Проникающее и сквозное ранение глазного яблока

Ключевые моменты с первого взгляда

Проникающее и сквозное ранение глаза — это тяжелая травма глаза с полнослойным повреждением роговицы или склеры.
Проникающее ранение означает, что предмет вошел в глаз, а сквозное ранение — наличие входного и выходного отверстий при прохождении предмета через глаз.
Большинство пациентов — молодые мужчины, основные причины травм: производственные травмы, спорт и нападения.
Первичное восстановление в течение 24 часов после травмы важно для снижения риска эндофтальмита.
Внутриглазные инородные тела встречаются в 40% проникающих ранений, и их выявление с помощью КТ обязательно.
После операции могут возникнуть вторичные осложнения, такие как отслойка сетчатки, пролиферативная витреоретинопатия и эндофтальмит, поэтому необходимо длительное наблюдение.

1. Что такое проникающее и сквозное ранение глаза?

Проникающее ранение глаза (penetrating injury) и сквозное ранение (perforating injury) относятся к открытым травмам глаза (open globe injury) с полнослойным повреждением роговицы или склеры. Определяется как полнослойный дефект стенки глаза, возникший в результате разрыва или ранения¹⁾.

Проникающее ранение

Определение: Острый предмет проникает в глазное яблоко, но не выходит наружу.

Имеется только входное отверстие.

Проникающее ранение

Определение: объект проходит через глазное яблоко, образуя как входное, так и выходное отверстие.

Также называется двойной перфорацией.

Разрыв глазного яблока

Определение: состояние, при котором склера или роговица расходятся из-за резкого повышения внутриглазного давления в результате тупой травмы.

Тупая травма является причиной.

Классификация зон повреждения

Зона повреждения влияет на прогноз и подразделяется на следующие три зоны¹⁾.

Зона	Область	Характеристики
I	Роговица–лимб	Ограничено передним сегментом
II	до 5 мм кзади от лимба	кпереди от зубчатой линии
III	более 5 мм кзади от лимба	задний отдел глаза, включая сетчатку

Эпидемиология

Частота глазных травм оценивается примерно в 3,5–4,5 на 100 000 населения¹⁾. Большинство пациентов — мужчины, относительный риск примерно в 5,5 раз выше, чем у женщин. Средний возраст на момент травмы составляет около 30 лет.

При разрыве глазного яблока разрыв чаще всего происходит в задней части глаза, в области прикрепления наружных глазных мышц. Однако в глазах с интраокулярной линзой разрывы чаще возникают в передней части, включая место разреза при операции по удалению катаракты.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Боль в глазу: возникает сразу после травмы. Степень выраженности зависит от размера и локализации перфорационного отверстия.
Снижение остроты зрения: возникает вследствие повреждения роговицы, кровоизлияния в переднюю камеру, повреждения хрусталика, кровоизлияния в стекловидное тело и т.д.
Диплопия (двоение в глазах): появляется при сочетанном повреждении наружных глазных мышц или глазницы.
Ощущение инородного тела, затуманивание зрения: при незначительных повреждениях жалобы могут ограничиваться этими симптомами.
Покраснение, светобоязнь, слезотечение: общие симптомы, сопровождающие открытую травму глаза.

Клинические признаки (обнаруживаемые врачом при осмотре)

Субконъюнктивальное кровоизлияние: обширное кровоизлияние позволяет заподозрить разрыв глазного яблока. Разрыв часто располагается кзади от места субконъюнктивального кровоизлияния.
Мелкая передняя камера/отсутствие передней камеры: важный признак, указывающий на утечку водянистой влаги.
Гифема (пиогенный гифема): может сопровождаться отрывом угла передней камеры или циклодиализом.
Грушевидный зрачок: возникает при ущемлении радужки в ране.
Выпадение сосудистой оболочки: при передней локализации разрыва сосудистая оболочка выпадает и ущемляется в ране.
Гипотония глаза: указывает на проникающее ранение глазного яблока. Также необходима дифференциальная диагностика с цилиохориоидальной отслойкой.
Травматическая катаракта: наблюдается помутнение коры под передней капсулой или кольцо Фоссиуса. Возможны также подвывих или вывих хрусталика.
Кровоизлияние в стекловидное тело: указывает на распространение повреждения на задний отдел глаза.
Травматический разрыв сетчатки: чаще встречается в верхне-носовом или нижне-височном квадранте. Может отсутствовать сразу после травмы, но позже проявиться как разрыв по зубчатой линии.

Тест Зайделя с флуоресцеиновым окрашиванием полезен для оценки сквозных ран. Под кобальтово-синим светом истечение водянистой влаги смывает краситель (положительный тест Зайделя), что подтверждает сквозное ранение.

Q Следует ли подозревать открытую травму глаза, даже если передний отрезок выглядит нормальным?

