Orbita taban kırığı (orbital floor fracture), blowout kırığı (blowout fracture) olarak da adlandırılır. Alt orbital kenar korunmuşken orbital tabanın kırılması olarak tanımlanır.
Tüm yüz kemikleri kırıklarının yaklaşık %10’u izole orbital duvar kırığıdır ve bunların çoğu orbital tabanda olur. Tüm yüz kemikleri kırıklarının %30-40’ında orbita etkilenir. İzole orbital taban kırıkları, tüm orbital kırıkların %22-47’sini oluşturur.2)
268 yaralanmış hastanın cinsiyet ve yaş dağılımı analizinde %72’si erkek, %28’i kadındı ve ortalama yaş 36 idi.2)
Orbita tabanının yapısal özelliği olarak, infraorbital nörovasküler demetin geçtiği yerdeki kemik kalınlığı yalnızca 0,23 mm’dir ve arka iç taraftaki kemik kalınlığı ortalama sadece 0,37 mm’dir; yani çok incedir. Dış taraf ortalama 1,25 mm ile beş kattan fazla daha kalındır. Orbita iç duvarı ve infraorbital oluk özellikle incedir ve kırığın sık görüldüğü yerlerdir.
Kırıklar açık ve kapalı olarak sınıflandırılır. Kapalı, yani trapdoor tipi kırıklar, kırık parçanın yeniden yerine döndüğü bir şekildir. Görüntülemede çok az değişiklik gösterse de dış göz kaslarının sıkışmasına yatkındır ve çocuklarda daha sık görülür. Çocuklarda kemik duvarlar ince olduğu için daha kolay oluşur; başlıca nedenler düşme, kişinin kendi ya da başka birinin diziyle darbe alması, trafik kazaları ve yumrukla vurmaktır. En sık görülen yerler üst çene ve etmoid kemiktir, en çok da orbita tabanında olur.
Temelde aynıdır. Blowout kırığı, göze alınan darbenin orbita içi basıncı artırması ve en ince bölüm olan orbita tabanının dışa doğru kırılması olayını ifade eder. Orbita taban kırığı, bu tipik kırık yerinin adıdır.
Ameliyat öncesi klinik bulgular (262 olgu): enoftalmi %33,6, diplopi %65,8, göz hareketlerinde kısıtlılık %55,1 ve infraorbital sinir duyusunda azalma %46,2 idi.2)
Kırık tipine göre bulguların özellikleri aşağıda gösterilmiştir.
Açık kırık
Kırık parçalarının yer değiştirmesi: kırık parçaları ve yumuşak doku sinüs içine belirgin şekilde yer değiştirir.
Enoftalmi: orbital hacim arttığı için göz küresi geriye doğru hareket eder. Enoftalmi, yaralanma sonrası şişlik indikçe daha belirgin hale gelir.
Prognoz: sıkışma yoksa göz hareketlerinin prognozu nispeten iyidir.
Kapalı kırık
Görüntülemede az değişiklik: kırık bölgesinde hafif yer değiştirme ve missing rectus sign karakteristik bulgulardır.
Sistemik belirtilerle birlikte: doku sıkışması vagal refleksi tetikleyerek şiddetli göz ağrısı, bulantı, kusma, bayılma ve bradikardiye yol açabilir. Bazen artmış kafa içi basınç belirtileriyle karıştırılır.
Yüksek aciliyet: dış göz kasında strangülasyon varsa kas nekrozu riski vardır ve acil cerrahi endikedir.
Kırık bölgesinde doku sıkışması varsa, dikey göz hareketleri bulantı ve bradikardiye (okülokardiyak refleks) neden olabilir.
