ZMC 골절(광대뼈상악복합골절)은 광대뼈가 인접한 뼈와 연결되는 4곳이 동시에 골절되는 안면 외상이다. 골절이 발생하는 4개의 연결 부위는 다음과 같다.
이 4곳이 동시에 손상되므로 눈확바닥 골절이 필연적으로 동반된다. 눈확바닥 골절이 발생하면 눈확 내용물이 코곁굴로 탈출하여 안구 함몰 및 바깥눈근육 감돈에 의한 복시가 발생한다. 따라서 ZMC 골절은 안면외과적 문제일 뿐만 아니라 안과적 관리가 필수적인 외상이기도 하다.
ZMC 골절은 뺨에 직접적인 외력에 의해 발생합니다. 주요 손상 기전은 교통사고, 폭력, 스포츠 손상, 낙상입니다. 안면 골절 중 비교적 흔하며 성인 남성에게 많습니다.
교통사고 등 심한 안면 타박상에서는 비골 골절, 광대뼈궁 골절, 두개저 골절 등 두개안면 골절이 동반될 수 있어 이비인후과 및 신경외과와의 협력이 중요합니다. ZMC 골절에는 다음 진료과가 관여합니다.
ZMC 골절의 증상은 안과적 증상과 안면 외과적 증상의 두 가지로 크게 나뉩니다.
안과적 소견
복시: 안와저 골절로 인한 하직근 감돈 또는 안와 지방의 골절 부위 감돈으로 발생합니다. 수직 방향의 안구 운동 시 악화됩니다.
안구 함몰: 안와저 골절로 안와 내용물이 부비동으로 탈출하여 안와 용적이 확대되면서 안구가 후방으로 이동합니다. 손상 직후의 부종이 가라앉으면서 뚜렷해집니다.
눈꺼풀 부종 및 피하 출혈: 손상 직후 발생합니다. 부종이 가라앉으면 안구 함몰과 복시가 명확해집니다.
안구 운동 장애: 외안근 또는 안와 지방 내 격벽이 골절 부위에 감돈되어 발생합니다. 특히 아래쪽 보기와 위쪽 보기가 제한됩니다.
안면 외과적 소견
개구 시 통증 및 개구 장애: 관골궁 골절로 함몰된 골편이 측두근과 교근을 압박하여 발생합니다.
볼 부위 감각 이상: 안와하 신경(삼차신경 제2지의 말단부) 손상으로 환측 볼에서 상순까지 감각 저하 및 감각 이상이 발생합니다.
볼 부위 편평화: 관골이 내측 및 하방으로 함몰되어 정면에서 볼 때 볼의 돌출이 소실됩니다. 높은 관골이 사라진 듯한 외관을 보입니다.
안와 기종: 코를 풀면 부비동 내 공기가 안와로 유입되어 안검 부종과 안구 운동 장애가 악화됩니다.
외안근 또는 안와 내 조직이 감금(골절 부위에 심하게 끼임)된 경우, 수직 방향의 안구 운동으로 메스꺼움, 서맥, 실신이 유발될 수 있습니다. 특히 소아에서 두드러지며, 두개내압 항진으로 오진될 수 있으므로 주의가 필요합니다.
ZMC 골절은 볼 부위에 가해진 직접적인 외력으로 발생합니다. 관골은 측두골, 전두골, 상악골과 네 곳의 봉합으로 고정되어 있지만, 강한 외력이 가해지면 네 곳의 봉합이 동시에 분리되어 관골 전체가 내측 및 하방으로 함몰됩니다.
주요 손상 기전은 다음과 같습니다.
위험 요인으로는 접촉 스포츠 참여, 운전, 알코올 관련 외상이 있습니다.
ZMC 골절의 진단은 영상 검사와 안과적 기능 평가의 조합으로 이루어집니다. 안구 파열, 망막 박리 등 시력을 위협하는 합병증을 먼저 배제하는 것이 중요합니다.
확진에는 안와 CT가 필수입니다. CT 촬영에서는 다음 세 방향의 단면을 평가합니다.
| 촬영 단면 | 주요 평가 내용 |
|---|---|
| 수평 단면(축상면) | 광대뼈활, 이마광대뼈봉합의 골절, 안와 외측벽 손상 |
| 관상 단면 | 안와저 골절의 범위, 안와 내용물 탈출, 외안근 감돈 유무 |
| 시상 단면 | 안와저 골절의 전후 방향 범위, 안와 용적 변화 평가 |
안와 내용적이 13% 이상 증가하면 안구 함몰 위험이 높습니다.
