ZMC kırığı (Zigomatikomaksiller Kompleks Kırığı), elmacık kemiğinin komşu kemiklerle birleştiği dört noktanın aynı anda kırıldığı bir yüz travmasıdır. Kırığın meydana geldiği dört birleşim bölgesi şunlardır:
Zigomatik ark: Elmacık kemiğini şakak kemiğine bağlayan kemer şeklindeki kemik
Frontozigomatik sütür: Elmacık kemiği ile alın kemiğinin birleşim yeri
Orbita alt kenarı (maksilla ile birleşim yeri): Gözün altındaki yörünge kenarı
Orbita tabanı: Göz küresini destekleyen yörüngenin tabanı
Bu dört nokta aynı anda hasar gördüğü için orbita taban kırığı kaçınılmaz olarak eşlik eder. Orbita taban kırığı meydana geldiğinde, yörünge içeriği sinüslere doğru prolabe olur ve enoftalmi ile ekstraoküler kas sıkışmasına bağlı diplopi oluşur. Bu nedenle ZMC kırığı hem bir yüz cerrahisi sorunu hem de oftalmolojik yönetimi zorunlu bir travmadır.
ZMC kırığı, elmacık bölgesine doğrudan darbe sonucu oluşur. Trafik kazaları, şiddet olayları, spor yaralanmaları ve düşmeler başlıca yaralanma mekanizmalarıdır. Yüz kemik kırıkları arasında nispeten sık görülür ve yetişkin erkeklerde daha yaygındır.
Trafik kazaları gibi şiddetli yüz darbelerinde, burun kemiği kırığı, elmacık kemiği arkı kırığı, kafa tabanı kırığı gibi kafa ve yüz kemik kırıkları birlikte görülebilir ve kulak burun boğaz ile beyin cerrahisi iş birliği önemlidir. ZMC kırığında aşağıdaki bölümler yer alır:
Plastik cerrahi ve kulak burun boğaz: Elmacık kemiğinin redüksiyonundan (plak fiksasyonu ve elmacık arkı yükseltilmesi) sorumlu ana bölüm
Göz hastalıkları: Orbita taban kırığının redüksiyonu, göz küresinin korunması, göz hareketlerinin değerlendirilmesi ve takibinden sorumlu
Beyin cerrahisi: Kafa tabanı kırığı veya intrakraniyal yaralanma birlikteliğinde yer alır
QZMC kırığı ile orbita taban kırığı arasındaki fark nedir?
A
Orbita taban kırığı, yalnızca yörüngenin alt duvarının kırılmasıdır. ZMC kırığı, elmacık kemiğinin dört noktada (elmacık arkı, frontozigomatik sütür, infraorbital kenar ve orbita tabanı) eşzamanlı kırıldığı bileşik bir kırıktır ve orbita taban kırığı bunun bir bileşenidir. ZMC kırığında göz sorunlarına ek olarak ağız açma kısıtlılığı ve yüz deformitesi gibi plastik cerrahi sorunları da ortaya çıktığından multidisipliner iş birliği zorunludur.
ZMC kırığının belirtileri, gözle ilgili belirtiler ve yüz cerrahisi belirtileri olmak üzere ikiye ayrılır.
Göz bulguları
Çift görme: Orbita taban kırığına bağlı olarak inferior rektus kasının veya orbital yağın kırık hattına sıkışması sonucu oluşur. Dikey göz hareketleriyle artar.
Göz küresinde çökme: Orbita taban kırığı nedeniyle orbital içeriğin sinüslere herniasyonu ve orbital hacmin genişlemesi sonucu göz küresi arkaya doğru yer değiştirir. Yaralanma sonrası ödemin azalmasıyla belirginleşir.
Göz kapağı şişliği ve deri altı kanaması: Yaralanmadan hemen sonra oluşur. Ödem azaldıkça göz küresi çökmesi ve çift görme netleşir.
Göz hareket kısıtlılığı: Ekstraoküler kasların veya orbital yağ septasının kırık hattına sıkışması sonucu oluşur. Özellikle aşağı ve yukarı bakış kısıtlanır.
Yüz Cerrahisi Bulguları
Ağız açmada ağrı ve kısıtlılık: Elmacık kemiği arkı kırığında çökmüş kemik parçasının temporal ve masseter kaslarına baskı yapması sonucu oluşur.
Yanak bölgesinde duyu bozukluğu: İnfraorbital sinirin (trigeminal sinirin ikinci dalının periferik kısmı) hasarı nedeniyle, etkilenen tarafta yanaktan üst dudağa kadar uyuşma veya anormal his oluşur.
Yanakta düzleşme: Elmacık kemiğinin içe ve aşağı doğru çökmesiyle, önden bakıldığında yanak çıkıntısı kaybolur. Yüksek elmacık kemiğinin kaybolmuş gibi bir görünüm ortaya çıkar.
Orbital amfizem: Burun çekildiğinde sinüslerdeki havanın göz çukuruna kaçmasıyla göz kapağı şişliği ve göz hareket kısıtlılığı kötüleşir.
