La frattura ZMC (frattura complessa zigomatico-mascellare) è un trauma facciale in cui l’osso zigomatico è fratturato simultaneamente in quattro punti di giunzione con le ossa adiacenti. I quattro siti di giunzione sono:
Arco zigomatico: osso ad arco tra l’osso zigomatico e l’osso temporale
Sutura fronto-zigomatica: giunzione tra osso zigomatico e osso frontale
Margine orbitario inferiore (giunzione con il mascellare): bordo orbitario sotto l’occhio
Pavimento orbitario: parte inferiore dell’orbita che sostiene il bulbo oculare
Poiché questi quattro siti sono danneggiati simultaneamente, la frattura del pavimento orbitario è inevitabile. Ciò provoca l’erniazione del contenuto orbitario nei seni paranasali, causando enoftalmo e diplopia per incarcerazione dei muscoli extraoculari. Pertanto, la frattura ZMC è sia un problema di chirurgia facciale che un trauma che richiede una gestione oftalmologica.
Le fratture ZMC sono causate da un trauma diretto sulla guancia. I principali meccanismi sono incidenti stradali, violenza, infortuni sportivi e cadute. Sono relativamente frequenti tra le fratture facciali e colpiscono soprattutto uomini adulti.
In caso di trauma facciale violento, come un incidente stradale, possono verificarsi fratture associate delle ossa nasali, dell’arco zigomatico, della base cranica o di altre ossa cranio-facciali. È importante la collaborazione con i reparti di otorinolaringoiatria e neurochirurgia. Nelle fratture ZMC sono coinvolti i seguenti reparti:
Chirurgia plastica e ORL: responsabili della riduzione e della fissazione dell’osso zigomatico (placca, sollevamento dell’arco zigomatico).
Oculistica: responsabile della riduzione della frattura del pavimento orbitario, della protezione del bulbo oculare, della valutazione dei movimenti oculari e del follow-up.
Neurochirurgia: coinvolta in caso di frattura della base cranica o lesione intracranica associata.
QQual è la differenza tra una frattura ZMC e una frattura del pavimento orbitario?
A
Una frattura del pavimento orbitario è una frattura isolata della parete inferiore dell’orbita. Una frattura ZMC è una frattura complessa in cui si fratturano simultaneamente i quattro punti di attacco dell’osso zigomatico (arco zigomatico, sutura fronto-zigomatica, margine orbitario inferiore e pavimento orbitario). La frattura del pavimento orbitario è una componente della frattura ZMC. Oltre ai problemi oculistici, le fratture ZMC causano problemi di chirurgia plastica come difficoltà di apertura della bocca e deformità facciali, pertanto è necessaria una collaborazione multidisciplinare.
I sintomi delle fratture ZMC si dividono in due categorie: sintomi oculistici e sintomi di chirurgia facciale.
Segni oculistici
Diplopia: causata dall’incarceramento del muscolo retto inferiore o del grasso orbitario nella frattura del pavimento orbitario. Aumenta con i movimenti oculari verticali.
Enoftalmo: causato dall’erniazione del contenuto orbitario nei seni paranasali attraverso la frattura del pavimento orbitario, con aumento del volume orbitario e spostamento posteriore del bulbo oculare. Diventa più evidente dopo la risoluzione dell’edema iniziale.
Edema palpebrale ed ecchimosi sottocutanee: si verificano immediatamente dopo il trauma. Dopo la risoluzione dell’edema, l’enoftalmo e la diplopia diventano più evidenti.
Disturbi della motilità oculare: causati dall’incarceramento dei muscoli extraoculari o dei setti grassi nella frattura. Sono particolarmente limitati lo sguardo verso il basso e verso l’alto.
Reperti chirurgici facciali
Dolore all’apertura della bocca e limitazione dell’apertura: si verificano quando il frammento osseo infossato di una frattura dell’arco zigomatico comprime il muscolo temporale e il muscolo massetere.
Anomalie sensoriali della guancia: un danno al nervo infraorbitario (ramo periferico del secondo ramo del nervo trigemino) causa ipoestesia o parestesia dalla guancia al labbro superiore sul lato colpito.
Appiattimento della guancia: l’osso zigomatico si infossa medialmente e inferiormente, facendo scomparire la sporgenza della guancia vista frontalmente. L’aspetto è quello di uno zigomo alto scomparso.
Enfisema orbitario: soffiarsi il naso può far entrare aria dai seni paranasali nell’orbita, aggravando il gonfiore palpebrale e i disturbi della motilità oculare.
In caso di incarcerazione dei muscoli extraoculari o dei tessuti orbitari (grave incuneamento nella frattura), i movimenti oculari verticali possono provocare nausea, bradicardia o sincope. Ciò è particolarmente evidente nei bambini e può essere erroneamente diagnosticato come ipertensione endocranica, pertanto è necessaria cautela.
Le fratture ZMC sono causate da un trauma diretto alla guancia. L’osso zigomatico è fissato da quattro suture con l’osso temporale, frontale e mascellare, ma un forte impatto può rompere simultaneamente tutte e quattro le suture, provocando l’infossamento dell’intero osso zigomatico medialmente e inferiormente.
