안와 파열 골절

1. 안와 blowout 골절이란?

눈 부위에 둔한 외력이 가해지면 안와 구성골이 골절될 수 있다. 안와의 하벽·내벽은 뼈가 매우 얇아 본 질환의 호발 부위가 된다. 부비동 방향으로 뼈가 크게 편위되는 모양에서 안와 blowout 골절이라고 불린다.

전체 안면 골절의 약 10%가 단독 안와벽 골절이며, 전체 안면 골절의 30~~40%에 안와가 관여한다. ²⁾ 단독 안와저 골절은 전체 안와 골절의 22~~47%를 차지한다. ²⁾

손상자의 성별 및 연령 분포(268례 분석)에서 남성 72%, 여성 28%, 평균 연령 36세였습니다. ²⁾

골절 부위의 해부학적 특징

안와 바닥과 내벽은 특히 뼈가 얇아 골절되기 쉽습니다.

부위	뼈 두께 특징
안와 바닥(안와하 신경 주행부)	약 0.23mm(매우 얇음)
안와 바닥(후내측부)	평균 0.37mm
안와 바닥(외측)	평균 1.25mm
안와 내벽(사골 판)	안와벽 중 가장 얇음

안와 내벽 골절에서는 사골 판(lamina papyracea)이 손상됩니다. 단독 발생은 비교적 드물며, 안와 바닥 골절을 동반하거나 복합 골절의 일부로 발생하는 경우가 많습니다.

골절의 분류

안와저 파열 골절의 CT 관상면 영상 (검은 원: 좌측 안와저 골절 및 상악동으로의 지방 탈출)

Heilman J. Inferior orbital blow-out fracture (CT coronal). Wikimedia Commons. 2011. File: Pblowoutfracture.png. License: CC BY-SA 3.0. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Pblowoutfracture.png

CT 관상면 (골조건)에서 검은 원이 좌측 안와저 골절 부위를 나타냅니다. 골절 구멍을 통해 안와 지방이 상악동 내로 탈출 (헤르니아)하고 있습니다. 본문 “1. 안와 파열 골절이란” 항목에서 다루는 개방형 골절에서 안와 내용물의 부비동 탈출에 해당합니다.

골절의 형태는 영상 진단상 개방형과 폐쇄형으로 분류됩니다. 개방형은 골절편과 연부 조직이 부비동으로 크게 전위됩니다. 반면 폐쇄형은 현저한 임상 증상에 비해 영상 변화가 미미하며, 골절 부위에 감돈된 외안근이 사라진 것처럼 보이는 missing rectus sign이 특징적입니다. 폐쇄형 (트랩도어 골절)은 젊은 연령층에 많으며, 뼈의 탄력성이 높아 이러한 형태가 발생하기 쉽습니다.

Q 안와저 골절과 안와 내벽 골절은 다른 질병인가요?

둘 다 안와 파열 골절 (blow-out fracture)의 한 유형이며, 별개의 질환이 아닙니다. 안와저 골절은 주로 수직 방향의 안구 운동 장애와 뺨에서 상순까지의 감각 저하를 유발합니다. 안와 내벽 골절은 주로 수평 방향의 안구 운동 장애, 비출혈, 피하기종이 주 증상입니다. 두 가지가 합쳐진 경우도 많습니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

복시: 안구 운동 장애에 동반됩니다. 안와저 골절에서는 수직 운동, 안와 내벽 골절에서는 수평 운동 시 악화됩니다.
안구 함몰: 수상 후 수일에서 수주에 걸쳐 부종이 가라앉으면서 진행됩니다.
안통: 안구 운동 시 발생하며, 수직 또는 수평 방향은 골절 부위에 따라 다릅니다.
감각 저하 또는 감각 이상: 안와하구를 침범하는 하벽 골절에서는 삼차신경 제2지 마비로 인해 환측의 뺨에서 상순까지 감각 장애가 발생합니다.
비출혈 (epistaxis): 골절로 인해 부비동에 저류된 출혈이 비강으로 유입됩니다. 내벽 골절에 특징적입니다.
피하기종: 코를 풀고 난 후 안와 주위 부종이 악화됩니다. 안와와 비강 사이의 교통을 시사합니다.
안검 증상: 안검 좌상, 안검 부종, 안검 피하 출혈.