Ekstraoküler kasların veya orbital içi dokuların sıkışması (kırık hattında şiddetli inkarserasyon) durumunda, vertikal göz hareketleri bulantı, bradikardi ve senkopa neden olabilir. Bu durum özellikle çocuklarda belirgindir ve kafa içi basınç artışı ile karıştırılabileceğinden dikkat edilmelidir.
ZMC kırığı, yanak bölgesine doğrudan gelen kuvvet sonucu oluşur. Elmacık kemiği, temporal, frontal ve maksilla kemikleriyle dört sütur hattında bağlıdır, ancak şiddetli kuvvet uygulandığında dört sütur aynı anda ayrılır ve tüm elmacık kemiği içe ve aşağı doğru çöker.
Başlıca yaralanma mekanizmaları şunlardır:
Trafik kazaları: Araba, motosiklet veya bisiklet kazalarında yüze gelen şiddetli darbe
Şiddet eylemleri: Yumrukla yanağa vurma en sık yaralanma mekanizmalarından biridir
Spor yaralanmaları: Temas sporları (dövüş sanatları, ragbi, buz hokeyi vb.)
Düşme: Yüksekten düşme sonucu yüz üstü yere düşme
Risk faktörleri arasında temas sporlarına katılım, araba kullanma ve alkolle ilişkili yaralanmalar yer alır.
Zigomatikomaksiller kompleks (ZMC) kırığının orbital BT görüntüsü. Aksiyel ve koronal kesitlerde kırık parçalarının yer değiştirmesi ve orbital tabana etkisi gösterilmiştir.
Gerbino G, et al. Zygomaticomaxillary Complex Fracture. ePlasty. 2014;14:ic27. Figure 1. PMCID: PMC4145677. License: CC BY.
Zigomatikomaksiller kompleks (ZMC) kırığının ameliyat öncesi BT görüntüsü (dört bölmeli görünüm). Sol üst aksiyel kesitte elmacık kemiğinin çökmesi ve çıkıntının kaybolması; sağ üst aksiyel kesitte sfenozigomatik sütürde ayrılma; sol alt ve sağ alt koronal kesitlerde zigomatikomaksiller sütür ve orbital taban kırığı gösterilmiştir. Bu görüntü, metnin “4. Tanı ve test yöntemleri” bölümünde ele alınan ZMC’nin orbital BT ile çok kesitli tanısına karşılık gelmektedir.
ZMC kırığının tanısı, görüntüleme ve oküler fonksiyonel değerlendirmenin kombinasyonu ile yapılır. Göz küresi rüptürü, retina dekolmanı gibi görmeyi tehdit eden komplikasyonların öncelikle dışlanması önemlidir.
Kulak burun boğaz tarafından nazal septum ve sinüslerin değerlendirilmesi, beyin cerrahisi tarafından intrakraniyal komplikasyonların dışlanması ve plastik cerrahi tarafından iskelet redüksiyonunun planlanması gereklidir.
BT ile görüntüleme tanısına ek olarak, göz hareketlerinin fonksiyonel değerlendirmesi (Hess grafiği ve binoküler tek görme alanı testi) önemlidir. Göz çekme testi, ekstraoküler kas sıkışmasını doğrulamak için kullanılır, ancak çoğu durumda görüntüleme ve klinik bulgularla karar verilebilir. Ayrıca, kulak burun boğaz, plastik cerrahi ve beyin cerrahisi ile işbirliği içinde, intrakraniyal komplikasyonlar, sinüs hasarı ve iskelet redüksiyonu endikasyonları kapsamlı bir şekilde değerlendirilmelidir.
ZMC kırığının tedavisi, oftalmolojik yönetim (orbital taban kırığının redüksiyonu) ve plastik cerrahi yönetiminin (zigomatik iskeletin redüksiyonu) bir kombinasyonunu içerir.
Genel anestezi altında uygulanır. Perkütan (alt göz kapağı kirpik altı cilt kesisi) veya transkonjonktival (alt forniks konjonktiva kesisi) yolla orbita kenar periostuna ulaşılır ve prolabe olmuş tüm yumuşak dokular orbita içine redükte edilir. Redüksiyon sonrası göz küresi traksiyon testi ile inkarserasyonun çözüldüğü doğrulanır.
Kırık bölgesinin onarımı mümkünse kırık parçaları ile yapılır; parçalı kırıklarda silikon plak veya emilebilir plak (poli-L/D-laktik asitten yapılmış) ile orbita tabanı rekonstrükte edilir.
Kulak burun boğaz veya plastik cerrahi tarafından yapılan iskelet redüksiyonunda, tüm zigoma kemiği normal pozisyona kaldırılır ve plak ile vidalarla sabitlenir. Başlıca yaklaşımlar Gillies yöntemi (temporal bölgeden zigomatik ark kaldırma) ve direkt görüş altında plak fiksasyonudur.
