Trauma perforante e penetrante dell'occhio

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti chiave di questa malattia

• La ferita penetrante e perforante del bulbo oculare è un grave trauma oculare che comporta una lesione a tutto spessore della cornea o della sclera.
• La ferita penetrante si riferisce a una condizione in cui un oggetto è penetrato all’interno dell’occhio, mentre la ferita perforante indica la presenza sia di una ferita d’ingresso che di una d’uscita attraverso il bulbo oculare.
• La maggior parte dei pazienti sono giovani uomini, e gli infortuni sul lavoro, lo sport e le aggressioni sono le principali cause di lesione.
• La riparazione primaria entro 24 ore dal trauma è importante per ridurre il rischio di endoftalmite.
• I corpi estranei intraoculari sono presenti fino al 40% dei traumi penetranti e la loro rilevazione tramite TC è indispensabile.
• Possono verificarsi complicanze secondarie post-operatorie come distacco di retina, vitreoretinopatia proliferativa ed endoftalmite, pertanto è necessario un follow-up a lungo termine.

1. Cosa sono le ferite penetranti e perforanti del bulbo oculare?

Le lesioni penetranti (penetrating injury) e perforanti (perforating injury) del bulbo oculare sono classificate come traumi aperti del bulbo oculare (open globe injury) che coinvolgono una lacerazione a tutto spessore della cornea o della sclera. Sono definite come una perdita di sostanza a tutto spessore della parete oculare causata da una lacerazione o rottura¹⁾.

Lesione penetrante

Definizione: un oggetto appuntito penetra nel bulbo oculare ma non fuoriesce dall’occhio.

È presente solo la ferita d’ingresso.

Ferita penetrante oculare

Definizione: un oggetto perfora il bulbo oculare, con presenza sia di una ferita d’ingresso che di una ferita d’uscita.

Chiamata anche doppia perforazione.

Rottura oculare

Definizione: separazione della sclera o della cornea causata da un improvviso aumento della pressione intraoculare dovuto a forza contundente.

Trauma contusivo è la causa.

Classificazione della zona di lesione

La sede della lesione influisce sulla prognosi ed è classificata nelle seguenti 3 zone¹⁾.

Zona	Estensione	Caratteristiche
I	Cornea–limbus corneale	Limitato al segmento anteriore
II	fino a 5 mm posteriormente al limbo	anteriormente all’ora serrata
III	oltre 5 mm posteriormente al limbo	segmento posteriore, inclusa la retina

Epidemiologia

L’incidenza dei traumi oculari è stimata in circa 3,5-4,5 per 100.000 persone all’anno¹⁾. La maggior parte dei pazienti è di sesso maschile, con un rischio relativo circa 5,5 volte superiore rispetto alle femmine. L’età media al momento del trauma è di circa 30 anni.

In caso di rottura del bulbo oculare, la lacerazione si verifica spesso nella parte posteriore, in corrispondenza dell’inserzione dei muscoli extraoculari. Tuttavia, negli occhi con lente intraoculare, le rotture anteriori sono più frequenti, inclusa l’incisione chirurgica della cataratta.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

• Dolore oculare: si manifesta subito dopo il trauma. L’intensità varia in base alla dimensione e alla sede della ferita perforante.
• Riduzione della vista: causata da lesioni corneali, emorragia della camera anteriore, danni al cristallino, emorragia vitreale, ecc.
• Diplopia: compare in caso di lesioni associate dei muscoli extraoculari o dell’orbita.
• Sensazione di corpo estraneo e visione offuscata: in caso di lesioni lievi, i sintomi principali possono limitarsi a questi.
• Arrossamento, fotofobia e lacrimazione: sono sintomi comuni associati a traumi oculari aperti.

Segni clinici (reperti riscontrati dal medico durante l’esame)

• Emorragia sottocongiuntivale: se estesa, sospettare una rottura del bulbo oculare. Spesso la lacerazione si trova sul lato posteriore rispetto alla sede dell’emorragia sottocongiuntivale.
• Camera anteriore poco profonda o assente: è un segno importante che suggerisce una perdita di umor acqueo.
• Iperma (ipopion): può essere associato a dialisi dell’angolo o ciclodiastasi.
• Pupilla piriforme: si verifica quando l’iride è incarcerata nella ferita.
• Prolasso uveale: se la lacerazione è anteriore, l’uvea può prolassare e incarcerarsi nella ferita.
• Ipotonia: suggerisce una ferita oculare penetrante. È necessaria anche la diagnosi differenziale con la dialisi del corpo ciliare.
• Cataratta traumatica: si osserva opacità corticale sottocapsulare anteriore o anello di Vossius. Può essere associata a sublussazione o lussazione del cristallino.
• Emovitreo: indica un’estensione del danno al segmento posteriore.
• Rottura retinica traumatica: più comune nei quadranti superonasale e inferotemporale. Può manifestarsi come rottura a livello dell’ora serrata anche giorni dopo il trauma.

