Разрыв глазного яблока (ruptured globe) — это открытая травма глаза, при которой стенка глазного яблока разрывается из-за резкого повышения внутриглазного давления вследствие тупого внешнего воздействия, что приводит к выпадению или ущемлению содержимого глаза. Типичными механизмами травмы являются тупые удары кулаком или мячом; это одно из неотложных офтальмологических состояний, значительно нарушающих зрительную функцию.
Локализация и степень повреждения значительно различаются в зависимости от случая, а детали обследования, операции и профилактики инфекции могут различаться между учреждениями. В этой статье в соответствии с основными принципами защиты глазного яблока и раннего закрытия раны рассматриваются основные клинические подходы и варианты. Не следует применять все отдельные процедуры к каждому случаю по одной и той же схеме4, 5).
Открытые травмы глаза подразделяются на разрывы (laceration), при которых стенка глазного яблока повреждается непосредственно, и разрывы глазного яблока (rupture), вызванные тупой внешней силой. К разрывам относятся проникающая травма (penetrating injury) только с входной раной и перфоративная травма (perforating injury) с входной и выходной ранами; в некоторых случаях остается внутриглазное инородное тело4). Помимо механизма травмы и механизма образования раны, на лечебную тактику влияют локализация повреждения и наличие инородного тела.
Для классификации разрыва глазного яблока широко используется BETT (Birmingham Eye Trauma Terminology).
Классификация
Механизм травмы
Образование открытой раны
Разрыв (Laceration)
Прямое повреждение острым предметом и т. п.
Предмет непосредственно повреждает стенку глазного яблока снаружи и образует открытую рану
Разрыв глазного яблока (Ruptured globe)
Тупое внешнее давление (кулак, мяч и т. д.)
Непрямой разрыв в самом тонком месте стенки глазного яблока из-за повышения внутриглазного давления
При разрыве глазного яблока повышение внутриглазного давления и ударная волна приводят к образованию открытой раны склеры, параллельной лимбу роговицы. Характерно, что она может быть пропущена, так как на поверхности роговицы или конъюнктивы нет раны.
Расчетная частота открытых травм глаза составляет 3,5–4,5 на 100 000 населения5). Тяжелые глазные травмы у детей встречаются с частотой 11,8 на 100 000 детей в год, и дети (часто младше 12 лет) составляют более 35% тяжелых глазных травм. Распространенные причины включают спорт, игрушки, падения и насильственные действия.
QВ чем разница между разрывом глазного яблока и проникающим ранением?
A
Разрыв глазного яблока — это непрямой разрыв стенки глаза из-за повышения внутриглазного давления, вызванного тупой травмой (кулак, мяч). Проникающее ранение — это прямое проникновение через стенку глаза острым предметом (нож, гвоздь). В первом случае открытая рана может быть скрыта под конъюнктивой и легко пропущена, что затрудняет диагностику.
Guilherme S, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9637430. License: CC BY 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/).
Правый глаз пожилого пациента с пролапсом темно-красной увеальной ткани, выступающей из лимба роговицы, и массивным периокулярным кровоизлиянием. Это соответствует пролапсу содержимого глаза и пролапсу увеальной ткани, рассматриваемым в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
Клинические признаки разрыва глазного яблока разнообразны. Резкое снижение зрения и боль в глазу после травмы являются основными жалобами, но признаки значительно различаются в зависимости от степени и локализации повреждения.
Типичные признаки разрыва глазного яблока
Выраженное конъюнктивальное кровоизлияние и отек: один из наиболее важных признаков, позволяющих заподозрить разрыв глазного яблока.
Гифема: отражает повреждение радужки и цилиарного тела. Может сопровождаться мелкой передней камерой и пролапсом радужки.
Выраженная гипотония: важная подсказка, указывающая на утечку водянистой влаги или выпадение содержимого глаза из-за разрыва стенки глазного яблока. Она имеет большое диагностическое значение даже в случаях, когда рану трудно увидеть снаружи. Решение о проведении измерения принимают с учетом риска дополнительного повреждения, как указано ниже в разделе «Значение гипотонии и измерение внутриглазного давления».
