Разрыв глазного яблока (ruptured globe) — это открытая травма глаза, при которой стенка глазного яблока разрывается из-за резкого повышения внутриглазного давления вследствие тупого внешнего воздействия, что приводит к выпадению или ущемлению содержимого глаза. Типичными механизмами травмы являются тупые удары кулаком или мячом; это одно из неотложных офтальмологических состояний, значительно нарушающих зрительную функцию.
Открытые травмы глаза подразделяются на проникающие ранения (penetrating injury) от острого воздействия и разрывы глазного яблока (ruptured globe) от тупого воздействия. Механизмы травмы и образования раны различаются, как и стратегии лечения.
Для классификации разрыва глазного яблока широко используется BETT (Birmingham Eye Trauma Terminology).
Классификация
Механизм травмы
Образование открытой раны
Проникающее ранение
Острое внешнее давление (нож, гвоздь и т.д.)
Непосредственное образование открытой раны в месте приложения внешнего давления
Разрыв глазного яблока
Тупое внешнее давление (кулак, мяч и т.д.)
Непрямой разрыв в самом тонком месте стенки глазного яблока из-за повышения внутриглазного давления
При разрыве глазного яблока повышение внутриглазного давления и ударная волна приводят к образованию открытой раны склеры, параллельной лимбу роговицы. Характерно, что она может быть пропущена, так как на поверхности роговицы или конъюнктивы нет раны.
Расчетная частота глазных травм составляет 3,5–4,5 на 100 000 населения1). Тяжелые глазные травмы у детей встречаются с частотой 11,8 на 100 000 детей в год, и дети (часто младше 12 лет) составляют более 35% тяжелых глазных травм. Распространенные причины включают спорт, игрушки, падения и насильственные действия.
QВ чем разница между разрывом глазного яблока и проникающим ранением?
A
Разрыв глазного яблока — это непрямой разрыв стенки глаза из-за повышения внутриглазного давления, вызванного тупой травмой (кулак, мяч). Проникающее ранение — это прямое проникновение через стенку глаза острым предметом (нож, гвоздь). В первом случае открытая рана может быть скрыта под конъюнктивой и легко пропущена, что затрудняет диагностику.
Разрыв роговицы и пролапс увеальной ткани при разрыве глазного яблока
Relan M, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9637430. License: CC BY.
Правый глаз пожилого пациента с пролапсом темно-красной увеальной ткани, выступающей из лимба роговицы, и массивным периокулярным кровоизлиянием. Это соответствует пролапсу содержимого глаза и пролапсу увеальной ткани, рассматриваемым в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
Клинические признаки разрыва глазного яблока разнообразны. Резкое снижение зрения и боль в глазу после травмы являются основными жалобами, но признаки значительно различаются в зависимости от степени и локализации повреждения.
Типичные признаки разрыва глазного яблока
Выраженное конъюнктивальное кровоизлияние и отек: один из наиболее важных признаков, позволяющих заподозрить разрыв глазного яблока.
Гифема: отражает повреждение радужки и цилиарного тела. Может сопровождаться мелкой передней камерой и пролапсом радужки.
Выраженная гипотония: указывает на утечку содержимого глаза из-за разрыва стенки глаза. Однако измерение внутриглазного давления противопоказано.
Коллапс глазного яблока и выпадение содержимого глаза : тяжелые случаи с выпадением сосудистой оболочки, стекловидного тела и хрусталика.
Кровоизлияние в стекловидное тело : при разрывах кзади от экватора наблюдается выраженное кровоизлияние в стекловидное тело, что затрудняет подтверждение снаружи.
Легко пропускаемый скрытый разрыв глазного яблока
Скрытая открытая рана под конъюнктивой : если открытая рана находится под конъюнктивой, расположение и размер раны неизвестны.
Субконъюнктивальное кровоизлияние на 360 градусов : циркулярное субконъюнктивальное кровоизлияние является важным признаком, позволяющим заподозрить скрытый разрыв глазного яблока.
Внешне незначительное : только по состоянию поверхностной раны невозможно оценить степень повреждения.
Только гифема : может быть пропущена как травматическая гифема.
Субъективные симптомы : типичны резкое снижение зрения и сильная боль в глазу сразу после травмы. В тяжелых случаях с выпадением содержимого глаза зрение может снизиться до светоощущения или ниже.