폐쇄형 골절의 특징적 증상

젊은 층에서 흔한 폐쇄형 골절에서는 미주신경 반사로 인한 심한 안통, 오심, 구토, 실신, 서맥 등의 전신 증상이 자주 동반됩니다. 두개내압 항진 증상으로 오진될 수 있으므로 주의가 필요합니다.

임상 소견

수술 전 임상 소견(262예 중): 안구 함몰 33.6%, 복시 65.8%, 안구 운동 제한 55.1%, 안와하 신경 감각 저하 46.2%. ²⁾

골절형에 따른 소견의 특징은 아래와 같습니다.

개방형 골절

골편 변위: 골편과 연부 조직이 부비동으로 크게 변위됩니다.

안구 함몰: 안와 내용적 확대로 안구가 후방으로 이동합니다. 부종이 가라앉으면서 뚜렷해집니다.

예후: 감돈이 없으면 안구 운동의 예후는 비교적 양호합니다.

폐쇄형 골절(트랩도어)

영상 변화가 미미함: 골절 부위의 약간의 변위나 missing rectus sign이 특징적인 소견입니다.

전신 증상 동반: 조직 감돈으로 인한 미주신경 반사로 심한 안통, 오심, 구토, 실신, 서맥이 발생합니다.

응급도가 높음: 외안근 교액을 동반한 경우 근육 괴사의 위험이 있어 응급 수술의 적응증이 됩니다.

안와 구획 증후군(구후 출혈): 통증을 동반한 안구 돌출, 안압 상승, 시신경 압박으로 인한 시력 저하가 발생합니다. 드물지만 중증 예에서 발생할 수 있는 응급 상황입니다.

Q 외상 후 아이가 구토하는 이유는 무엇인가요?

외안근이 골절 부위에 감돈되면 안심반사(미주신경 반사)가 일어나 오심, 구토, 서맥이 발생합니다. 두개내압 항진 증상으로 오인되기 쉬우며, 신경외과나 소아과로 이송되어 진단이 지연될 수 있습니다. 외상 후 구토를 보이는 소아에서는 안와 골절을 적극적으로 의심해야 합니다.

3. 원인 및 위험 요인

눈 또는 눈 주위에 대한 둔상이 원인입니다. 손상 원인(268례 분석): 폭행 35.1%(가장 많음), 낙상 21.6%, 스포츠 19.0%, 교통사고 13.8%, 직장 사고 1.1% 순이었습니다. ²⁾

골절의 발생 기전에는 두 가지 이론이 있습니다.

수압설

타격에 의한 안와 내압 상승: 주먹이나 공이 안구를 직접 타격하여 안구가 후방으로 변위됩니다.

최약부의 파열: 안와 내압의 급격한 상승으로 인해 하안와 신경혈관 다발 바로 위의 가장 얇은 부분이 파열됩니다.

연부 조직 탈출: 골절 부위에서 안와 내용물이 부비동으로 탈출합니다.

좌굴설

압력파의 전파: 뺨에 대한 둔상으로 발생한 압력파가 뼈를 통해 후방으로 전파됩니다.

뼈의 압축 및 좌굴: 전후 방향의 뼈 압축으로 인해 안와벽의 최약부가 좌굴되어 골편이 밀려 나옵니다.

직접적인 뼈 변형: 안구에 대한 직접 타격이 반드시 필요하지 않다는 점이 수압설과 다릅니다.

시체 연구에서 두 이론 모두 타당한 것으로 간주됩니다. 발생 기전으로는 외력에 의해 안와 내압이 항진되어 골절이 발생하는 기전과 작용점과 떨어진 부위가 골절되는 개재 골절(간접 골절)이 모두 고려됩니다.

Q 코를 푼 후 눈 주위가 부은 이유는 무엇인가요?

안와벽 골절로 안와와 부비동이 연결된 상태에서 코를 풀면 공기가 안와 내로 들어가 안와기종이 발생하여 안와 주위 부종이 급속히 악화됩니다. 손상 후 2주 이내에는 코를 풀지 않도록 교육합니다.

4. 진단 및 검사 방법

안와저 골절의 CT 관상면 영상 (빨간 화살표: 좌측 안와저 골절 부위)

Heilman J. Left orbital floor fracture. Wikimedia Commons. 2016. File: FractLeftOrbitFloorMark.png. License: CC BY-SA 4.0. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:FractLeftOrbitFloorMark.png

CT 관상면 (골조건)에서 빨간 화살표가 좌측 안와저의 골절 부위를 나타냅니다. 안와저의 연속성이 끊어지고 안와 내용물이 상악동 방향으로 탈출하고 있습니다. 본문 “4. 진단 및 검사 방법” 항목에서 다루는 안와 CT (관상면, 골조건)에 의한 안와저 골절의 확진에 해당합니다.