Коллапс глазного яблока и выпадение содержимого глаза: тяжелые случаи с выпадением сосудистой оболочки, стекловидного тела и хрусталика.
Кровоизлияние в стекловидное тело: при разрывах кзади от экватора наблюдается выраженное кровоизлияние в стекловидное тело, что затрудняет подтверждение снаружи.
Легко пропускаемый скрытый разрыв глазного яблока
Скрытая открытая рана под конъюнктивой: если открытая рана находится под конъюнктивой, расположение и размер раны неизвестны.
Субконъюнктивальное кровоизлияние на 360 градусов: циркулярное субконъюнктивальное кровоизлияние является важным признаком, позволяющим заподозрить скрытый разрыв глазного яблока.
Внешне незначительное: только по состоянию поверхностной раны невозможно оценить степень повреждения.
Только гифема: может быть пропущена как травматическая гифема.
Субъективные симптомы: типичны резкое снижение зрения и сильная боль в глазу сразу после травмы. В тяжелых случаях с выпадением содержимого глаза зрение может снизиться до светоощущения или ниже.
Особенности клинических признаков: полный объем повреждения редко удается оценить только при амбулаторном осмотре. Особенно при тупой травме, даже если нет видимых наружных ран, при наличии крайне низкого внутриглазного давления, выраженного субконъюнктивального кровоизлияния, отека, гифемы или кровоизлияния в стекловидное тело следует заподозрить открытую травму глаза.
Специфическими признаками разрыва глазного яблока являются также отклонение и деформация зрачка (D-образный зрачок вследствие выпадения радужки), что является важным признаком.
QМожно ли пропустить разрыв глазного яблока?
A
Да. При разрыве глазного яблока вследствие тупой травмы открытая рана может быть скрыта под конъюнктивой, поэтому расположение и размер раны с поверхности неизвестны. Она может быть закрыта выраженным субконъюнктивальным кровоизлиянием и отеком, и может быть пропущена как гифема с гипотонией. Выраженная гипотония после травмы является важной подсказкой, указывающей на возможную открытую травму глаза; ее оценивают вместе с другими данными осмотра и, при необходимости, результатами визуализации.
Разрыв глазного яблока возникает вследствие тупой травмы. Понимание механизма травмы и факторов риска также важно для разработки профилактических мер.
Причины тупой травмы:
Связанные со спортом: бокс (кулак), бейсбол/софтбол (мяч), теннис/сквош (мяч/ракетка), боевые искусства
Дорожно-транспортные происшествия: удар по лицу при раскрытии подушки безопасности, удар о приборную панель/руль
Падения: особенно у пожилых людей
Взрывные травмы: при взрыве в порту Бейрута (2020) были проанализированы 48 глаз 39 пациентов, у 10 глаз (20,8%) диагностировано открытое повреждение глаза. Хирургическое вмешательство потребовалось в 53,8% случаев2)
Дети: игрушки (особенно с острыми концами), несчастные случаи на игровом оборудовании, столкновения со сверстниками
Факторы риска:
Состояния, приводящие к истончению и ослаблению склеры, предрасполагают к разрыву глазного яблока даже при относительно небольшом внешнем воздействии.
Высокая миопия: истончение склеры вследствие удлинения глазной оси
Старение: ослабление склеры
История глазных операций: места разрезов при катаракте, трансплантации роговицы, глаукоме относительно хрупки и могут разорваться даже при незначительной тупой травме
Заболевания соединительной ткани: синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса и др.
Взрывные травмы сочетают первичные (волна давления от взрыва), вторичные (разлет осколков/взрывчатых веществ) и третичные (отбрасывание тела взрывной волной) повреждения и часто сопровождаются открытыми травмами глаза, повреждением зрительного нерва и переломами орбиты2).
Guilherme S, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 2. PMCID: PMC9637430. License: CC BY 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/).
На аксиальном (слева) и сагиттальном (справа) срезах показана выступающая кпереди от правого глазного яблока увеальная ткань. Это соответствует КТ-оценке разрыва глазного яблока, рассматриваемой в разделе «4. Диагностика и методы обследования».
