안구 파열(ruptured globe)은 둔기성 외압에 의한 안구 내압의 급격한 상승으로 안구벽이 파열되고 안구 내용물이 탈출 또는 감돈되는 개방성 안외상입니다. 주먹이나 공 등에 의한 둔기성 외상이 전형적인 손상 기전이며, 시기능을 현저히 손상시키는 안과 응급 질환 중 하나입니다.
손상의 부위와 정도는 사례마다 크게 다르며, 검사·수술·감염 예방의 세부 사항에도 기관 간 차이가 있습니다. 이 글에서는 안구 보호와 조기 창상 봉합이라는 기본 방침에 따라 주요 진료상의 고려사항과 선택지를 소개합니다. 개별 처치를 모든 사례에 동일한 순서로 적용하는 것은 아닙니다4, 5).
개방성 안외상은 안구벽이 직접 손상되는 열상(laceration)과 둔기성 외력에 의한 안구 파열(rupture)로 크게 나뉩니다. 열상에는 입구 창상만 동반하는 관통성 외상(penetrating injury)과 입구 창상 및 출구 창상을 동반하는 천공성 외상(perforating injury)이 있으며, 안구 내 이물이 남는 경우도 있습니다4). 손상 기전과 창상 형성 기전에 더해 손상 부위 및 이물의 유무 등이 치료 방침과 관련됩니다.
안구 파열의 분류에는 BETT(Birmingham Eye Trauma Terminology)가 널리 사용됩니다.
| 분류 | 손상 기전 | 개방창의 형성 |
|---|---|---|
| 열상(Laceration) | 날카로운 물체 등에 의한 직접 손상 | 물체가 안구벽을 외측에서 직접 손상하여 개방창 형성 |
| 안구 파열(Ruptured globe) | 둔탁한 외력 (주먹·공 등) | 안압 상승으로 안구벽의 가장 얇은 부위에서 간접적으로 파열 |
안구 파열에서는 안압 상승과 충격파에 의해 각막 윤부에 평행한 형태로 공막 개방창이 형성됩니다. 각막·결막 등의 표면에 창상이 없어 간과될 수 있는 점이 특징입니다.
개방성 안외상은 손상 부위에 따라 다음과 같은 구역으로 분류되며, 예후 예측에 활용됩니다.
| 구역 | 범위 |
|---|---|
| Zone I | 각막 및 윤부 (각공막 이행부) |
| Zone II | 윤부로부터 5mm 이내의 공막 |
| Zone III | 윤부에서 5mm를 초과하여 후방으로 이어지는 공막 |
Zone III 손상은 시기능 예후가 좋지 않은 경우가 많습니다4, 5).
개방성 안외상의 추정 발병률은 인구 10만 명당 3.5~4.5명으로 알려져 있습니다5). 소아의 중증 안외상은 연간 인구 10만 명당 11.8명이며, 중증 안외상의 35% 이상을 소아(대부분 12세 미만)가 차지합니다. 손상 원인으로는 스포츠, 장난감, 낙상, 폭력 행위 등이 많습니다.
안구 파열은 주먹이나 공 등의 둔기 외상으로 인한 안압 상승으로 간접적으로 안구벽이 파열되는 것입니다. 관통성 외상은 칼이나 못 등의 날카로운 물체가 직접 안구벽을 관통하는 것입니다. 전자는 개방창이 결막 아래에 숨어 놓치기 쉬워 진단이 어려운 경우가 있습니다.
안구 파열의 임상 소견은 다양합니다. 외상 후 급격한 시력 저하와 안통이 주된 호소인 경우가 많지만, 손상 정도와 부위에 따라 소견이 크게 다릅니다.
안구 파열의 전형적 소견
심한 결막 출혈 및 부종: 안구 파열을 의심하는 가장 중요한 소견 중 하나입니다.
전방 출혈: 홍채·섬모체 손상을 반영합니다. 얕은 전방·홍채 탈출을 동반하기도 합니다.