Burun sümkürme yasağı: Ameliyattan sonra 4-6 hafta boyunca burun sümkürmeyin (orbital amfizemin kötüleşmesini önlemek için).
Göz hareketlerinin takibi: Hess grafiği ile periyodik olarak değerlendirilir.
Antibiyotikler: Perioperatif profilaksi olarak amoksisilin-klavulanik asit gibi ilaçlar kullanılır.
Steroidler: Ödemi azaltmak amacıyla kısa süreli (prednizon 0.75-1.0 mg/kg/gün, 3-5 gün) uygulama yapılabilir.
QZMC kırığı ameliyatı göz doktoru tarafından mı yapılır?
A
ZMC kırığı ameliyatı multidisipliner olarak yapılır. Tüm zigoma kemiğinin iskelet redüksiyonu (plak fiksasyonu ve zigomatik ark kaldırma) ana branş olarak plastik cerrahi veya kulak burun boğaz tarafından yapılır. Göz hastalıkları orbita tabanı kırığının redüksiyonu ve rekonstrüksiyonu ile göz küresinin korunmasını üstlenir, beyin cerrahisi ise intrakraniyal komplikasyon varsa dahil olur. Her kurumun uzmanlık yapısına göre rol dağılımı farklılık gösterse de, tek bir branşın tek başına üstlenmesi nadirdir ve ekip yaklaşımı esastır.
Elmacık kemiği yüzün çıkıntılı bölgesinde yer alır ve dört kemikle sütürler ve eklemler aracılığıyla bağlanır. Bu dört bağlantı noktası dış kuvvetlere karşı zayıf noktalar olabilir.
Frontozigomatik sütür: Elmacık kemiği ile alın kemiği arasındaki sütür (göz çukurunun üst dış köşesi)
Zigomatikomaksiller sütür: Elmacık kemiği ile üst çene kemiği arasındaki sütür (göz çukurunun alt kenarına karşılık gelir)
Elmacık kemeri: Elmacık kemiğinden arkaya doğru uzanan ve şakak kemiğiyle eklem yapan kemer şeklindeki yapı
Göz çukuru tabanı (elmacık kemiğinin orbital kısmı): Göz çukuru tabanının dış kısmını oluşturur
Yanak bölgesine doğrudan bir dış kuvvet uygulandığında, elmacık kemiği dört sütür noktasında eşzamanlı olarak ayrılır ve içe ve aşağı doğru yer değiştirir (çökme). Bu sırada aşağıdaki değişiklikler zincirleme olarak meydana gelir:
Göz çukuru tabanı kırığının oluşumu: Elmacık kemiğinin aşağı itilmesiyle göz çukuru tabanı kırılır
Göz çukuru içeriğinin fıtıklaşması: Kırık bölgesinden göz çukuru yağı ve bazı durumlarda alt rektus kası maksiller sinüse doğru çıkar
Göz çukuru hacminin artması: İçeriğin fıtıklaşmasıyla göz çukurunun etkin hacmi artar ve göz küresi arkaya doğru hareket ederek enoftalmi oluşur
İnfraorbital sinir hasarı: İnfraorbital olukta seyreden infraorbital sinir (trigeminal sinirin ikinci dalı) kırık bölgesinde hasar görür ve yanaktan üst dudağa kadar duyu bozukluğu oluşur
Elmacık kemeri çöktüğünde, kırık parçalar mandibulanın koronoid çıkıntısına (temporalis kasının yapışma yeri) veya temporalis ile masseter kaslarına müdahale eder. Bu, ağız açma hareketini mekanik olarak engeller ve ağız açma kısıtlılığı ile ağız açarken ağrıya neden olur.
Yörünge içinde, yörünge yağı içinde seyreden septalar (orbital septa) bulunur ve dış göz kaslarının yakınındaki bir septanın kırık hattında sıkışması bile göz hareket kısıtlılığına yol açabilir. Özellikle alt rektus kasının sıkışması vertikal çift görmeye neden olur ve okülokardiyak refleksi (vagal refleks) tetikleyebilir. Gençlerde ve çocuklarda kemik elastik olduğu için, kırık parçalarının geri döndüğü kapalı (trapdoor) tip kırıklar daha sık görülür ve dış göz kasının kırık hattında sıkışıp kemiğin yerine gelmesi riski vardır. Bu durumda kas nekrozu riski olup 24 saat içinde acil cerrahi gerekir.
Miran B, Toneatti DJ, Schaller B, Kalaitsidou I. Management Strategies for Isolated Orbital Floor Fractures: A Systematic Review of Clinical Outcomes and Surgical Approaches. Diagnostics. 2025;15:3024.
Sivam A, Enninghorst N. The Dilemma of Reconstructive Material Choice for Orbital Floor Fracture: A Narrative Review. Medicines. 2022;9:6.
de Santana IHG, Viana MRM, Dias JCP, et al. Orbital floor fracture (blow out) and its repercussions on eye movement: a systematic review. Eur J Med Res. 2024;29:427.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