При наличии в анамнезе тупой травмы, даже если внешне глаз выглядит нормально, при крайне низком внутриглазном давлении, выраженном субконъюнктивальном кровоизлиянии или гифеме следует заподозрить открытую травму. Если при опросе выясняется, что в глаз что-то попало, следует провести КТ, даже если передний отрезок глаза не имеет отклонений.

3. Причины и факторы риска

Причины травм

Наиболее частыми местами травм являются дом и рабочее место. Основные причины перечислены ниже.

Острые предметы: ножи, ножницы, отвертки, гвозди, палки и т.д. У детей важной причиной являются письменные принадлежности, такие как карандаши и ручки.
Быстролетящие предметы: металлические осколки (от шлифовальных машин, сварки), осколки от удара молотком, куски бетона, стекла и т.д.
Спортивные травмы: бейсбол/софтбол (удар отскочившего мяча, непредсказуемый отскок), мяч для гольфа (одинакового размера с глазным яблоком, часто вызывает разрыв), волан, пульки от пневматического оружия и т.д.
Нападения/драки: удары кулаком, металлической трубой, битой и т.д.

Внутриглазные инородные тела (ВГИТ) встречаются в до 40% проникающих ранений. Наиболее часто встречаются металлические осколки, также причиной могут быть деревянные и стеклянные фрагменты.

Факторы риска

Мужской пол: относительный риск глазной травмы примерно в 5,5 раза выше, чем у женщин.
Неиспользование средств защиты: отсутствие средств защиты глаз при работе или занятиях спортом с высоким риском.
Употребление наркотиков и алкоголя: увеличивает риск травм.
Письменные принадлежности у детей: карандаши и ручки часто считаются безвредными, но могут вызвать серьезные травмы глаз.

Инфекционный риск

Частота эндофтальмита при открытых травмах глаза составляет 2–7%. Особенно высока вероятность слепоты при инфицировании от растений или почвы. В отличие от послеоперационного эндофтальмита, встречается эндофтальмит, вызванный высоковирулентными бактериями, такими как Bacillus. При наличии внутриглазничных инородных тел следует учитывать возможность инфицирования анаэробами (столбнячной палочкой).

При использовании электроинструментов или шлифовальных машин обязательно надевайте защитные очки.
Во время занятий спортом используйте соответствующие средства защиты, такие как очки или маски.
Внимательно следите за детьми, когда они пользуются острыми канцелярскими принадлежностями, такими как карандаши или ручки.
Если вы почувствовали, что что-то попало в глаз, не трите его и немедленно обратитесь к офтальмологу.

Q В каких видах спорта чаще всего возникают травмы глаз?

Типичные примеры: бейсбол/софтбол (удар мячом, отскок), гольф (высокоскоростной мяч легко помещается в глазнице, что часто приводит к разрыву глазного яблока), бадминтон (волан), контактные виды спорта и игры с мячом. Подробнее см. в разделе «Причины и факторы риска».

4. Диагностика и методы обследования

Диагностика открытой травмы глаза проводится на основе детального сбора анамнеза, тщательного осмотра и методов визуализации.

Сбор анамнеза

Необходимо подробно выяснить время, механизм и причину травмы. Также уточнить, были ли надеты защитные или корректирующие очки, статус иммунизации против столбняка, время последнего приема пищи (из-за возможной общей анестезии). У пациентов со сниженным уровнем сознания важно получить информацию от родственников или свидетелей. Если предполагается экстренная операция под общей анестезией, необходимо обеспечить периферический венозный доступ и рекомендовать голодание.

Офтальмологическое обследование

Проверка остроты зрения: острота зрения при первичном осмотре после травмы обязательно измеряется для прогноза и оформления документов.
Зрачковый тест: проверяется наличие относительного афферентного зрачкового дефекта (RAPD). Это важно для выявления травматической оптической нейропатии.
Биомикроскопия с щелевой лампой: оценка роговично-конъюнктивальных разрывов, гифемы, повреждений хрусталика. Тест Зейделя с флуоресцеином для выявления утечки водянистой влаги.
Офтальмоскопия: проверка наличия травматических разрывов сетчатки, субретинального кровоизлияния (указывает на разрыв сосудистой оболочки), кровоизлияния в стекловидное тело. При плохой видимости заменяется визуализирующими исследованиями.