완전한 안과 검사가 필수적입니다. 안구 파열, 망막 박리 등 시기능을 위협하는 합병증을 배제하는 것이 첫 번째 단계입니다.

영상 진단

확진에는 안와 CT가 필수입니다. 연부조직 조건은 뼈와 연부조직의 위치 관계, 변위, 탈출, 감돈, 교액 소견 관찰에, 골 조건은 미세 골절 관찰에 각각 유용하며, 두 조건을 모두 지시합니다.

CT 골 조건: 미세 골절 관찰에 유용합니다. 골절 부위의 형태를 정확히 파악할 수 있습니다.
CT 연부조직 조건: 감돈, 탈출, 교액 소견 관찰에 유용합니다. 윈도우 폭 조절로 안와 지방과 안와기종을 확인하기 쉬워집니다.
관상면 및 시상면: 하벽 골절 파악에 필수입니다. 수평면만으로는 불충분합니다.
MRI: 외상 후 안내 금속 이물 가능성으로 인해 일차 선택이 아닙니다. 부비동 점액낭종 등의 추가 평가가 필요한 경우 보조적으로 사용합니다.

안와 내용적이 13% 이상 증가하면 안구 함몰 위험이 높습니다. CT 사용률은 88%, MRI 사용률은 0.5%였습니다 (영국 조사). ⁴⁾

검사법	권장도	주요 용도
CT (연부조직 조건 + 골 조건)	일차 선택	골절 평가, 감돈 확인, 수술 계획
MRI	보조적	연부조직 상세 평가 (금속 이물질 배제 후)
단순 X선	비권장	골절 검출률 50% 미만

기능적 평가

Hess 차트/양안 단일 시야 검사: 안구 운동 및 복시를 객관적으로 평가합니다. 외과의사의 75%가 요청. ⁴⁾
시력 검사/안저 검사: 시신경 및 안구 손상을 확인합니다. 65%가 평가. ⁴⁾
삼차신경 제2지 감각 검사: 하벽 골절의 신경 손상 평가.
안구 견인 검사: 각성 상태에서 통증을 동반하므로 적극적으로 시행해서는 안 되는 검사입니다.

감별 진단

안구 타박상 (안구 자체의 손상)
광대뼈 골절 (안와 하연/광대뼈궁 골절)
안와 봉와직염 (외상 후 감염)
골절을 동반하지 않은 외안근 마비, 출혈 또는 타박상

Q 왜 CT가 MRI보다 우선되는가?

외상 후 안내에 금속 이물이 존재할 가능성이 있어 MRI는 안전상의 이유로 일차 선택이 되지 않습니다. CT는 뼈 묘사에 우수하며 골절, 감돈, 구후 출혈 평가에 가장 적합합니다. MRI는 부비동 점액낭종 등 추가 평가가 필요한 경우 보조적으로 사용됩니다.

5. 표준 치료법

수술 적응증 판단

골절형과 감돈 유무에 따라 다음과 같은 방침으로 치료 방침을 결정합니다.

상황	권장 대응	근거
폐쇄형, 외안근 감돈 있음	24시간 이내 응급 정복 수술	근육 괴사 위험
연조직 감금 (근육 제외)	가능한 조기 수술 (보통 2주 이내)	조직 손상 방지
소실되지 않는 안구심장반사	즉시 수술	지속적인 미주신경 반사
개방형/비가역적 변화가 주원인	반흔 형성 전 조기 정복	안구 운동 회복
경미한 복시/가역적 영상 변화	경과 관찰	자연 호전 기대

외안근 감금을 동반한 폐쇄형 골절에서는 근육 괴사의 위험이 있으므로, 수상 후 24시간 이내에 응급 정복 수술을 시행합니다. 근육 이외의 안와 연조직이 감금된 경우에는 가능한 조기(보통 2주 이내)에 수술을 시행합니다.