이비인후과의 비중격 및 부비동 평가, 신경외과의 두개내 합병증 배제, 성형외과의 골격 정복 계획 수립이 필요합니다.
CT 영상 진단 외에도 안구 운동의 기능적 평가(Hess 차트, 양안 단일 시야 검사)가 중요합니다. 안구 견인 검사는 외안근 감돈 확인에 사용되지만, 영상 소견과 임상 소견으로 판단 가능한 경우가 많습니다. 또한 이비인후과, 성형외과, 신경외과와의 협진을 통해 두개내 합병증, 부비동 손상, 골격 정복의 적응증을 종합적으로 판단해야 합니다.
ZMC 골절의 치료는 안과적 관리(안와저 골절 정복)와 성형외과적 관리(광대뼈 골격 정복)를 결합하여 시행합니다.
안와저 골절의 관리는 외안근 감돈의 유무와 증상 정도에 따라 수술 시기를 결정합니다.
| 상황 | 권장 대응 |
|---|---|
| 외안근 감돈형(폐쇄형) 골절 | 수상 후 24시간 이내 응급 정복 수술 |
| 안와 지방 감돈, 지속되는 복시, 안구 함몰 | 2주 이내 조기 정복 수술 |
| 경미한 복시, 미미한 안구 함몰 | 경과 관찰(자연 회복 기대) |
| 안면 변형 또는 개구 장애가 현저한 경우 | 성형외과 또는 이비인후과에 의한 골격 정복(시기는 증상에 따라 판단) |
수상 후 2주가 지나면 부종이 가라앉고 안구 함몰이 뚜렷해지므로, 미리 환자에게 설명하는 것이 중요합니다.
전신 마취 하에 시행합니다. 경피적(아래눈꺼풀 속눈썹 아래 피부 절개) 또는 경결막적(아래 원개부 결막 절개)으로 안와연 골막에 도달하여 탈출된 연조직을 모두 안와 내로 정복합니다. 정복 후 안구 견인 검사로 감금 해제를 확인합니다.
골절 부위의 복원은 가능한 경우 골편으로 시행하고, 분쇄 골절에서는 실리콘 판이나 흡수성 판(폴리-L/D-락트산 제)으로 안와저를 재건합니다.
이비인후과 또는 성형외과가 담당하는 골격 정복술에서는 광대뼈 전체를 정상 위치로 올리고 판과 나사로 고정합니다. 주요 접근법으로 길리스법(측두부에서 광대뼈궁 거상)이나 직시하 판 고정법이 시행됩니다.
ZMC 골절 수술은 여러 진료과가 분담하여 시행합니다. 광대뼈 전체의 골격 정복(판 고정, 광대뼈궁 거상)은 성형외과 또는 이비인후과가 주관합니다. 안과는 안와저 골절의 정복 및 재건과 안구 보호를 담당하고, 신경외과는 두개 내 합병증이 있는 경우 관여합니다. 각 기관의 전문 체계에 따라 역할 분담은 다르지만, 어느 한 진료과가 단독으로 담당하는 경우는 드물며 팀 접근이 기본입니다.
광대뼈는 얼굴의 돌출부에 위치하며, 4개의 뼈와 봉합·관절로 연결되어 있습니다. 이 4곳의 연결 부위는 외력에 대해 약점이 될 수 있습니다.
볼 부위에 직접적인 외력이 가해지면 광대뼈는 4곳의 봉합부에서 동시에 분리되어 안쪽·아래쪽으로 이동(함몰)합니다. 이때 다음과 같은 변화가 연쇄적으로 발생합니다.
광대뼈활이 함몰되면 골절편이 아래턱뼈의 근돌기(관자근 부착부)나 관자근·씹기근에 간섭합니다. 이로 인해 개구 운동이 기계적으로 방해되어 개구 장애·개구 시 통증이 발생합니다.
안와 내에는 안와 지방을 통과하는 격막(안와 격막)이 존재합니다. 외안근 근처의 격막이 골절 부위에 걸리기만 해도 안구 운동 제한이 발생할 수 있습니다. 특히 하직근의 감입은 수직 복시를 유발하고 안구심장반사(미주신경반사)를 유발할 수 있습니다. 젊은이와 소아에서는 뼈가 탄력성이 풍부하여 폐쇄형(트랩도어형) 골절이 발생하기 쉬우며, 골절편이 원위치로 돌아오면서 외안근이 골절 부위에 끼일 위험이 있습니다. 이 경우 근육 괴사의 위험이 있으므로 24시간 이내에 응급 수술이 필요합니다.