I principali meccanismi di lesione sono i seguenti:
Incidenti stradali: forte impatto facciale in incidenti automobilistici, motociclistici o ciclistici
Atti violenti: i pugni al volto sono uno dei meccanismi di lesione più frequenti
Traumi sportivi: sport di contatto (arti marziali, rugby, hockey su ghiaccio, ecc.)
Cadute: atterraggio facciale in caduta dall’alto
I fattori di rischio includono la partecipazione a sport di contatto, la guida di veicoli e i traumi correlati all’alcol.
Immagine TC orbitaria di una frattura zigomatico-mascellare (ZMC). Le sezioni assiali e coronali mostrano la dislocazione dei frammenti e l'impatto sul pavimento orbitario.
Gerbino G, et al. Zygomaticomaxillary Complex Fracture. ePlasty. 2014;14:ic27. Figure 1. PMCID: PMC4145677. License: CC BY.
Immagine TC preoperatoria di una frattura ZMC (visualizzazione a 4 quadranti). La sezione assiale in alto a sinistra mostra l’infossamento dell’osso zigomatico e la perdita di proiezione; la sezione assiale in alto a destra mostra la diastasi della sutura sfenozigomatica; le sezioni coronali in basso a sinistra e a destra mostrano le fratture della sutura zigomatico-mascellare e del pavimento orbitario. Corrisponde alla diagnosi multicompartimentale TC della frattura ZMC trattata nella sezione «4. Diagnosi e metodi di esame».
La diagnosi di frattura ZMC si basa sulla combinazione di imaging e valutazione funzionale oculare. È importante escludere prima le complicanze che minacciano la vista, come la rottura del bulbo o il distacco di retina.
Diagramma di Hess: valutare oggettivamente i movimenti oculari e registrare sede ed entità della paralisi dei muscoli extraoculari
Test del campo visivo binoculare singolo: valutare quantitativamente l’estensione della diplopia
Test di trazione oculare: confermare la presenza di incarcerazione dei muscoli extraoculari. Non deve essere eseguito attivamente poiché doloroso nel paziente sveglio
Sono necessari la valutazione del setto nasale e dei seni paranasali da parte di un otorinolaringoiatra, l’esclusione di complicanze intracraniche da parte di un neurochirurgo e la pianificazione della riduzione scheletrica da parte di un chirurgo plastico.
Frattura isolata del pavimento orbitario (blow-out fracture): assenza di lesione dell’arco zigomatico e di limitazione dell’apertura della bocca
Frattura di Le Fort: frattura facciale più estesa con malocclusione e instabilità del terzo medio del viso
Frattura naso-etmoidale: infossamento della radice del naso e rottura del legamento cantale mediale
Frattura isolata dell’arco zigomatico: frattura isolata dell’arco zigomatico senza frattura del pavimento orbitario
QQuali altri esami sono necessari oltre alla TAC?
A
Oltre alla diagnosi per immagini con TAC, è importante la valutazione funzionale dei movimenti oculari (diagramma di Hess, campo visivo binoculare). Il test di trazione oculare viene utilizzato per confermare l’incarcerazione dei muscoli extraoculari, ma spesso è possibile decidere in base ai reperti di imaging e clinici. Inoltre, è necessaria una collaborazione con ORL, chirurgia plastica e neurochirurgia per valutare globalmente le complicanze intracraniche, le lesioni dei seni paranasali e le indicazioni alla riduzione scheletrica.
Il trattamento delle fratture ZMC combina la gestione oftalmologica (riduzione della frattura del pavimento orbitario) e la gestione chirurgico-plastica (riduzione dello scheletro zigomatico).
Per la gestione delle fratture del pavimento orbitario, il momento dell’intervento è determinato dalla presenza e dalla gravità dell’incarcerazione dei muscoli extraoculari.
Situazione
Condotta raccomandata
Frattura con incarcerazione muscolare (tipo chiuso)
Riduzione chirurgica d’urgenza entro 24 ore dal trauma
Incarcerazione del grasso orbitario, diplopia persistente, enoftalmo
Riduzione chirurgica precoce entro 2 settimane
Diplopia lieve, enoftalmo minimo
Osservazione (attesa di miglioramento spontaneo)
Deformità facciale e limitazione dell’apertura della bocca marcate
Riduzione scheletrica da parte di chirurgia plastica e ORL (tempo determinato in base ai sintomi)
Poiché 2 settimane dopo il trauma l’edema si riduce e l’enoftalmo diventa evidente, è importante spiegarlo in anticipo al paziente.
Chirurgia oculistica: ricostruzione del pavimento orbitario
Eseguita in anestesia generale. Si raggiunge il periostio del margine orbitario per via percutanea (incisione sottociliare della palpebra inferiore) o transcongiuntivale (incisione congiuntivale del fornice inferiore) e si riducono tutti i tessuti molli erniati all’interno dell’orbita. Dopo la riduzione, si conferma la liberazione dell’incarceramento con il test di trazione oculare.