수술 시기의 근거

영국 조사에서는 54%가 수상 후 6~10일에 수술을 선택했습니다. ⁴⁾ 수술 지연은 예후를 악화시킵니다. 14일 이내에 복원한 경우 안구 함몰 잔존율이 약 20%인 반면, 6개월 이후에 복원한 경우 약 72%에서 잔존합니다. ⁴⁾

수술 기법

전신 마취 하에 시행합니다. 경피적 또는 경결막적으로 안와연 골막에 도달하여 골막을 절개한 후 안와 후방으로 수술 시야를 확보합니다. 수술 중 탈출된 모든 연조직을 안와 내로 정복하고, 변위된 골편을 원위치로 되돌린 후 골 재건 재료로 복구합니다. 손상된 골막은 서로 봉합하거나 실리콘 플레이트나 흡수성 플레이트로 재건합니다.

영국 조사에서 접근법 선택: 속눈썹 아래 41%, 안와 아래 37%, 경결막 7%였습니다. ⁴⁾

개방적 접근법

적응증: 내벽 하부 및 안와저 복합 골절.

절개: 속눈썹 아래 절개 또는 경결막 절개(안와 내벽 하부), 경누구 절개(단독 내벽 골절).

장점: 수술 시간, 입원 기간, 비용에서 약간 유리.

합병증: 눈꺼풀 위치 이상, 안와하 신경 감각 이상. 속눈썹 아래 절개는 반흔성 외반의 위험이 있습니다.

내시경적 접근법

절차: 갈고리돌기 절제 → 사골동 소파술 → 골절 부위 확인 → 탈출 조직 정복 → 임플란트 삽입.

장점: 조기 수복에 사용 가능, 안구 견인이 적음. 내벽 골절 및 트랩도어 골절에 적합. 연조직 손상 및 감각 저하가 적음. ²⁾

확인: 견인 검사와 맥박 검사로 안구 운동과 임플란트 위치를 확인합니다.

제한: 큰 결손에는 사용 불가.

재건 재료의 선택

주요 재건 재료의 특성과 합병증 발생률은 아래와 같습니다.

재료	특징	재료 관련 합병증률
티타늄 메쉬	강성 및 성형성 우수, 큰 결손에 적합	2.4% (741예)³⁾
다공성 폴리에틸렌 (Medpor)	조직 내 성장으로 고정, 감염 적음	보고 없음 (326예)³⁾
흡수성 재료 (Poly-L/D-락트산, PLLA)	소~중 결손에 적합, 낮은 합병증	3.4% (176예)³⁾
자가골 (두개골, 장골 등)	생체 적합성 높으나 흡수가 문제	공여부 합병증 있음³⁾
실리콘	저렴하고 조작이 쉬움	17.5%(530예, 최고값) ³⁾

영국 조사에서 66%가 실리콘을 선호했지만, 열등하다고 생각하는 술자도 66%였습니다. ⁴⁾ 임플란트 제거 이유는 탈출 70%, 감염 46%였습니다. ⁴⁾

약물 요법

스테로이드: 단기 투여. 프레드니손 0.75~~1.0 mg/kg/일을 5~~7일간 사용합니다. 수술 중 덱사메타손 20mg 정맥 주사, 수술 후 프레드니손 0.75~~1.0 mg/kg/일을 3~~5일간 하는 방법도 있습니다. 영국 조사에서 53%가 처방. ⁴⁾
항생제: 수술 전후 항생제 예방 투여가 일반적입니다. 아목시실린-클라불란산이 가장 많이 사용됩니다. ²⁾ 예방 투여에 대해서는 논란이 있으며, 진단 시 처방은 47%였습니다. ⁴⁾

수술 성적

444예를 대상으로 한 체계적 검토에서 수술로 안구 함몰 85.2%, 복시 74.8%, 안구 운동 제한 61.6%, 감각 장애 61.1%가 개선되었다고 보고되었습니다. ²⁾

Q 안와 골절은 반드시 수술이 필요한가요?

반드시 수술이 필요한 것은 아닙니다. 경도의 복시나 운동 장애는 자연 회복되는 경우가 많아 경과 관찰이 선택되기도 합니다. 외안근 감금을 동반한 폐쇄형 골절이나 지속되는 복시, 안구 함몰이 수술의 주요 적응증입니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

안와 blowout 골절의 발생에는 두 가지 기전이 제안되었으며, 사체 연구에서 모두 타당하다고 확인되었습니다. 발병 기전으로 외력에 의해 안와 내압이 항진되어 골절이 발생하는 기전과 작용점과 떨어진 부위가 골절되는 전달 골절의 두 가지가 생각됩니다.