Особенности клинических признаков : полный объем повреждения редко удается оценить только при амбулаторном осмотре. Особенно при тупой травме, даже если нет видимых наружных ран, при наличии крайне низкого внутриглазного давления, выраженного субконъюнктивального кровоизлияния, отека, гифемы или кровоизлияния в стекловидное тело следует заподозрить открытую травму глаза.
Специфическими признаками разрыва глазного яблока являются также отклонение и деформация зрачка (D-образный зрачок вследствие выпадения радужки), что является важным признаком.
QМожно ли пропустить разрыв глазного яблока?
A
Да. При разрыве глазного яблока вследствие тупой травмы открытая рана может быть скрыта под конъюнктивой, поэтому расположение и размер раны с поверхности неизвестны. Она может быть закрыта выраженным субконъюнктивальным кровоизлиянием и отеком, и может быть пропущена как гифема с гипотонией. При выраженной гипотонии после травмы всегда следует подозревать открытую травму глаза и проводить визуализацию.
Разрыв глазного яблока возникает вследствие тупой травмы. Понимание механизма травмы и факторов риска также важно для разработки профилактических мер.
Причины тупой травмы:
Связанные со спортом: бокс (кулак), бейсбол/софтбол (мяч), теннис/сквош (мяч/ракетка), боевые искусства
Дорожно-транспортные происшествия: удар по лицу при раскрытии подушки безопасности, удар о приборную панель/руль
Падения: особенно у пожилых людей
Взрывные травмы: при взрыве в порту Бейрута (2020) были проанализированы 48 глаз 39 пациентов, у 10 глаз (20,8%) диагностировано открытое повреждение глаза. Хирургическое вмешательство потребовалось в 53,8% случаев2)
Дети: игрушки (особенно с острыми концами), несчастные случаи на игровом оборудовании, столкновения со сверстниками
Факторы риска:
Состояния, приводящие к истончению и ослаблению склеры, предрасполагают к разрыву глазного яблока даже при относительно небольшом внешнем воздействии.
Высокая миопия: истончение склеры вследствие удлинения глазной оси
Старение: ослабление склеры
История глазных операций: места разрезов при катаракте, трансплантации роговицы, глаукоме относительно хрупки и могут разорваться даже при незначительной тупой травме
Заболевания соединительной ткани: синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса и др.
Взрывные травмы сочетают первичные (волна давления от взрыва), вторичные (разлет осколков/взрывчатых веществ) и третичные (отбрасывание тела взрывной волной) повреждения и часто сопровождаются открытыми травмами глаза, повреждением зрительного нерва и переломами орбиты2).
КТ-признаки разрыва глазного яблока (аксиальный и сагиттальный срезы)
Relan M, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 2. PMCID: PMC9637430. License: CC BY.
На аксиальном срезе (слева) видны деформация правого глазного яблока и зона повышенной плотности мягких тканей орбиты, а на сагиттальном срезе (справа) — пролапс увеальной ткани кпереди. Это соответствует КТ-оценке разрыва глазного яблока, рассматриваемой в разделе «4. Диагностика и методы обследования».
Диагностика разрыва глазного яблока требует системного подхода. Полный объем повреждения редко удается оценить только при амбулаторном осмотре; необходимо активно использовать методы визуализации.
Измерение остроты зрения: по возможности ручная проверка (светоощущение, движение руки, счет пальцев)
Зрачковый рефлекс: наличие относительного афферентного зрачкового дефекта (RAPD) важно для прогноза
Измерение внутриглазного давления противопоказано: при подозрении на открытую травму глаза следует избегать любого сдавления глазного яблока. Допустима только простая оценка пальпаторно.
Избегать использования векорасширителя: это может способствовать пролапсу содержимого глаза.
Биомикроскопия с щелевой лампой: проводить по возможности. Проверить наличие гифемы, пролапса радужки или вывиха хрусталика.
Полезно для точного определения неметаллических инородных тел
Абсолютное противопоказание при подозрении на металлическое инородное тело
Рентгенография
Локализация инородного тела методом Комберга
Общее представление о простых инородных телах
УЗИ
Оценка помутнения стекловидного тела и отслойки сетчатки
При подозрении на перфорацию минимизировать контакт с глазным яблоком
КТ отлично подходит для подтверждения металлических инородных тел и оценки формы глазного яблока; при подозрении на разрыв глазного яблока это метод визуализации первого выбора. МРТ полезна для точного определения неметаллических инородных тел (дерево, пластик и т.д.), но при подозрении на металлическое инородное тело МРТ абсолютно противопоказана 1).