Il test di Seidel con colorazione alla fluoresceina è utile per valutare le ferite a tutto spessore. Sotto luce blu cobalto, il colorante viene dilavato dalla fuoriuscita di umore acqueo (Seidel positivo), confermando una lesione a tutto spessore.

Attenzione durante la visita in caso di sospetta apertura del bulbo oculare

Gli esami che esercitano pressione sul bulbo oculare sono controindicati. Non eseguire il test di trazione forzata, la gonioscopia, la compressione sclerale o l’ecografia in modalità B. In caso di evidente deformazione del bulbo o prolasso del contenuto oculare, evitare anche la tonometria.

Q È necessario sospettare un trauma oculare aperto anche se i reperti del segmento anteriore appaiono normali?

A

In caso di precedente trauma contusivo, anche se apparentemente normale, è necessario sospettare una lesione aperta in presenza di ipotonia oculare estrema, emorragia sottocongiuntivale grave o ipema. Se dall’anamnesi risulta che qualcosa ha colpito l’occhio, anche in assenza di anomalie del segmento anteriore, si dovrebbe eseguire una TC.

3. Cause e fattori di rischio

Cause del trauma

I luoghi più frequenti di trauma sono la casa e il posto di lavoro. Le cause principali sono elencate di seguito.

• Oggetti appuntiti: coltelli, forbici, cacciaviti, chiodi, bastoni, ecc. Nei bambini, strumenti di scrittura come matite e penne sono una causa importante.
• Proiettili ad alta velocità: schegge metalliche (da smerigliatrici o saldatura), frammenti da martellate, schegge di cemento, vetro, ecc.
• Sport: baseball/softball (palle colpite, rimbalzi irregolari), palline da golf (delle stesse dimensioni del bulbo oculare e facili da causare rotture), volani, pallini di pistole ad aria compressa, ecc.
• Aggressioni e risse: pugni, tubi di ferro, mazze da baseball, ecc.

I corpi estranei intraoculari (IOFB) si verificano in fino al 40% dei traumi penetranti. I frammenti metallici sono i più comuni, ma anche schegge di legno e vetro possono esserne causa.

Fattori di rischio

• Sesso maschile: il rischio relativo di trauma oculare è circa 5,5 volte superiore rispetto alle donne.
• Mancato uso di dispositivi di protezione: non indossare protezioni oculari durante lavori o sport ad alto rischio.
• Uso di farmaci e alcol: aumenta il rischio di traumi.
• Strumenti di scrittura per bambini: matite e penne sono spesso considerate innocue, ma possono causare gravi lesioni oculari.

Rischio di infezione

La frequenza di endoftalmite nelle ferite oculari aperte è del 2-7%. In particolare, le infezioni da piante o terreno portano a cecità in alta percentuale. A differenza dell’endoftalmite post-operatoria della cataratta, esiste un’endoftalmite causata da batteri altamente virulenti come il genere Bacillus. In caso di corpi estranei orbitali, si deve considerare anche l’infezione da batteri anaerobi (tetano).

Prevenzione e cura quotidiana

• Quando si utilizzano utensili elettrici o levigatrici, indossare sempre occhiali protettivi.
• Durante lo sport, utilizzare adeguati dispositivi di protezione come occhiali o maschere facciali.
• Sorvegliare attentamente i bambini quando maneggiano oggetti di cancelleria appuntiti come matite o penne.
• Se senti che qualcosa ha colpito l’occhio, non strofinarlo e consulta immediatamente un oculista.

Q In quali sport sono più frequenti i traumi oculari?

A

Esempi tipici includono baseball/softball (palle colpite, rimbalzi irregolari), golf (palle ad alta velocità che si adattano facilmente nell’orbita e possono causare rottura del bulbo oculare), badminton (volano), arti marziali e sport con contatto fisico. Per maggiori dettagli, consultare la sezione “Cause e fattori di rischio”.

4. Diagnosi e metodi di esame

La diagnosi di trauma oculare aperto si basa sulla combinazione di un’anamnesi dettagliata, un esame clinico accurato e indagini di imaging.

Anamnesi

Raccogliere dettagliatamente l’ora, il meccanismo e l’oggetto causale del trauma. Verificare l’uso di occhiali protettivi o da vista, lo stato immunitario per il tetano e l’ora dell’ultimo pasto (per la possibilità di anestesia generale). Nei pazienti con ridotto livello di coscienza, è importante raccogliere informazioni da familiari o accompagnatori. Se si prevede un intervento chirurgico d’urgenza in anestesia generale, assicurare un accesso venoso periferico e prescrivere il digiuno.

