안구 파열(ruptured globe)은 둔기성 외압에 의한 안구 내압의 급격한 상승으로 안구벽이 파열되고 안구 내용물이 탈출 또는 감돈되는 개방성 안외상입니다. 주먹이나 공 등에 의한 둔기성 외상이 전형적인 손상 기전이며, 시기능을 현저히 손상시키는 안과 응급 질환 중 하나입니다.
개방성 안외상은 예리한 외압에 의한 관통성 외상(penetrating injury)과 둔기성 외압에 의한 안구 파열(ruptured globe)로 크게 나뉩니다. 둘은 손상 기전과 창상 형성 기전이 다르며, 치료 전략도 다릅니다.
안구 파열의 분류에는 BETT(Birmingham Eye Trauma Terminology)가 널리 사용됩니다.
| 분류 | 손상 기전 | 개방창의 형성 |
|---|---|---|
| 관통성 외상 | 예리한 외력 (칼, 못 등) | 외력이 가해진 부위에 직접 개방창 형성 |
| 안구 파열 | 둔탁한 외력 (주먹, 공 등) | 안내압 상승으로 안구벽의 가장 얇은 부위에서 간접적으로 파열 |
안구 파열에서는 안내압 상승과 충격파에 의해 각막 윤부에 평행한 형태로 공막 개방창이 형성됩니다. 각막, 결막 등의 표면에 창상이 없어 간과될 수 있는 점이 특징입니다.
개방성 안외상은 손상 부위에 따라 다음과 같은 구역으로 분류되며, 예후 예측에 활용됩니다.
| 구역 | 범위 |
|---|---|
| Zone I | 각막 및 윤부 (각공막 이행부) |
| Zone II | 윤부로부터 5mm 이내의 공막 |
| Zone III | 각막윤부에서 5mm 초과한 공막 (적도부 이후) |
Zone III 손상은 시기능 예후가 좋지 않은 경우가 많습니다1).
안외상의 추정 발병률은 인구 10만 명당 3.5~4.5명으로 알려져 있습니다1). 소아의 중증 안외상은 연간 인구 10만 명당 11.8명이며, 중증 안외상의 35% 이상을 소아(대부분 12세 미만)가 차지합니다. 손상 원인으로는 스포츠, 장난감, 낙상, 폭력 행위 등이 많습니다.
안구 파열은 주먹이나 공 등의 둔기 외상으로 인한 안압 상승으로 간접적으로 안구벽이 파열되는 것입니다. 관통성 외상은 칼이나 못 등의 날카로운 물체가 직접 안구벽을 관통하는 것입니다. 전자는 개방창이 결막 아래에 숨어 놓치기 쉬워 진단이 어려운 경우가 있습니다.
안구 파열의 임상 소견은 다양합니다. 외상 후 급격한 시력 저하와 안통이 주된 호소인 경우가 많지만, 손상 정도와 부위에 따라 소견이 크게 다릅니다.
안구 파열의 전형적 소견
심한 결막 출혈 및 부종: 안구 파열을 의심하는 가장 중요한 소견 중 하나입니다.
전방 출혈: 홍채·섬모체 손상을 반영합니다. 천전방·홍채 탈출을 동반하기도 합니다.
현저한 저안압: 안구벽 파열로 인한 안구 내용물 탈출을 시사합니다. 단, 안압 측정은 금기입니다.
안구 허탈 및 안구 내용물 탈출: 포도막, 유리체, 수정체가 탈출하는 중증 사례.
유리체 출혈: 적도부 후방의 파열은 심한 유리체 출혈을 유발하여 외부에서 확인이 어렵습니다.
놓치기 쉬운 잠재성 안구 파열
자각 증상으로는 외상 직후부터의 급격한 시력 저하와 심한 안통이 전형적입니다. 안구 내용물이 탈출한 중증 사례에서는 시력이 광각 이하로 떨어지는 경우가 많습니다.
임상 소견의 특징으로는 외래 진찰만으로 손상의 전모를 파악하기는 오히려 드뭅니다. 특히 둔상에서는 겉으로 보기에 외상성 창상이 없는 경우에도 극단적인 저안압, 심한 결막 출혈·부종, 전방 출혈, 유리체 출혈이 있으면 개방성 안외상을 강력히 의심해야 합니다.
안구 파열의 특이적 소견으로 동공 편위·변형(D형 동공: 홍채 탈출로 인한)도 중요한 소견입니다.
네. 둔상에 의한 안구 파열은 개방창이 결막 아래에 숨어 있어 표면에서 창의 위치·크기를 알 수 없는 경우가 있습니다. 심한 결막 출혈·부종으로 덮여 전방 출혈·저안압만의 소견으로 간과될 수 있습니다. 외상 후 현저한 저안압이 있는 경우 반드시 개방성 안외상을 의심하고 영상 검사를 시행합니다.
안구 파열은 둔상에 의해 발생합니다. 손상 기전과 위험 인자를 파악하는 것은 예방 대책 수립에도 중요합니다.
둔상의 원인:
위험 인자:
공막이 얇아지고 약해지는 상태에서는 비교적 가벼운 외력에도 안구 파열이 발생하기 쉽습니다.