Ana neden, kırık bölgesinde dış göz kaslarının ve orbital dokuların sıkışmasına bağlı hareket kısıtlılığıdır. Orbital yağ içindeki orbital septa (septalar) dış göz kaslarının yakınında sıkışsa bile göz hareketleri kısıtlanabilir. Diplopi yalnızca kırığın kendisinden değil; travma, yumuşak doku hasarı, fibrozis ve sinir ezilmesi gibi birden çok etkenin birleşiminden kaynaklanır.1)
Neden, göz küresine ve orbita çevresine gelen künt travmadır. Yaralanma nedenleri (268 olgunun analizi): saldırı %35,1 (en sık), düşme %21,6, spor %19,0, trafik kazaları %13,8 ve iş kazaları %1,1, bu sırayla.2)
Kırığın nasıl oluştuğuna dair iki teori vardır.
Kadavra çalışmaları her iki teorinin de geçerli olduğunu göstermiştir.
Tam bir göz muayenesi zorunludur. İlk adım, göz küresi rüptürü ve retina dekolmanı gibi görme işlevini tehdit eden komplikasyonları dışlamaktır.
Kesin tanı için orbita BT’si gereklidir. Standart, koronal rekonstrüksiyonlu ince kesitli (1,0 ila 1,5 mm) aksiyel BT’dir.
Orbital hacim %13’ten fazla artarsa enoftalmus riski yükselir. Alt rektus kasının radyolojik herniasyonunun, klinik hareket kısıtlılığını mutlaka öngörmediğine dikkat edilmelidir.
Orbital konjesyon, ekstraoküler kas felci, sinir felci, füzyon kaybına bağlı diplopi ve orbital medial duvar kırığı ayırıcı tanı arasındadır. Entrapment’ın yalnızca klinik bir tanı olduğunu, radyolojik bir tanı olmadığını unutmayın.
Japonya’da tedavi, kırık tipi ve entrapment olup olmamasına göre aşağıdaki yaklaşımla belirlenir.
Cerrahi endikasyonunu belirleyen ölçütler aşağıdadır.
| Durum | Önerilen yaklaşım |
|---|---|
| Kapalı tip, ekstraoküler kas entrapment’ı ile | 24 saat içinde acil redüksiyon ameliyatı |
| Yumuşak doku sıkışması | Mümkün olan en erken ameliyat (genellikle 2 hafta içinde) |
| Başlıca neden açık tip ve geri dönüşü olmayan değişikliklerdir | Yara izi oluşmadan önce erken redüksiyon |
| Hafif çift görme veya görüntülemede küçük değişiklikler | Gözlem (kendiliğinden düzelme beklenir) |
Büyük açık kırıklarda ödem yaralanmadan 2 hafta sonra azalır ve enoftalmi belirginleşir; bu nedenle bu durumun önceden hastaya anlatılması önemlidir.
Genel anestezi altında uygulanır. Alt göz kapağında kirpik altı deri kesisi veya alt forniks konjonktival kesisi ile infraorbital kenara ulaşılır. Çocuklarda transkonjonktival forniks kesisi yaklaşımı da kullanılır. Kırık yerinde sıkışmış orbital doku nazikçe orbit içine geri yerleştirilir ve redüksiyon öncesi ve sonrası dirençteki düzelme traksiyon testi ile doğrulanır. Çocuklarda yalnızca traksiyonla direncin kaybolduğu hafif olgular da bilinmektedir.
Mümkünse kırık, kırık parçalarıyla onarılır. Parçalı kırıklarda defekt rekonstrüksiyon materyali ile doldurulur. Transmaksiller sinüs (paranazal sinüs) yaklaşımı da seçeneklerden biridir ve maksiller sinüse balon yerleştirme yöntemi vardır.