Визуализирующие исследования

Метод исследования	Основные показания	Примечания
КТ орбиты	Обнаружение инородных тел, деформация глазного яблока	Рекомендуются срезы толщиной 1 мм
В-режим ультразвука	Оценка заднего сегмента при плохой визуализации	Осторожно, избегайте давления
Рентген	Обнаружение металлических инородных тел	Видимо при размере 2 мм и более

КТ-исследование: показано при всех случаях травмы глаза. Позволяет одновременно оценить положение внутриглазного инородного тела, деформацию глазного яблока, переломы орбиты и внутричерепные поражения. Растительные инородные тела могут быть плохо визуализированы в некоторые периоды из-за низкого содержания воды.
УЗИ в B-режиме: полезно при невозможности осмотра глазного дна из-за гифемы, гемофтальма или травматической катаракты. Однако при подозрении на разрыв глазного яблока следует избегать сильного нажатия датчиком или выбрать КТ.
Рентгенография: полезна для выявления металлических инородных тел внутри глаза или орбиты. Металлические фрагменты размером от 2 мм в длину и 0,4 мм в толщину могут быть обнаружены.
ОКТ переднего отрезка: полезна для выявления разрывов роговицы и вывиха хрусталика.
МРТ: противопоказана при подозрении на металлическое инородное тело. Применяется только при явном наличии неметаллического инородного тела, полезна для выявления деревянных осколков и глубоких скоплений жидкости.

Q Почему КТ-исследование необходимо во всех случаях?

Внутриглазные инородные тела встречаются в 40% проникающих травм. Даже при нормальном виде переднего отрезка глаза может присутствовать внутриглазное инородное тело. КТ позволяет одновременно оценить наличие и расположение инородного тела, деформацию глазного яблока и переломы орбиты; пропуск может привести к упущению времени для операции и слепоте.

5. Стандартные методы лечения

Лечение проникающих и сквозных ранений глазного яблока в первую очередь направлено на закрытие раны (первичную реконструкцию) для предотвращения инфекции и выпадения внутриглазного содержимого.

Неотложная помощь

При выпадении содержимого глазного яблока необходимо полностью вправить его обратно.
При загрязнении раны века или конъюнктивального мешка тщательно промыть физиологическим раствором.
Не удалять инородные тела у постели больного. Надеть жесткую защитную повязку и запланировать удаление под контролем в операционной.

Первичное восстановление (закрытие раны)

Рекомендуется первичное восстановление в течение 24 часов после травмы. Сообщается, что восстановление в течение 24 часов снижает риск эндофтальмита в 0,30 раза по сравнению с отсроченным восстановлением¹⁾.

В качестве анестезии в основном выбирают общую анестезию. Местная анестезия может быть выбрана только в тех случаях, когда есть уверенность в нормальном состоянии заднего отдела глаза, например, при отсутствии инородного тела в передней камере.

Шов роговицы

Используется нейлон 10-0. Цель — достичь водонепроницаемого шва, но при чрезмерном затягивании нити возникает роговичный астигматизм или неправильный астигматизм, поэтому стежки следует делать длиннее. Все нити затягиваются одинаково, чтобы предотвратить утечку водянистой влаги.

Шов склеры

Используется нейлон 6-0–8-0. Сначала выделяют четыре прямые мышцы и ищут рану. Если рана глубокая и прямые мышцы мешают, их временно отсекают. Обнаружив часть разрыва, накладывают швы в порядке удобства, обеспечивая герметичность.

Раны в области лимба сначала ушивают нейлоном 9-0, затем роговичную рану — нейлоном 10-0, а склеральную рану — нейлоном 9-0 узловыми швами.

Профилактическое применение антибиотиков

Проводится системное введение антибиотиков широкого спектра действия, охватывающих грамположительные и грамотрицательные бактерии. Комбинация ванкомицина и цефалоспорина третьего поколения (например, цефтазидима) связана со снижением частоты эндофтальмита. Профилактическое интравитреальное введение антибиотиков при хирургическом восстановлении дополнительно снижает риск.

При подозрении на эндофтальмит рекомендуется раннее инвазивное лечение. Если воспаление ограничено передней камерой, проводится промывание передней камеры и инъекция ванкомицина 1 мг/0,1 мл и цефтазидима 2,25 мг/0,1 мл в переднюю камеру и стекловидное тело. При распространении помутнения в стекловидном теле выполняется экстренная витрэктомия.

Повторная операция (витрэктомия)

В зависимости от степени повреждения внутриглазных тканей в качестве вторичной операции проводится ленсэктомия и витрэктомия. Однако в следующих случаях следует рассмотреть возможность одномоментного выполнения в ходе первичного восстановления.

Если уже прогрессирует набухание хрусталика
Если рана распространяется кзади за место прикрепления прямой мышцы
Если осталось внутриглазное инородное тело
При выраженном гемофтальме, когда глазное дно не визуализируется

После максимально возможного восстановления формы глазного яблока выполняют трехпортовую витрэктомию для удаления мутного стекловидного тела и освобождения ущемленного стекловидного тела, затем проводят газовую или силиконовую тампонаду для обеспечения прозрачности.