폭발성 외상은 일차 손상(폭발에 의한 압력파), 이차 손상(파편 및 폭발물 비산), 삼차 손상(폭발로 인한 신체 날림)이 복합되어 개방성 안손상 외에도 시신경 손상, 안와 골절 등을 동반하는 경우가 많습니다2).
안구 파열의 진단에는 체계적인 접근이 필요합니다. 외래 진찰만으로 손상의 전체를 파악하는 경우는 드물며, 영상 검사를 적극적으로 활용합니다.
| 검사 | 주요 목적 | 주의점 |
|---|---|---|
| CT (우선) | 금속 이물 확인, 안구벽 연속성 평가, 안와 골절 합병 평가 | 첫 번째 선택 |
| MRI | 비금속 이물질의 정밀 판정에 유용 | 금속성 이물질이 의심되는 경우 절대 금기 |
| X선 | Comberg법에 의한 이물질 위치 측정 | 단순 이물질의 개략적 파악 |
| 초음파 | 유리체 혼탁 및 망막박리 평가 | 천공 의심 시 안구 접촉 최소화 |
CT는 금속 이물질 확인과 안구 형태 파악에 우수하며, 안구 파열이 의심되는 경우 첫 번째로 선택하는 영상 검사입니다. MRI는 비금속(나무 조각, 플라스틱 등)의 정밀 판정에 유용하지만, 금속성 이물질이 의심되는 경우 MRI는 절대 금기입니다1).
OTS는 개방성 안구 외상의 초진 시 예후 예측 점수로 유용합니다. 초진 시력, 구역 분류, RAPD, 망막박리 유무, 관통성 대 파열 유형을 점수화하여 최종 시력을 예측합니다1). OTS 점수가 낮을수록 시기능 예후가 불량하며, 치료 방침 결정 및 환자 설명에 활용할 수 있습니다.
| 감별 질환 | 감별 포인트 |
|---|---|
| 관통성 외상 | 예리한 외상 병력, 자상창 존재, 이물질 잔류 가능성 |
| 안구 타박상 | 폐쇄성 손상, 안구벽 연속성 유지됨 |
| 결막 열상만 있음 | 안압 정상, 전방 정상, Seidel 검사 음성 |
| 외상성 전방 출혈 | 전방 출혈만 있음, 안구벽 연속성 유지됨 |
CT가 최우선 검사입니다. 안구벽 연속성, 안내 이물질, 안와 골절 평가가 가능하며 금속 이물질 확인에 탁월합니다. MRI는 비금속 이물질의 정밀 판정에 유용하지만, 금속성 이물질이 의심될 때는 절대 금기입니다. 안압 측정 및 개검기 사용은 안구를 압박하므로 시행하지 않습니다.
안구 파열의 치료는 시간과의 싸움이며, 신속한 일차 봉합이 예후를 좌우합니다.
수술에 이르기까지 다음 처치를 시행합니다.
| 약제 | 용법 | 목적 |
|---|---|---|
| 항생제(3세대 세팔로스포린계 등) | 정맥주사 | 안내염 예방 |
| 구토억제제(메토클로프라미드 등) | 정맥주사 | 구토로 인한 안압 상승 방지 |
| 진통제(아세트아미노펜 등) | 정맥주사/경구 | 통증 관리 및 안압 상승 억제 |
| 10-0 나일론 봉합사 | 각막 창상 봉합 | 1차 수술 |
| 7-0 나일론 봉합사 | 공막 창상 봉합 | 1차 수술 |
| 실리콘 오일 | 유리체강 충전 | 2차 수술(탐포네이드) |
1차 수술의 목적은 감염과 안구 내용물 탈출을 방지하는 것입니다.
1차 수술(창상 폐쇄)
마취 선택: 각막 및 전안부에 국한된 작은 창상의 경우 후구마취를 통한 국소마취로 시행 가능합니다. 출혈이나 부종으로 창상 확인이 어려운 경우 전신마취를 선택합니다.
봉합 재료: 각막 창상에는 10-0 나일론 봉합사, 공막 창상에는 7-0 나일론 봉합사를 사용합니다.
탈출 조직의 정복: 포도막 조직과 유리체를 정복하고 창상을 봉합하여 폐쇄합니다.
창상 탐색: 창상이 불명확한 경우 결막을 절개하고 공막이 가장 얇은 외안근 부착부 근처를 체계적으로 탐색합니다.
합병 백내장: 수정체 손상이 있는 경우 수정체를 적출합니다.
2차 수술(유리체 절제술)
적응증: 안내 조직 손상 정도에 따라 시행합니다. 1차 수술에 연속하여 시행하는 경우가 많습니다.
술식: 3-port 유리체 절제술을 통한 혼탁 유리체 젤 절제 및 감돈 유리체 젤 절제.
탐포네이드: 가스 탐포네이드 또는 실리콘 오일 탐포네이드를 시행하여 투시성을 확보합니다.
수정체 절제: 합병된 백내장·수정체 아탈구에 따라 수정체 절제를 추가합니다.