Разрыв глазного яблока диагностируют на основании совокупной оценки механизма травмы, остроты зрения и признаков со стороны переднего отдела глаза. Если при амбулаторном осмотре трудно оценить весь объем повреждения, методы визуализации служат вспомогательными. При наличии явной открытой раны или выпадения содержимого глаза не следует откладывать подготовку к ушиванию ради дополнительных исследований4).
Измерение остроты зрения: по возможности ручная проверка (светоощущение, движение руки, счет пальцев)
Зрачковый рефлекс: наличие относительного афферентного зрачкового дефекта (RAPD) важно для прогноза
Оценка внутриглазного давления: низкое внутриглазное давление является важным диагностическим признаком. Оценивают необходимость измерения и риск дополнительного повреждения; при явной открытой ране избегают дополнительных манипуляций ради получения значения внутриглазного давления
Осторожность при открывании век: избегают действий, при которых глазное яблоко подвергается давлению, и насильственного открывания век; оценивают только то, что можно осмотреть без давления
Биомикроскопия с щелевой лампой: проводить по возможности. Проверить наличие гифемы, пролапса радужки или вывиха хрусталика.
Значение гипотонии и измерение внутриглазного давления
Диагностическая ценность признака гипотонии высока, поэтому его следует учитывать как подсказку, указывающую на возможный разрыв глазного яблока. Особенно при скрытой под конъюнктивой ране для принятия решения полезно сочетание наружных признаков с гипотонией.
С другой стороны, при незакрытой открытой ране давление во время измерения или деформация раны могут способствовать выпадению содержимого глаза. Поэтому в обзоре указано, что на этапе первичной помощи при подозрении на открытую травму глаза измерения внутриглазного давления, как правило, следует избегать4). Пальпаторный метод также сопровождается давлением и не может быть рекомендован в качестве универсально безопасной альтернативы.
Даже отрицательный результат не исключает разрыв глазного яблока
МРТ
Полезно для точного определения неметаллических инородных тел
Абсолютное противопоказание при подозрении на металлическое инородное тело
Рентгенография
Локализация инородного тела методом Комберга
Общее представление о простых инородных телах
УЗИ
Оценка помутнения стекловидного тела и отслойки сетчатки
При незакрытой открытой ране обычно избегают; следует учитывать риск дополнительного повреждения из-за давления на глазное яблоко
КТ хорошо подходит для выявления металлических инородных тел и оценки формы глазного яблока и является первым выбором, когда необходима визуализация. Однако ее чувствительность ограничена, и даже при отсутствии явных отклонений на КТ разрыв глазного яблока исключить нельзя. МРТ может рассматриваться в случаях, когда возможны неметаллические инородные тела, но при подозрении на металлическое инородное тело ее не проводят4).
OTS используют для прогнозирования при первичном осмотре открытых травм глаза. Балл рассчитывают с учетом остроты зрения при первичном осмотре, разрыва глазного яблока, эндофтальмита, проникающей травмы (травмы с входной и выходной ранами), отслойки сетчатки и наличия RAPD. Зональная классификация связана с прогнозом, но не входит в расчет OTS4). Балл служит ориентиром для объяснения зрительного прогноза в популяции и не предназначен для самостоятельного определения возможности восстановления или тактики лечения конкретного глаза.
Анамнез острой травмы, колотая рана, возможность остаточного инородного тела
Контузия глазного яблока
Закрытая, непрерывность стенки глаза сохранена
Только разрыв конъюнктивы
Внутриглазное давление в норме, передняя камера в норме, проба Зайделя отрицательная
Травматическая гифема
Только гифема, непрерывность стенки глаза сохранена
QКакое исследование наиболее важно для диагностики разрыва глазного яблока?
A
Важно комплексно оценивать механизм травмы и такие признаки при осмотре, как снижение зрения, гипотония, гифема, субконъюнктивальное кровоизлияние и выпадение содержимого глаза. Среди методов визуализации КТ является первым выбором, но отрицательный результат не исключает разрыв. Исследования выбирают с учетом нагрузки на глазное яблоко и диагностической необходимости; при подозрении на металлическое инородное тело МРТ не проводят4).