현저한 저안압: 안구벽 파열로 인한 방수 누출이나 안구 내용물 탈출을 의심하게 하는 중요한 단서입니다. 외부에서 창상이 잘 보이지 않는 사례에서도 진단상 의미가 큽니다. 측정 여부는 아래의 「저안압의 의미와 안압 측정」에 제시된 것처럼 추가 손상 위험을 고려하여 판단합니다.
안구 허탈 및 안구 내용물 탈출: 포도막, 유리체, 수정체가 탈출하는 중증 사례.
유리체 출혈: 적도부 후방의 파열은 심한 유리체 출혈을 유발하여 외부에서 확인이 어렵습니다.
놓치기 쉬운 잠재성 안구 파열
자각 증상으로는 외상 직후부터의 급격한 시력 저하와 심한 안통이 전형적입니다. 안구 내용물이 탈출한 중증 사례에서는 시력이 광각 이하로 떨어지는 경우가 많습니다.
임상 소견의 특징으로는 외래 진찰만으로 손상의 전모를 파악하기는 오히려 드뭅니다. 특히 둔상에서는 겉으로 보기에 외상성 창상이 없는 경우에도 극단적인 저안압, 심한 결막 출혈·부종, 전방 출혈, 유리체 출혈이 있으면 개방성 안외상을 강력히 의심해야 합니다.
안구 파열의 특이적 소견으로 동공 편위·변형(D형 동공: 홍채 탈출로 인한)도 중요한 소견입니다.
네. 둔상에 의한 안구 파열은 개방창이 결막 아래에 숨어 있어 표면에서 창의 위치·크기를 알 수 없는 경우가 있습니다. 심한 결막 출혈·부종으로 덮여 전방 출혈·저안압만의 소견으로 간과될 수 있습니다. 외상 후 현저한 저안압은 개방성 안외상을 의심하게 하는 중요한 단서이며, 다른 진찰 소견 및 필요에 따른 영상 검사와 함께 평가합니다.
안구 파열은 둔상에 의해 발생합니다. 손상 기전과 위험 인자를 파악하는 것은 예방 대책 수립에도 중요합니다.
둔상의 원인:
위험 인자:
공막이 얇아지고 약해지는 상태에서는 비교적 가벼운 외력에도 안구 파열이 발생하기 쉽습니다.
폭발성 외상은 일차 손상(폭발에 의한 압력파), 이차 손상(파편 및 폭발물 비산), 삼차 손상(폭발로 인한 신체 날림)이 복합되어 개방성 안손상 외에도 시신경 손상, 안와 골절 등을 동반하는 경우가 많습니다2).
안구 파열은 손상 기전·시력·전안부 소견 등을 종합하여 진단합니다. 외래 진찰로 손상의 전모를 파악하기 어려운 경우에는 영상 검사가 보조가 됩니다. 명확한 개방창이나 안구 내용물 탈출이 있는 경우에는 추가 검사를 위해 복원 준비를 지연하지 않습니다4).
저안압이라는 소견의 진단적 가치는 높으며, 안구 파열을 의심하게 하는 단서로 중시합니다. 특히 결막 아래에 창상이 숨어 있는 경우에는 외부 소견뿐 아니라 저안압을 포함한 소견의 조합이 판단에 도움이 됩니다.
한편 아직 닫히지 않은 개방창에서는 측정 시 압박이나 창상의 변형으로 안구 내용물 탈출을 촉진할 우려가 있습니다. 따라서 개방성 안외상이 의심되는 단계에서는 원칙적으로 안압 측정을 피한다는 것이 총설에서 제시된 초기 처치상의 관점입니다4). 손가락 촉진법도 압박을 수반하므로 안전한 대체 방법으로 일률적으로 권장할 수 없습니다.