La riparazione della frattura viene eseguita, se possibile, con frammenti ossei; in caso di frattura comminuta, il pavimento orbitario viene ricostruito con una placca di silicone o una placca riassorbibile (in acido poli-L/D-lattico).
Nella riduzione scheletrica eseguita dai reparti di ORL e chirurgia plastica, l’intero osso zigomatico viene sollevato in posizione normale e fissato con placche e viti. I principali approcci sono il metodo di Gillies (sollevamento dell’arco zigomatico dalla regione temporale) e la fissazione con placca a cielo aperto.
Divieto di soffiarsi il naso: non soffiarsi il naso per 4-6 settimane dopo l’intervento (per prevenire il peggioramento dell’enfisema orbitario).
Monitoraggio dei movimenti oculari: valutazione periodica con il diagramma di Hess.
Antibiotici: profilassi perioperatoria con amoxicillina-acido clavulanico, ecc.
Steroidi: può essere somministrata una terapia a breve termine (prednisone 0,75-1,0 mg/kg/die per 3-5 giorni) per ridurre l’edema.
QL'intervento per le fratture ZMC viene eseguito dall'oculista?
A
L’intervento per le fratture ZMC viene eseguito in collaborazione tra più specialità. La riduzione scheletrica dell’intero osso zigomatico (fissazione con placca, sollevamento dell’arco zigomatico) è principalmente a carico della chirurgia plastica o dell’ORL. L’oculistica si occupa della riduzione e ricostruzione della frattura del pavimento orbitario e della protezione del bulbo oculare, mentre la neurochirurgia interviene in caso di complicanze intracraniche. La suddivisione dei ruoli varia a seconda dell’organizzazione di ciascuna struttura, ma è raro che un singolo reparto gestisca tutto da solo; l’approccio di squadra è fondamentale.
L’osso zigomatico si trova nella parte sporgente del viso e si articola con quattro ossa tramite suture e articolazioni. Questi quattro punti di giunzione possono essere punti deboli di fronte a forze esterne.
Sutura frontozigomatica : sutura tra osso zigomatico e osso frontale (angolo supero-laterale dell’orbita)
Sutura zigomaticomascellare : sutura tra osso zigomatico e mascella (corrisponde al bordo inferiore dell’orbita)
Arco zigomatico : struttura arcuata che si estende posteriormente dall’osso zigomatico per articolarsi con l’osso temporale
Pavimento orbitario (parte orbitaria dell’osso zigomatico) : forma la parte laterale del pavimento orbitario
Quando una forza diretta viene applicata alla regione zigomatica, l’osso zigomatico viene simultaneamente reciso in corrispondenza delle quattro suture e si sposta medialmente e inferiormente (infossamento). Ciò provoca una serie di cambiamenti a catena.
Frattura del pavimento orbitario : l’osso zigomatico viene spinto verso il basso, causando la frattura del pavimento orbitario
Ernia del contenuto orbitario : il grasso orbitario e talvolta il muscolo retto inferiore erniano nel seno mascellare attraverso la frattura
Aumento del volume orbitario : l’ernia del contenuto orbitario aumenta il volume effettivo dell’orbita, spostando il bulbo oculare posteriormente e causando enoftalmo
Lesione del nervo infraorbitario : il nervo infraorbitario (secondo ramo del nervo trigemino) che decorre nel solco infraorbitario viene danneggiato in sede di frattura, causando ipoestesia dalla regione zigomatica al labbro superiore
Meccanismo della limitazione dell’apertura della bocca
Quando l’arco zigomatico è infossato, i frammenti ossei interferiscono con il processo coronoideo della mandibola (inserzione del muscolo temporale) e con i muscoli temporale e massetere. Ciò ostacola meccanicamente il movimento di apertura, causando limitazione dell’apertura della bocca e dolore all’apertura.
Incarcerazione dei muscoli extraoculari e diplopia
All’interno dell’orbita sono presenti setti (setti orbitali) che decorrono nel grasso orbitario. Anche se il setto vicino a un muscolo extraoculare viene semplicemente catturato nel punto della frattura, può verificarsi una restrizione del movimento oculare. In particolare, l’incarcerazione del muscolo retto inferiore causa diplopia verticale e può innescare un riflesso oculocardiaco (riflesso vagale). Nei giovani e nei bambini, l’osso è più elastico, quindi è più frequente una frattura chiusa (a botola), in cui il frammento osseo torna in posizione dopo aver intrappolato il muscolo extraoculare. Ciò comporta il rischio di necrosi muscolare, che richiede un intervento chirurgico d’urgenza entro 24 ore.
Tempi dell’intervento di riduzione: una riduzione precoce (soprattutto entro 24 ore) garantisce un tasso più elevato di miglioramento della diplopia e della deformità facciale.
Volume del prolasso orbitario: un aumento del volume orbitario superiore al 13% aumenta il rischio di enoftalmo a lungo termine.
Grado di lesione del nervo infraorbitario: i casi lievi guariscono spontaneamente, ma nei casi gravi l’anomalia sensoriale può essere permanente.
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