربیت برگردانده میشود و بهبود مقاومت قبل و بعد از جااندازی با تست کشش بررسی میشود. در کودکان، موارد خفیفی نیز شناخته شدهاند که در آنها مقاومت فقط با کشش از بین میرود.
اگر ممکن باشد، شکستگی با قطعات شکسته ترمیم میشود. در شکستگیهای خردشده، نقص با مواد بازسازی پر میشود. رویکرد ترانسماگزیلاری (سینوس پارانازال) نیز یکی از گزینههاست و روش قرار دادن بالون در سینوس ماگزیلاری وجود دارد.
ویژگیهای اصلی و میزان عوارض مواد بازسازی در زیر آمده است.
| ماده | ویژگیها | نرخ عوارض مرتبط با ماده |
|---|---|---|
| مش تیتانیومی | استحکام و شکلپذیری خوب، مناسب برای نقصهای بزرگ | 2.4% (741 مورد)3) |
| پلیاتیلن متخلخل (Medpor) | با رشد بافت در جای خود ثابت میشود، عفونت کم | گزارشی نشده است (326 مورد)3) |
| ماده قابل جذب (Poly-L/D-اسید لاکتیک) | مناسب برای نقصهای کوچک تا متوسط، عوارض کم | 3.4% (176 مورد)3) |
| استخوان اتولوگ (جمجمه، ایلیاک و غیره) | زیستسازگاری بالا دارد، اما جذب شدن آن یک مشکل است | عوارض محل اهداکننده3) |
| سیلیکون | ارزان و کار با آن آسان است | 17.5% (530 مورد، بالاترین مقدار)3) |
در یک مرور نظاممند روی 444 مورد، گزارش شد که جراحی فرورفتگی چشم را در 85.2٪، دوبینی را در 74.8٪، محدودیت حرکت چشم را در 61.6٪ و اختلال حسی را در 61.1٪ بهبود داده است.2)
برای بروز شکستگیهای کف اربیت دو مکانیسم مطرح شده است و در مطالعات روی جسد، هر دو قابلقبول تأیید شدهاند.
نظریه هیدرولیک
افزایش فشار داخل اربیت بر اثر ضربه: مشت یا توپ مستقیماً به چشم برخورد میکند و کره چشم به سمت عقب جابهجا میشود.
شکست در ضعیفترین نقطه: افزایش ناگهانی فشار داخل اربیت باعث میشود نازکترین ناحیه درست بالای دسته عروقیعصبی تحتچشمی باز شود.
خروج بافت نرم: محتویات اربیت (چربی و عضله) از محل شکستگی به داخل سینوس بیرون میزند.
نظریه کمانش
انتقال موج فشار: موج فشاری ناشی از ضربه کند به گونه، از طریق استخوان به سمت عقب منتقل میشود.
فشردگی و کمانش استخوان: فشردگی استخوان در جهت جلو-عقب باعث میشود ضعیفترین بخش کف اربیت کمانش پیدا کند و قطعات استخوانی به پایین رانده شوند.
بدشکلی مستقیم استخوان: برخلاف نظریه هیدرولیک، لزوماً نیازی به ضربه مستقیم به کره چشم نیست.
سازوکارهای دوبینی و اختلال حرکت چشم به شرح زیر است.
سازوکار گودافتادگی چشم به شرح زیر است. با بیرونزدگی بافت اربیتال به درون سینوسهای پارانازال از طریق شکستگی، حجم اربیت افزایش مییابد، کره چشم به عقب جابهجا میشود و گودافتادگی چشم رخ میدهد.
استفاده از ایمپلنتهای سفارشی که بر اساس تصاویر CT متناسب با شکل هر شکستگی ساخته میشوند، در حال پیشرفت است.
گزارش شده است که زمان جراحی کوتاهتر میشود و در روش قالبگیری از پیشساخته (57.3±23.4 دقیقه) در مقایسه با روش شکلدهی دستی آزاد (99.8±28.9 دقیقه) کاهش قابلتوجهی دیده شده است.2)
گفته میشود رویکردهای اندوسکوپیک از راه بینی و از راه سینوس فک بالا نسبت به رویکردهای پوستی معمول، آسیب کمتری به بافت نرم وارد میکنند و کاهش حس عصب زیرچشمی نیز در آنها کمتر است.2)
در یک مرور روایی از 66 مطالعه و 3870 مورد توسط Sivam & Enninghorst (2022)، تشکیل نئوابن (استخوان جدید) پس از جذب کامل Poly-L/D-اسید لاکتیک تأیید شد و در مطالعاتی با 94 مورد، بهبود قابلتوجه حرکت چشم، دوبینی و فرورفتگی چشم گزارش شد.3)
در یک مرور نظاممند از de Santana و همکاران (2024)، شواهد موجود برای تأیید ارتباط مستقیم بین شکستگی کف اربیت و اختلالات حرکت چشم کافی دانسته نشد.1) برای روشن شدن پاتوفیزیولوژی، به مطالعات چندمرکزی بیشتری نیاز است.