Удаление внутриглазного инородного тела

При обнаружении внутриглазного инородного тела его удаляют как можно скорее. В настоящее время удаление проводится преимущественно через плоскую часть цилиарного тела с помощью витрэктомии с использованием микрощипцов или алмазных щипцов.

Хирургическое лечение разрывов и перфораций глазного яблока очень редко приводит к полному выздоровлению за одну операцию, часто требуется несколько вмешательств.
После операции могут возникнуть вторичные осложнения, такие как пролиферативная витреоретинопатия, буллезная кератопатия и вторичная глаукома.
При наложении швов на роговицу необходимо избегать чрезмерного затягивания нитей, так как это может вызвать астигматизм.
В зависимости от глубины и размера инородного тела его удаление может сопровождаться обильным кровотечением, поэтому предпочтительно проводить удаление в условиях, позволяющих выполнить операцию.

Q Какое время от травмы до операции считается допустимым?

Первичное восстановление в течение 24 часов после травмы настоятельно рекомендуется. Систематический обзор показывает, что восстановление в течение 24 часов значительно снижает риск эндофтальмита¹⁾. Однако при восстановлении в течение 24 часов не выявлено значимой разницы между сроками и конечной остротой зрения.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Механизм повреждения

Проникающие ранения возникают, когда острый предмет с высокой скоростью проникает через стенку глазного яблока. Они чаще происходят в местах, где склера наиболее тонкая, таких как лимб роговицы и экватор позади места прикрепления прямых мышц. Предыдущие места внутриглазных операций также уязвимы из-за ятрогенной слабости тканей.

При разрыве глазного яблока причиной является резкое повышение внутриглазного давления из-за тупой травмы. Повышение давления в замкнутом пространстве приводит к разрыву склеры или роговицы и коллапсу глазного яблока. Разрывы чаще возникают вблизи мест прикрепления наружных мышц глаза.

Механизм развития отслойки сетчатки при открытой травме

Существует два механизма отслойки сетчатки при открытой травме глаза.

Прямое образование разрыва: внешняя сила непосредственно вызывает разрыв сетчатки, и отслойка сетчатки прогрессирует из этой области.
Вторичная тракция: стекловидное тело, ущемленное в месте раны роговицы и склеры, тянет противоположную сетчатку, вызывая разрыв и отслойку сетчатки.

Открытые травмы часто сочетаются с элементами тупой травмы. В последнем случае в области основания стекловидного тела образуются относительно большие разрывы сетчатки, которые могут проявляться как отрывы от зубчатой линии.

Вторичные осложнения

После начального лечения травмы могут возникнуть следующие вторичные изменения.

Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР): одна из основных причин неблагоприятных функциональных и анатомических исходов после травмы.
Травматическая катаракта: возникает в результате перфорационного повреждения хрусталика или тупой травмы.
Вторичная глаукома: обусловлена гифемой, отрывом угла передней камеры, передними синехиями и т.д.
Эндофтальмит: возникает в 2–7% случаев открытых травм.
Симпатическая офтальмия: подозревается при последующем появлении воспаления передней камеры и гиперемии в парном глазу.

7. Новейшие исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)

Систематический обзор сроков первичной репарации

Blanch и соавторы (2025) провели систематический обзор и метаанализ сроков первичного восстановления после открытой травмы глаза и их влияния на зрительные исходы и частоту эндофтальмита¹⁾. Восстановление в течение 24 часов после травмы снижало риск эндофтальмита в 0,30 раза по сравнению с восстановлением через 24 часа и более. При этом значимых различий в конечной остроте зрения в зависимости от сроков восстановления не выявлено. Авторы настоятельно рекомендуют проводить восстановление в течение 24 часов, однако отмечают, что все включенные исследования были ретроспективными и нерандомизированными, поэтому достоверность доказательств оценивается как низкая.

Кроме того, недостаточно данных для сравнения более ранних сроков в пределах 24 часов (например, экстренная операция ночью против операции на следующее утро), и необходимы дальнейшие проспективные исследования.

Шкала оценки глазной травмы (OTS)

Окулярная травма шкала (Ocular Trauma Score) — это прогностический инструмент, который оценивает вероятность зрительного исхода на основе остроты зрения сразу после травмы, наличия разрыва глазного яблока, эндофтальмита, проникающего ранения, отслойки сетчатки и наличия относительного афферентного зрачкового дефекта (RAPD). В исследовании 93 случаев боевых травм глаза сообщается о чувствительности 94,8% для прогнозирования зрительного выживания (наличие светоощущения и выше) и специфичности 100% для прогнозирования отсутствия светоощущения.

8. Список литературы

Blanch RJ, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ophthalmology. 2025;132:431-441.
Kaur K, Gurnani B. Lens Abscess. . 2026. PMID: 36512661.
Blair K, Alhadi SA, Czyz CN. Globe Rupture. . 2026. PMID: 31869101.