복시 및 안구 운동 장애의 기전

복시의 원인은 단순히 골절 자체가 아니라 복합적인 요인에 의한 것으로 간주됩니다.

외안근 운동 제한: 골절 부위에서 외안근의 감금이 주요 원인입니다. 외안근 자체의 손상이나 교액은 심한 수축 장애를 유발할 수도 있습니다.
안와 격막의 감금: 안와 지방 내에는 안와 격막이 종횡으로 주행하며, 외안근 근처의 격막이 골절 부위에서 감금되는 것만으로도 안구 운동 제한이 발생합니다. ¹⁾
복합적 요인: 외상, 연부조직 손상, 섬유화, 신경 좌상 등 복합적 요인에 의합니다. 안와저 골절과 안구 운동 장애의 직접적 연관성에 대해서는 결정적 증거가 불충분한 것으로 간주됩니다. ¹⁾

안구 함몰의 기전

안와저 및 내벽 골절로 안와 내용물이 부비동으로 탈출합니다. 안와 용적이 확대되면서 안구가 후방으로 이동하여 안구 함몰이 발생합니다. 안와 용적이 13% 이상 증가하면 안구 함몰이 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

골절 유형별 병태

개방형 골절 (분쇄 골절): 골절편, 뼈 및 안와 내용물(외안근, 지방, 연부조직)이 부비동으로 크게 편위·탈출합니다. 가장 흔한 유형입니다.
폐쇄형 골절 (트랩도어): 뼈의 탄성으로 인해 뼈가 원래 모양으로 돌아갈 때 외안근 및 주변 연부조직이 균열 부위에 교액됩니다. 젊은 환자에게 흔합니다.
경첩형 골절: 골편이 경첩처럼 변위됩니다.
내파 골절: 골편이 안와 내로 돌출되어 반대로 안와 용적이 감소합니다.

안와 내벽(사골 판)은 안와벽 중 가장 얇으며, 안와 골절은 정의상 안와연을 포함하지 않는 순수 내부 골절(blow-out fracture)로 분류됩니다.

7. 최신 연구 및 향후 전망

환자 맞춤형 임플란트 (patient-specific implants)

CT 영상에서 개별 골절 형태에 맞게 맞춤 제작한 임플란트의 활용이 진행되고 있습니다. 수술 시간 단축 효과가 보고되었으며, 자유형 성형법(99.8±28.9분)과 비교하여 사전 성형법(57.3±23.4분)에서 유의한 단축이 인정되었습니다. ²⁾

내시경 접근법의 발전

내시경하 경비강 및 경상악동 접근법은 기존의 경피적 접근법에 비해 연조직 손상이 적고, 안와하 신경 감각 저하도 적은 것으로 알려져 있습니다. ²⁾ 특히 내벽 골절이나 trapdoor 골절에 효과적인 것으로 여겨지며, 향후 보급이 기대됩니다.

흡수성 임플란트 (Poly-L/D-락트산)

Sivam 및 Enninghorst(2022)의 66개 연구, 3870예의 서술적 검토에서는 Poly-L/D-락트산의 완전 흡수 후 신생골 형성이 확인되었으며, 안구 운동, 복시, 안구 함몰의 유의한 개선이 보고되었습니다. ³⁾

복시의 병태 생리 규명

de Santana 등(2024)의 체계적 검토에서는 안와저 골절과 안구 운동 장애의 직접적 연관성에 대한 확정적 증거는 현재 시점에서 불충분하다고 결론지었습니다. ¹⁾ 향후 다기관 공동 연구에 의한 병태 생리 규명이 필요합니다.

8. 참고 문헌

de Santana IHG, Viana MRM, Dias JCP, et al. Orbital floor fracture (blow out) and its repercussions on eye movement: a systematic review. Eur J Med Res. 2024;29:427.
Miran B, Toneatti DJ, Schaller B, Kalaitsidou I. Management Strategies for Isolated Orbital Floor Fractures: A Systematic Review of Clinical Outcomes and Surgical Approaches. Diagnostics. 2025;15:3024.
Sivam A, Enninghorst N. The Dilemma of Reconstructive Material Choice for Orbital Floor Fracture: A Narrative Review. Medicines. 2022;9:6.
Courtney DJ, Thomas S, Whitfield PH. Isolated orbital blowout fractures: survey and review. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000;38(5):496-504.