Основой лечения является защита глазного яблока с одновременной оценкой общего состояния и закрытие раны по возможности в ранние сроки. Последующее восстановление зрительной функции также во многом зависит от повреждений, полученных в момент травмы. Существуют различные варианты введения антибиотиков, анестезии и сроков витрэктомии; подробный протокол, общий для всех случаев, не установлен4, 5).
До операции тактика сочетает следующие меры с учетом состояния пациента.
Установка жесткого защитного щитка: защищает глаз, не касаясь его, и предотвращает дополнительное повреждение. Давящей глазной повязки следует избегать
Введение анальгетиков: внутривенно или перорально (парацетамол и др.). Снижает повышение внутриглазного давления, вызванное болью.
Введение противорвотных средств: применяют с учетом наличия тошноты и рвоты, а также общего состояния, чтобы уменьшить повышение внутриглазного давления из-за рвоты.
Профилактика инфекции: системные антибиотики широко применяются, однако препарат, путь введения и длительность различаются в зависимости от учреждения и случая. Использование глазных капель в сочетании с ними также различается между учреждениями5)
Профилактика столбняка: учитывают степень загрязнения раны и прививочный анамнез и выбирают необходимые профилактические меры
Голодание: начать немедленно для подготовки к общей анестезии
Основной вариант
Пример способа применения
Цель и соображения при выборе
Системные антибиотики
Внутривенно или перорально
Профилактика эндофтальмита; учитывают степень загрязнения, аллергию и общее состояние
Противорвотные средства
Внутривенно и др.
Борьба с тошнотой и рвотой
Анальгетики
Внутривенно или перорально
Контроль боли; также учитывают планируемую анестезию и общее состояние
Газ или силиконовое масло
Внутриглазное заполнение при витрэктомии
Тампонада с учетом состояния сетчатки и других факторов
Цель первой операции — закрыть рану и сохранить форму глазного яблока, чтобы предотвратить инфекцию и дальнейшее выпадение содержимого глаза. Ниже приведены основные положения; методику корректируют в зависимости от формы раны и состояния тканей4).
Первая операция (закрытие раны)
Выбор анестезии: Обычно выбирают общую анестезию, однако в отдельных случаях, например при небольшой ране, ограниченной передним отрезком, может рассматриваться местная или регионарная анестезия. Решение принимают совместно с анестезиологом с учетом риска давления на глазное яблоко и общего состояния4).
Шовный материал: Нейлон 10-0 для роговичных ран и нейлон 8-0 или 7-0 для склеральных ран являются вариантами выбора. Вид и толщину нити не следует фиксировать единообразно; их выбирают с учетом локализации раны, толщины и хрупкости тканей, а также материалов, используемых в учреждении. Цель состоит в закрытии раны с минимальной нагрузкой на ткани4).
Обращение с выпавшими тканями: Жизнеспособную радужку и увеальную ткань по возможности сохраняют и репонируют. Выпавшее или ущемленное стекловидное тело обрабатывают в зависимости от типа и состояния ткани, например с помощью витреотома, избегая тракции4).
Исследование раны: Если рана неочевидна, выполняют разрез конъюнктивы и систематически исследуют область вблизи прикрепления наружных глазных мышц, которая является самой тонкой частью склеры.
Сочетанная катаракта и повреждение хрусталика: В зависимости от повреждения капсулы хрусталика или выпадения хрусталикового вещества рассматривают удаление хрусталика. Выполнять ли его одновременно с закрытием раны или в ходе дополнительной операции, зависит от характера повреждения и состояния операционного поля4).
Вторая операция (витрэктомия)
Показания и сроки: Решение принимают с учетом отслойки сетчатки, внутриглазного инородного тела, кровоизлияния в стекловидное тело и других факторов. Возможны проведение одновременно с закрытием раны или разделение операций с выполнением второй позднее; учитывают условия визуализации внутри глаза, риск инфекции, а также наличие хирурга и оборудования4, 5).
Методика: Удаление мутного стекловидного тела и ущемленного стекловидного тела с помощью 3-портовой витрэктомии.