OTS полезен как прогностический балл при первичном осмотре открытых травм глаза. Оцениваются острота зрения при поступлении, зональная классификация, RAPD, наличие отслойки сетчатки и тип (перфорация vs разрыв) для прогнозирования конечной остроты зрения 1). Чем ниже балл OTS, тем хуже зрительный прогноз, что помогает в определении тактики лечения и информировании пациента.
Анамнез острой травмы, колотая рана, возможность остаточного инородного тела
Контузия глазного яблока
Закрытая, непрерывность стенки глаза сохранена
Только разрыв конъюнктивы
Внутриглазное давление в норме, передняя камера в норме, проба Зайделя отрицательная
Травматическая гифема
Только гифема, непрерывность стенки глаза сохранена
QКакое исследование наиболее важно для диагностики разрыва глазного яблока?
A
КТ является приоритетным исследованием. Оно позволяет оценить непрерывность стенки глаза, внутриглазные инородные тела и сопутствующие переломы орбиты, а также отлично выявляет металлические инородные тела. МРТ полезна для точного определения неметаллических инородных тел, но абсолютно противопоказана при подозрении на металлическое инородное тело. Измерение внутриглазного давления и использование векорасширителя не проводятся, так как они сдавливают глазное яблоко.
Цель первой операции — предотвращение инфекции и выпадения содержимого глаза.
Первая операция (закрытие раны)
Выбор анестезии: При небольших ранах, ограниченных роговицей и передним отрезком, операция может быть выполнена под местной анестезией с ретробульбарной блокадой. Если рану трудно визуализировать из-за кровотечения или отека, выбирают общую анестезию.
Шовный материал: Для роговичной раны используют нить нейлоновую 10-0, для склеральной раны — нить нейлоновую 7-0.
Репонирование выпавших тканей: Репонировать увеальную ткань и стекловидное тело, затем ушить и закрыть рану.
Исследование раны: Если рана не очевидна, выполните разрез конъюнктивы и систематически исследуйте область вблизи прикрепления наружных глазных мышц, которая является самой тонкой частью склеры.
Сочетанная катаракта: При повреждении хрусталика удалите хрусталик.
Вторая операция (витрэктомия)
Показания: Выполняется в зависимости от степени повреждения внутриглазных тканей. Часто проводится непрерывно с первой операцией.
Методика: Удаление мутного стекловидного тела и ущемленного стекловидного тела с помощью 3-портовой витрэктомии.
Тампонада: Выполните газовую тампонаду или тампонаду силиконовым маслом для обеспечения прозрачности.
Ленсэктомия: Добавьте ленсэктомию в зависимости от сочетанной катаракты или подвывиха хрусталика.
Систематический обзор и метаанализ 8 497 глаз показал, что первичное восстановление в течение 24 часов значительно снижает риск эндофтальмита по сравнению с отсроченным восстановлением более чем через 24 часа (частота эндофтальмита: группа ≤24 ч 11% против группы >24 ч 28%, ОШ 0,39, 95% ДИ 0,19–0,79, P=0,01) 1).
С другой стороны, не было обнаружено значительных различий в прогнозе зрения между первичным восстановлением в течение 24 часов и отсроченным восстановлением (ОШ 0,89, 95% ДИ 0,61–1,29, P=0,52) 1). Однако тяжелые случаи, как правило, обращаются и оперируются раньше, поэтому необходимо учитывать систематическую ошибку отбора 1). В настоящее время рекомендуется первичное восстановление в течение 24 часов.
В дополнение к предоперационному системному введению антибиотиков, интравитреальное введение антибиотиков во время второй операции также может проводиться для профилактики инфекции. Выбор и дозировка конкретных антибиотиков определяются в зависимости от тяжести случая, степени загрязнения и риска резистентности.
QКогда должна быть выполнена операция?
A
Результаты мета-анализа (8 497 глаз) показали, что первичное восстановление в течение 24 часов значительно снижает риск эндофтальмита по сравнению с восстановлением через 24 часа (11% против 28%, ОШ 0,39) 1). Рекомендуется восстановление в течение 24 часов. Однако решение должно приниматься с учетом учреждения и состояния пациента, и в некоторых случаях общее состояние может иметь приоритет.