| 검사 | 주요 목적 | 주의점 |
|---|---|---|
| CT (영상 검사의 첫 번째 선택) | 금속 이물 확인, 안구벽 연속성 평가, 안와 골절 합병 평가 | 음성이어도 안구 파열을 배제할 수 없음 |
| MRI | 비금속 이물질의 정밀 판정에 유용 | 금속성 이물질이 의심되는 경우 절대 금기 |
| X선 | Comberg법에 의한 이물질 위치 측정 | 단순 이물질의 개략적 파악 |
| 초음파 | 유리체 혼탁 및 망막박리 평가 | 아직 닫히지 않은 개방창에서는 일반적으로 피함. 안구 압박으로 인한 추가 손상에 주의함 |
CT는 금속 이물질 확인과 안구 형태 파악에 우수하며, 영상 검사가 필요한 경우 첫 번째 선택이 됩니다. 다만 민감도에는 한계가 있어 CT에서 명확한 이상이 없어도 안구 파열을 배제할 수 없습니다. MRI는 비금속 이물질이 문제가 되는 사례에서 고려할 수 있지만, 금속성 이물질이 의심되는 경우에는 시행하지 않습니다4).
OTS는 개방성 안구 외상의 초진 시 예후 예측에 사용됩니다. 초진 시력에 안구 파열·안내염·관통성 외상(입구창과 출구창을 동반하는 외상)·망막박리·RAPD 유무를 반영하여 산출합니다. 구역 분류는 예후와 관련되지만 OTS 계산 항목에는 포함되지 않습니다4). 점수는 집단으로서의 시력 예후를 설명하는 참고가 되며, 개별 눈의 회복 가능성이나 치료 방침을 단독으로 결정하는 것은 아닙니다.
| 감별 질환 | 감별 포인트 |
|---|---|
| 관통성 외상 (penetrating) | 예리한 외상 병력, 자상창 존재, 이물질 잔류 가능성 |
| 안구 타박상 (contusion) | 폐쇄성 손상, 안구벽 연속성 유지됨 |
| 결막 열상만 있음 | 안압 정상, 전방 정상, Seidel 검사 음성 |
| 외상성 전방 출혈 | 전방 출혈만 있음, 안구벽 연속성 유지됨 |
손상 기전과 시력 저하·저안압·전방 출혈·결막하 출혈·안구 내용물 탈출 등의 진찰 소견을 종합하는 것이 중요합니다. 영상 검사에서는 CT가 첫 번째 선택이지만, 음성이어도 파열을 부정할 수 없습니다. 검사는 안구에 가해지는 부담과 진단상 필요성을 고려하여 선택하며, 금속성 이물질이 의심되는 경우에는 MRI를 시행하지 않습니다4).
치료에서는 전신 상태를 평가하면서 안구를 보호하고, 가능한 한 조기에 창상을 폐쇄하는 것을 기본으로 합니다. 이후 시기능 회복은 수상 당시의 손상에도 크게 좌우됩니다. 항생제 투여 방법, 마취, 유리체 수술 시기 등에는 여러 선택지가 있으며, 모든 증례에 공통으로 적용되는 상세한 프로토콜이 확립된 것은 아닙니다4, 5).
수술까지의 관리에서는 다음을 환자 상태에 따라 조합합니다.
| 주요 선택지 | 사용 방법의 예 | 목적·선택 시 고려사항 |
|---|---|---|
| 전신 항생제 | 정맥주사 또는 경구 | 안내염 예방. 오염 상태·알레르기·전신 상태 등을 고려 |
| 구토억제제 | 정맥주사 등 | 오심·구토에 대응 |
| 진통제 | 정맥주사 또는 경구 | 통증 관리. 예정된 마취와 전신 상태도 고려 |
| 가스·실리콘 오일 | 유리체 수술 시 안구 내 충전 | 망막 상태 등에 따른 탐포네이드 |
1차 수술에서는 감염과 안구 내용물의 추가 탈출을 방지하기 위해 창상을 폐쇄하고 안구 형태를 유지하는 것을 목표로 합니다. 다음은 주요 원칙이며, 창상의 형태와 조직 상태에 따라 술기를 조정합니다4).