Тампонада: В зависимости от состояния сетчатки и других факторов выбирают внутриглазное заполнение газом или силиконовым маслом.
Ленсэктомия: Добавляют удаление хрусталика в зависимости от сочетанной катаракты или подвывиха хрусталика.
В систематический обзор, включавший 15 исследований и 8 497 глаз, в основном вошли случаи проникающей травмы и внутриглазных инородных тел. Среди 6 469 глаз, по которым анализировали эндофтальмит, в группе восстановления в течение 24 часов эндофтальмит встречался реже (11% против 28%, отношение шансов [OR] 0,39, 95% доверительный интервал [CI] 0,19–0,79, P=0,01)1). Эти проценты являются совокупными значениями включенных исследований и не могут напрямую использоваться как показатель частоты инфекции при отдельных случаях разрыва глазного яблока.
С другой стороны, значимых различий в прогнозе зрения между двумя группами не выявлено (OR 0,89, 95%CI 0,61–1,29, P=0,52). Все исследования были ретроспективными и нерандомизированными, между исследованиями отмечались значительные различия, а достоверность доказательств оценена как низкая. Анализ с разделением разрыва глазного яблока и рваной раны также не проводился, поэтому степень улучшения зрения после раннего восстановления нельзя определить однозначно1).
С клинической точки зрения следует стремиться к закрытию раны как можно раньше, обычно ориентируясь на срок в пределах 24 часов. Однако 24 часа не являются границей, за которой эффект резко меняется; сроки определяют с учетом общего состояния, транспортировки, а также наличия хирурга и оборудования1, 5).
Системные антибиотики широко применяются; дополнительное введение антибиотиков внутрь глаза, например во время первичного восстановления, также может использоваться. Унифицированного метода выбора препарата, пути введения и продолжительности лечения не существует; учитывают степень загрязнения, наличие внутриглазного инородного тела, инфекцию, токсичность препарата и риск резистентных бактерий. Поскольку доказательные исследования для системного и внутриглазного введения различаются, единую схему нельзя применять ко всем случаям5).
QКогда должна быть выполнена операция?
A
Следует стремиться к закрытию раны как можно раньше, обычно ориентируясь на срок в пределах 24 часов после травмы. Метаанализ открытой травмы глаза выявил связь между ранним восстановлением и меньшей частотой эндофтальмита, однако он основывался главным образом на ретроспективных исследованиях проникающей травмы и внутриглазных инородных тел1). В некоторых случаях приоритетом является общее состояние; решение принимают с учетом транспортировки и организации хирургической помощи.
QКаков прогноз при разрыве глазного яблока?
A
Восстановление зрения затруднено во многих случаях, однако прогноз варьирует и зависит от остроты зрения при первичном осмотре, локализации и размера повреждения, осложнений и других факторов. Даже при тяжелых повреждениях зрительная функция может частично восстановиться, поэтому степень восстановления трудно определить только по данным первичного осмотра5). Следует раздельно объяснять сохранение формы глазного яблока и восстановление зрительной функции и длительно наблюдать за возможными эндофтальмитом, отслойкой сетчатки и симпатической офтальмией.
При тупой травме внутриглазное давление резко повышается. Поскольку глазное яблоко является замкнутым пространством, давление передается во всех направлениях, и разрыв происходит в самом тонком участке стенки глазного яблока. Самыми тонкими участками являются лимб (переход роговицы и склеры) и склера вблизи мест прикрепления наружных глазных мышц, где легко образуются открытые раны.
Патофизиологическое различие между тупой травмой и проникающим ранением заключается в том, что при проникающем ранении острый предмет непосредственно создает открытую рану в месте приложения внешней силы, тогда как при разрыве глазного яблока разрыв происходит косвенно в самом тонком участке стенки. Таким образом, открытая рана при разрыве глазного яблока часто располагается на расстоянии от места травмы, особенно в субконъюнктивальных, трудно видимых областях, что является характерной особенностью.
Ударная волна тупой травмы распространяется по всему глазному яблоку и может вызвать повреждение сетчатки и сосудистой оболочки на стороне, противоположной месту травмы. Таким образом, повреждение сетчатки, разрывы сосудистой оболочки и повреждение зрительного нерва могут возникать на расстоянии от прямой открытой раны.