QКаков прогноз при разрыве глазного яблока?
A
Прогноз в значительной степени зависит от степени сопутствующих повреждений. В некоторых случаях после операции быстро развивается субатрофия глазного яблока, поэтому прогноз не может быть оптимистичным. Помимо риска эндофтальмита и тракционной отслойки сетчатки, необходимо обратить внимание на симпатическую офтальмию (которая может угрожать здоровому парному глазу), и необходимо длительное наблюдение.
При тупой травме внутриглазное давление резко повышается. Поскольку глазное яблоко является замкнутым пространством, давление передается во всех направлениях, и разрыв происходит в самом тонком участке стенки глазного яблока. Самыми тонкими участками являются лимб (переход роговицы и склеры) и склера вблизи мест прикрепления наружных глазных мышц, где легко образуются открытые раны.
Патофизиологическое различие между тупой травмой и проникающим ранением заключается в том, что при проникающем ранении острый предмет непосредственно создает открытую рану в месте приложения внешней силы, тогда как при разрыве глазного яблока разрыв происходит косвенно в самом тонком участке стенки. Таким образом, открытая рана при разрыве глазного яблока часто располагается на расстоянии от места травмы, особенно в субконъюнктивальных, трудно видимых областях, что является характерной особенностью.
Ударная волна тупой травмы распространяется по всему глазному яблоку и может вызвать повреждение сетчатки и сосудистой оболочки на стороне, противоположной месту травмы. Таким образом, повреждение сетчатки, разрывы сосудистой оболочки и повреждение зрительного нерва могут возникать на расстоянии от прямой открытой раны.
Содержимое глазного яблока (увеальная ткань, стекловидное тело, хрусталик) может выпадать и ущемляться в открытой ране. Принципом первичной операции является не необдуманное иссечение ущемленной ткани, а ее репозиция.
Разрывы глазного яблока при взрыве представляют собой повреждения по комбинированным механизмам. Анализ взрыва в порту Бейрута показал сочетание первичных (ударная волна), вторичных (разлет осколков) и третичных (отбрасывание тела) повреждений: из 48 глаз 39 пациентов 10 глаз (20,8%) имели открытую травму глаза, и 53,8% потребовали хирургического вмешательства 2). Наличие инородных тел и множественных травм является характерной чертой взрывных травм, что требует систематической оценки и междисциплинарного взаимодействия.
Хотя рекомендуется репарация в течение 24 часов, все текущие доказательства основаны на ретроспективных исследованиях, и оценка GRADE низкая 1). Проведение проспективных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) является задачей на будущее. Необходимо исследование с исключением влияния систематической ошибки отбора (тяжелые случаи обращаются и оперируются раньше).
Регистр IGATES (International Globe and Adnexal Trauma Epidemiology Study) — это проект, направленный на международный проспективный сбор данных об открытых травмах глаза. Ожидается, что накопленные данные позволят построить более точные прогностические модели и установить оптимальные стратегии лечения 1).
Продолжается дальнейшее улучшение OTS (Ocular Trauma Score) и проверка его внешней валидности. Повышение точности прогноза при первичном обращении важно как для принятия решения о лечении, так и для информирования пациента.
Отсутствуют единые доказательства относительно оптимального типа, дозы и продолжительности антибиотиков до, во время и после операции, что является предметом будущих исследований.
Разработка протоколов офтальмологической помощи при катастрофах
Сообщение о взрыве в порту Бейрута показало важность оказания помощи при травмах глаз во время крупномасштабных взрывных катастроф. Создание систем медицинской помощи при катастрофах с участием офтальмологов и разработка протоколов лечения взрывных травм глаза считаются международными задачами 2).
Исследования по профилактике ПВР (пролиферативной витреоретинопатии)
Серьезным осложнением после разрыва глазного яблока является пролиферативная витреоретинопатия (ПВР). Проводятся исследования лекарственных препаратов и хирургических методов, направленных на профилактику ПВР, и продолжаются усилия по улучшению функционального прогноза.
McMaster D, Bapty J, Bush L, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2024.
Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast—One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA Ophthalmol. 2021.
Mahmoud TH, Govindaraju VK. Primary Repair of Ruptured Globe on No Light Perception Eyes and the Role of Vitreoretinal Surgery. Ophthalmol Retina. 2024;8(7):615-616. PMID: 38969437.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