1차 수술(창상 폐쇄)
마취 선택: 전신마취가 일반적으로 선택되지만, 전안부에 국한된 작은 창상 등 선택된 증례에서는 국소·부위마취를 고려하기도 합니다. 안구 압박 위험과 전신 상태를 고려하여 마취과와 상의해 판단합니다4).
봉합 재료: 각막 창상의 10-0 나일론, 공막 창상의 8-0 또는 7-0 나일론 등은 선택 가능한 예입니다. 실의 종류와 굵기를 일률적으로 고정하지 않고, 창상의 부위와 조직의 두께·취약성, 시설에서 사용하는 재료에 따라 선택합니다. 목적은 조직 부담을 줄이면서 창상을 폐쇄하는 것입니다4).
탈출 조직의 처치: 생존성이 있는 홍채·포도막 조직은 가능한 범위에서 보존·정복합니다. 탈출·감돈된 유리체는 견인을 피하면서 유리체 절단기로 처리하는 등 조직의 종류와 상태에 따라 대응합니다4).
창상 탐색: 창상이 불명확한 경우 결막을 절개하고 공막이 가장 얇은 외안근 부착부 근처를 체계적으로 탐색합니다.
합병 백내장·수정체 손상: 수정체낭 파열이나 수정체 물질 유출 등에 따라 적출을 고려합니다. 창상 폐쇄와 동시에 시행할지 추가 수술로 할지는 손상과 수술 시야의 상태에 따라 결정합니다4).
2차 수술(유리체 수술)
15개 연구와 8,497안을 포함한 체계적 문헌고찰에서는 주로 천공성 외상과 안구 내 이물 증례가 대상이었습니다. 안내염을 분석한 6,469안에서는 24시간 이내 봉합군에서 안내염이 적었습니다(11% vs 28%, 오즈비［OR］0.39, 95% 신뢰구간［CI］0.19-0.79, P=0.01)1). 이 비율은 포함된 연구의 집계값이며, 개별 안구 파열 증례의 감염률로 그대로 사용할 수는 없습니다.
한편 시력 예후에서는 양군 간 유의한 차이가 인정되지 않았습니다(OR 0.89, 95%CI 0.61-1.29, P=0.52). 모든 연구가 후향적·비무작위 연구였고 연구 간 차이도 커서, 근거의 확실성은 낮은 것으로 평가되었습니다. 안구 파열과 열상을 구분한 분석도 이루어지지 않아 조기 봉합에 따른 시력 개선 정도까지 단정할 수는 없습니다1).
임상적으로는 가능한 한 조기에, 일반적으로 24시간 이내를 기준으로 창상 폐쇄를 목표로 합니다. 다만 24시간은 효과가 갑자기 전환되는 경계가 아니며, 전신 상태, 이송, 술자·장비 확보를 고려하여 시기를 판단합니다1, 5).
전신 항생제가 널리 사용되며, 1차 봉합 시 등에 안구 내 항생제 투여를 추가하는 방법도 있습니다. 약제·투여 경로·기간에는 통일된 방법이 없으며, 오염 상태, 안구 내 이물, 감염 유무, 약제의 독성과 내성균 위험을 고려합니다. 전신 투여와 안구 내 투여는 근거가 되는 연구도 서로 다르므로, 하나의 처방을 모든 증례에 적용하는 것은 아닙니다5).
가능한 한 조기에, 일반적으로 수상 후 24시간 이내를 기준으로 창상 폐쇄를 목표로 합니다. 개방성 안외상의 메타분석에서는 조기 봉합과 안내염 감소의 연관성이 나타났지만, 주로 천공성 외상·안구 내 이물 증례를 대상으로 한 후향적 연구에 근거합니다1). 전신 상태를 우선하는 경우도 있으며, 이송과 수술 체계를 포함하여 판단합니다.