Содержимое глазного яблока (увеальная ткань, стекловидное тело, хрусталик) может выпадать и ущемляться в открытой ране. Тактика различается в зависимости от ткани: жизнеспособную увеальную ткань стараются сохранить и репонировать, тогда как выпавшее или ущемленное стекловидное тело удаляют, избегая тракции. Не все выпавшие ткани следует одинаково возвращать внутрь глаза4).
Разрывы глазного яблока при взрыве представляют собой повреждения по комбинированным механизмам. Анализ взрыва в порту Бейрута показал сочетание первичных (ударная волна), вторичных (разлет осколков) и третичных (отбрасывание тела) повреждений: из 48 глаз 39 пациентов 10 глаз (20,8%) имели открытую травму глаза, и 53,8% потребовали хирургического вмешательства 2). Наличие инородных тел и множественных травм является характерной чертой взрывных травм, что требует систематической оценки и междисциплинарного взаимодействия.
В цитируемом метаанализе все исследования сроков первичного восстановления были ретроспективными, а достоверность доказательств по GRADE оценена как низкая. В дальнейшем необходимы исследования с учетом тяжести и типа повреждения. В этой статье отмечается, что преднамеренное откладывание восстановления более чем на 24 часа связано с этическими проблемами, однако возможно сравнение немедленного восстановления в ночное время с восстановлением на следующее утро1).
Регистр IGATES (International Globe and Adnexal Trauma Epidemiology Study) — это проект, направленный на международный проспективный сбор данных об открытых травмах глаза. Ожидается, что накопленные данные позволят построить более точные прогностические модели и установить оптимальные стратегии лечения 1).
Продолжается дальнейшее улучшение OTS (Ocular Trauma Score) и проверка его внешней валидности. Повышение точности прогноза при первичном обращении важно как для принятия решения о лечении, так и для информирования пациента.
Отсутствуют единые доказательства относительно оптимального типа, дозы и продолжительности антибиотиков до, во время и после операции, что является предметом будущих исследований.
Разработка протоколов офтальмологической помощи при катастрофах
Сообщение о взрыве в порту Бейрута показало важность оказания помощи при травмах глаз во время крупномасштабных взрывных катастроф. Создание систем медицинской помощи при катастрофах с участием офтальмологов и разработка протоколов лечения взрывных травм глаза считаются международными задачами 2).
Исследования по профилактике ПВР (пролиферативной витреоретинопатии)
Серьезным осложнением после разрыва глазного яблока является пролиферативная витреоретинопатия (ПВР). Проводятся исследования лекарственных препаратов и хирургических методов, направленных на профилактику ПВР, и продолжаются усилия по улучшению функционального прогноза.
McMaster D, Bapty J, Bush L, Serra G, Kempapidis T, McClellan SF, Woreta FA, Justin GA, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):431-441. doi:10.1016/j.ophtha.2024.08.030. PMID:39218161.
Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, Khalil AA, Ibrahim P, Rachid E, El Salloukh NA, Yehia M, Torbey J, El Zein L, Jabbur NS, Noureddin B, Alameddine RM. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast-One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA Ophthalmol. 2021;139(9):937-943. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.2742. PMID:34351374; PMCID:PMC8343520.
Mahmoud TH, Govindaraju VK. Primary Repair of Ruptured Globe on No Light Perception Eyes and the Role of Vitreoretinal Surgery. Ophthalmol Retina. 2024;8(7):615-616. PMID: 38969437.
Zhou Y, DiSclafani M, Jeang L, Shah AA. Open Globe Injuries: Review of Evaluation, Management, and Surgical Pearls. Clin Ophthalmol. 2022;16:2545-2559. doi:10.2147/OPTH.S372011. PMID:35983163; PMCID:PMC9379121.
Blanch RJ, McMaster D, Patterson TJ. Management of open globe injury: a narrative review. Eye (Lond). 2024;38(16):3047-3051. doi:10.1038/s41433-024-03246-3. PMID:39085596; PMCID:PMC11543839.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