Rekonstrüksiyon materyallerinin başlıca özellikleri ve komplikasyon oranları aşağıda gösterilmiştir.
| Malzeme | Özellikler | Malzemeye bağlı komplikasyon oranı |
|---|---|---|
| Titanyum mesh | İyi sertlik ve şekillendirilebilirlik, büyük defektler için uygun | 2.4% (741 olgu)3) |
| Gözenekli polietilen (Medpor) | Doku içine büyüme ile sabitlenir, enfeksiyon az | Rapor yok (326 olgu)3) |
| Emilebilir materyal (Poly-L/D-laktik asit) | Küçük ve orta defektler için uygun, komplikasyon oranı düşük | 3.4% (176 olgu)3) |
| Otokemik (kafatası, iliak kemik vb.) | Biyouyumluluğu yüksektir, ancak emilim bir sorundur | Donör bölge komplikasyonları3) |
| Silikon | Ucuz ve kullanımı kolay | 17.5% (530 olgu, en yüksek oran)3) |
444 olguluk sistematik bir derlemede, ameliyatın enoftalmusu %85,2, diplopiyi %74,8, göz hareket kısıtlılığını %61,6 ve duyu bozukluğunu %61,1 oranında iyileştirdiği bildirildi.2)
Her zaman değil. Hafif çift görme ve hareket bozuklukları çoğu zaman kendiliğinden düzelir ve takip seçilebilir. Ekstraoküler kas sıkışması olan kapalı kırıklar, ya da devam eden çift görme ve enoftalmi, ameliyatın başlıca nedenleridir.
Orbita tabanı kırıklarının oluşumu için iki mekanizma öne sürülmüştür ve kadavra çalışmalarında her ikisinin de olası olduğu doğrulanmıştır.
Hidrolik teori
Darbe ile orbital basıncın artması: Bir yumruk ya da top göze doğrudan çarpar ve göz küresinin geriye doğru yer değiştirmesine neden olur.
En zayıf noktada kırılma: Orbital basıncın ani yükselmesi, infraorbital nörovasküler demetin hemen üzerindeki en ince bölgenin kırılmasına yol açar.
Yumuşak dokunun dışarı çıkması: Orbita içeriği (yağ ve kas) kırık hattından sinüse doğru herniye olur.
Burkulma teorisi
Basınç dalgasının yayılması: Yanağa gelen künt travma ile oluşan basınç dalgası kemik boyunca geriye doğru yayılır.
Kemiğin sıkışması ve burkulması: Kemiğin ön-arka yönde sıkışması, orbita tabanının en zayıf kısmının burkulmasına ve kemik parçalarının aşağı doğru itilmesine neden olur.
Doğrudan kemik deformasyonu: Hidrolik teorinin aksine, göz küresine doğrudan bir darbe her zaman gerekli değildir.
Çift görme ve göz hareket bozukluğunun mekanizmaları şöyledir.
Enoftalmin mekanizması şöyledir. Kırık yoluyla orbita dokusunun paranazal sinüse fıtıklaşmasıyla orbital hacim artar, göz küresi geriye doğru yer değiştirir ve enoftalmi oluşur.
BT görüntülerine dayanarak her bir kırık şekline göre kişiye özel üretilen implantların kullanımı ilerlemektedir.
Ameliyat süresinin kısaldığı bildirilmiştir; serbest elde şekillendirme yöntemi (99.8±28.9 dakika) ile karşılaştırıldığında, önceden şekillendirilmiş yöntemde (57.3±23.4 dakika) anlamlı bir kısalma görülmüştür.2)
Endoskopik transnazal ve transmaksiller yaklaşımların, geleneksel transkutan yaklaşımlara kıyasla daha az yumuşak doku hasarına ve infraorbital sinir duyusunda daha az azalmaya yol açtığı söylenmektedir.2)
Sivam & Enninghorst’un (2022) 66 çalışma ve 3870 olguyu içeren anlatı derlemesinde, Poly-L/D-laktik asidin tamamen emilmesinden sonra yeni kemik oluşumu doğrulanmış, 94 olguluk çalışmalarda ise göz hareketleri, diplopi ve enoftalmi’de anlamlı düzelme bildirildi.3)
de Santana ve arkadaşlarının (2024) sistematik derlemesinde, mevcut kanıtların orbital taban kırığı ile göz hareketi bozuklukları arasında doğrudan bir ilişkiyi doğrulamak için yetersiz olduğu değerlendirildi.1) Patofizyolojiyi açıklığa kavuşturmak için gelecekte çok merkezli çalışmalara ihtiyaç vardır.