둔상이 안구에 가해지면 안압이 급격히 상승합니다. 안구는 폐쇄된 공간이므로 압력이 모든 방향으로 전달되어 안구벽의 가장 얇은 부위에서 파열이 발생합니다. 안구벽의 최박부는 각공막 윤부와 외안근 부착부 근처의 공막이며, 이 부위에 개방창이 형성되기 쉽습니다.
둔상과 관통상의 병태 차이점은, 관통상에서는 예리한 물체가 외압을 가한 부위에 직접 개방창이 형성되는 반면, 안구 파열에서는 간접적으로 안구벽 최박부에서 파열이 발생한다는 점입니다. 따라서 안구 파열의 개방창은 손상 부위에서 떨어진 위치, 특히 결막 아래에서 잘 보이지 않는 부위에 형성되는 것이 특징입니다.
둔상의 충격파는 안구 전체로 전파되어 손상 부위 반대쪽에도 망막 및 맥락막 손상을 유발할 수 있습니다. 따라서 직접적인 개방창에서 떨어진 부위의 망막 손상, 맥락막 파열, 시신경 손상이 동반될 수 있습니다.
개방창을 통해 안구 내용물(포도막 조직, 유리체, 수정체)이 탈출 및 감돈됩니다. 처치는 조직별로 다르며, 생존성이 있는 포도막 조직은 보존·정복을 목표로 하는 반면 탈출·감돈된 유리체는 견인을 피하여 절제합니다. 모든 탈출 조직을 일률적으로 안구 내로 되돌리는 것은 아닙니다4).
폭발로 인한 안구 파열은 복합적인 기전에 의한 손상을 나타냅니다. 베이루트 항구 폭발 분석에서는 일차 손상(폭발 압력파), 이차 손상(파편 비산), 삼차 손상(신체 비산)이 복합되어 39명 환자의 48안 중 10안(20.8%)이 개방성 안손상, 53.8%가 수술적 중재가 필요했습니다2). 이물질 혼입 및 다발성 외상 동반이 폭발성 외상의 특징이며, 체계적인 평가와 다학제 협력이 필요합니다.
인용된 메타분석에서는 일차 봉합 시기에 관한 연구가 모두 후향적이었으며, GRADE에 따른 근거 확실성은 낮았습니다. 향후에는 손상의 중증도와 유형을 고려한 검토가 필요합니다. 해당 논문은 24시간을 초과하여 의도적으로 봉합을 지연하는 시험에는 윤리적 문제가 있는 반면, 야간에 즉시 봉합하는 경우와 다음 날 아침에 봉합하는 경우 등을 비교할 여지가 있다고 언급합니다1).
IGATES(International Globe and Adnexal Trauma Epidemiology Study) 레지스트리는 개방성 안구 손상의 국제적 전향적 데이터 수집을 목적으로 하는 프로젝트입니다. 축적된 데이터를 통해 더 정확한 예후 예측 모델 구축과 최적의 치료 전략 확립이 기대됩니다1).
OTS(Ocular Trauma Score)의 추가 개선과 외적 타당성 검증이 진행되고 있습니다. 초진 시 예후 예측 정확도 향상은 치료 방침 결정과 환자 설명 모두에서 중요합니다.
수술 전·중·후 항생제의 최적 종류, 용량, 투여 기간에 관한 통일된 증거가 부족하며, 향후 연구 과제입니다.
베이루트 항구 폭발 보고는 대규모 폭발 재해 시 안구 외상 대응의 중요성을 보여주었습니다. 안과 의사가 참여하는 재해 의료 체계 정비와 폭발성 안구 외상 대응 프로토콜 확립이 국제적 과제로 인식되고 있습니다2).
안구 파열 후 주요 합병증으로 증식성 유리체망막병증(PVR)이 있습니다. PVR 예방을 목적으로 한 약물·수술 기법 연구가 진행되고 있으며, 기능적 예후 개선을 위한 노력이 계속되고 있습니다.