8,497안을 대상으로 한 체계적 문헌고찰 및 메타분석 결과, 24시간 이내의 일차 봉합술은 24시간 초과 지연 봉합술에 비해 안내염 위험을 유의하게 감소시키는 것으로 나타났습니다(안내염 발생률: 24시간 이내군 11% vs 24시간 초과군 28%, OR 0.39, 95%CI 0.19-0.79, P=0.01)1).
한편, 시력 예후에 대해서는 24시간 이내의 일차 봉합술과 지연 봉합술 간에 유의한 차이가 없었습니다(OR 0.89, 95%CI 0.61-1.29, P=0.52)1). 그러나 중증 증례일수록 조기에 내원 및 수술되는 경향이 있어 선택 편향에 주의해야 합니다1). 현재 24시간 이내의 일차 봉합술이 권장됩니다.
수술 전 전신 항생제 투여에 더하여, 2차 수술 시 유리체 내 항생제 주입도 감염 예방을 위해 시행되는 경우가 있습니다. 구체적인 항생제 선택 및 용량은 증례의 중증도, 오염 상태, 내성균 위험에 따라 판단합니다.
메타분석(8,497안) 결과, 24시간 이내 일차 봉합술은 24시간 이후와 비교하여 안내염 위험을 유의하게 감소시킵니다(11% vs 28%, OR 0.39)1). 24시간 이내 봉합이 권장됩니다. 그러나 시설 및 환자 상태에 따라 판단해야 하며, 전신 상태가 우선시되는 경우도 있습니다.
둔상이 안구에 가해지면 안압이 급격히 상승합니다. 안구는 폐쇄된 공간이므로 압력이 모든 방향으로 전달되어 안구벽의 가장 얇은 부위에서 파열이 발생합니다. 안구벽의 최박부는 각공막 윤부와 외안근 부착부 근처의 공막이며, 이 부위에 개방창이 형성되기 쉽습니다.
둔상과 관통상의 병태 차이점은, 관통상에서는 예리한 물체가 외압을 가한 부위에 직접 개방창이 형성되는 반면, 안구 파열에서는 간접적으로 안구벽 최박부에서 파열이 발생한다는 점입니다. 따라서 안구 파열의 개방창은 손상 부위에서 떨어진 위치, 특히 결막 아래에서 잘 보이지 않는 부위에 형성되는 것이 특징입니다.
둔상의 충격파는 안구 전체로 전파되어 손상 부위 반대쪽에도 망막 및 맥락막 손상을 유발할 수 있습니다. 따라서 직접적인 개방창에서 떨어진 부위의 망막 손상, 맥락막 파열, 시신경 손상이 동반될 수 있습니다.
개방창을 통해 안구 내용물(포도막 조직, 유리체, 수정체)이 탈출 및 감돈됩니다. 감돈된 조직을 부주의하게 절제하지 않고 정복하는 것이 일차 수술의 원칙입니다.
폭발로 인한 안구 파열은 복합적인 기전에 의한 손상을 나타냅니다. 베이루트 항구 폭발 분석에서는 일차 손상(폭발 압력파), 이차 손상(파편 비산), 삼차 손상(신체 비산)이 복합되어 39명 환자의 48안 중 10안(20.8%)이 개방성 안손상, 53.8%가 수술적 중재가 필요했습니다2). 이물질 혼입 및 다발성 외상 동반이 폭발성 외상의 특징이며, 체계적인 평가와 다학제 협력이 필요합니다.
24시간 이내의 봉합이 권장되지만, 현재의 증거는 모두 후향적 연구에 기반하며 GRADE 평가는 낮습니다1). 전향적 무작위 대조 시험(RCT)의 수행이 향후 과제입니다. 선택 편향(중증일수록 조기 내원·수술)의 영향을 배제한 검토가 필요합니다.
IGATES(International Globe and Adnexal Trauma Epidemiology Study) 레지스트리는 개방성 안구 손상의 국제적 전향적 데이터 수집을 목적으로 하는 프로젝트입니다. 축적된 데이터를 통해 더 정확한 예후 예측 모델 구축과 최적의 치료 전략 확립이 기대됩니다1).
OTS(Ocular Trauma Score)의 추가 개선과 외적 타당성 검증이 진행되고 있습니다. 초진 시 예후 예측 정확도 향상은 치료 방침 결정과 환자 설명 모두에서 중요합니다.
수술 전·중·후 항생제의 최적 종류, 용량, 투여 기간에 관한 통일된 증거가 부족하며, 향후 연구 과제입니다.
베이루트 항구 폭발 보고는 대규모 폭발 재해 시 안구 외상 대응의 중요성을 보여주었습니다. 안과 의사가 참여하는 재해 의료 체계 정비와 폭발성 안구 외상 대응 프로토콜 확립이 국제적 과제로 인식되고 있습니다2).
안구 파열 후 주요 합병증으로 증식성 유리체망막병증(PVR)이 있습니다. PVR 예방을 목적으로 한 약물·수술 기법 연구가 진행되고 있으며, 기능적 예후 개선을 위한 노력이 계속되고 있습니다.