Esame oculistico

• Esame della vista: la misurazione dell’acuità visiva al momento della prima visita dopo il trauma è essenziale per la prognosi e la documentazione.
• Esame pupillare: verificare la presenza di un difetto pupillare afferente relativo (RAPD). È importante per rilevare la neuropatia ottica traumatica.
• Esame con lampada a fessura: valutazione di lacerazioni corneali e congiuntivali, ipema e danni al cristallino. Eseguire il test di Seidel con fluoresceina per verificare la fuoriuscita di umor acqueo.
• Esame del fondo oculare: verificare la presenza di rotture retiniche traumatiche, emorragia sottoretinica (suggestiva di rottura coroidale) ed emovitreo. In caso di scarsa trasparenza dei mezzi, sostituire con esami di imaging.

Esami di imaging

Metodo di esame	Principali indicazioni	Avvertenze
TC orbitale	Rilevamento di corpi estranei e deformazione del bulbo oculare	Si raccomandano sezioni sottili da 1 mm
Ecografia B-mode	Valutazione del segmento posteriore in caso di scarsa trasparenza	Attenzione alla compressione
Raggi X	Rilevamento di corpi estranei metallici	Rilevabile se ≥2 mm

• TC (tomografia computerizzata): indicata in tutti i casi di trauma oculare. Consente di valutare simultaneamente la posizione di corpi estranei intraoculari, la deformazione del bulbo oculare, le fratture orbitali e le lesioni intracraniche. I corpi estranei vegetali possono essere difficili da visualizzare in alcune fasi se il loro contenuto di acqua è scarso.
• Ecografia B-mode: utile quando il fondo oculare non è visibile a causa di ipema, emovitreo o cataratta traumatica. Tuttavia, se si sospetta una rottura del bulbo oculare, evitare di premere con forza la sonda o optare per una TAC.
• Radiografia: utile per rilevare metalli intraoculari o orbitali. I frammenti metallici sono rilevabili se di lunghezza ≥2 mm e spessore ≥0,4 mm.
• OCT del segmento anteriore: utile per rilevare lacerazioni corneali o lussazione del cristallino.
• Risonanza magnetica (RM): controindicata in caso di sospetto corpo estraneo metallico. Utilizzabile solo se il corpo estraneo è chiaramente non metallico; utile per rilevare schegge di legno o raccolte liquide profonde.

Q Perché la TAC è necessaria in tutti i casi?

A

I corpi estranei intraoculari si verificano fino al 40% delle ferite penetranti. Anche se i reperti del segmento anteriore appaiono normali, può essere presente un corpo estraneo intraoculare. La TAC consente di valutare simultaneamente la presenza e la posizione del corpo estraneo, la deformazione del bulbo oculare e le fratture orbitali; una mancata diagnosi può portare a un ritardo nell’intervento chirurgico o alla cecità.

5. Trattamento standard

Il trattamento delle ferite penetranti e perforanti del bulbo oculare ha come priorità la chiusura della ferita (riparazione primaria) per prevenire infezioni e fuoriuscita del contenuto oculare.

Primo soccorso

• Se il contenuto oculare è prolassato, riposizionarlo completamente all’interno dell’occhio.
• Se la ferita palpebrale o il sacco congiuntivale sono contaminati, lavare abbondantemente con soluzione fisiologica.
• Non rimuovere corpi estranei al letto del paziente. Applicare una schermatura rigida e programmare la rimozione in sala operatoria sotto controllo.

Riparazione primaria (chiusura della ferita)

Si raccomanda la riparazione primaria entro 24 ore dal trauma. È stato riportato che la riparazione entro 24 ore riduce il rischio di endoftalmite di 0,30 volte rispetto alla riparazione ritardata¹⁾.

L’anestesia di scelta è generalmente l’anestesia generale. L’anestesia locale può essere scelta solo quando si ha la certezza che il segmento posteriore dell’occhio sia integro, ad esempio in caso di corpo estraneo nella camera anteriore.

Sutura corneale

Utilizzare nylon 10-0. Puntare a una sutura stagna, ma se i fili vengono serrati troppo si possono causare astigmatismo corneale o astigmatismo irregolare, quindi prendere punti più lunghi. Stringere tutti i fili in modo uniforme per prevenire la fuoriuscita di umore acqueo.

Sutura sclerale

Utilizzare nylon 6-0 o 8-0. Prima identificare i quattro muscoli retti e cercare la ferita. Se la ferita è profonda e i muscoli retti sono d’intralcio, tagliare temporaneamente il tendine. Una volta trovata una parte della lacerazione, suturare in ordine a partire dai punti più facili, garantendo la chiusura.

Le ferite al limbus corneale vengono suturate prima con nylon 9-0, poi la ferita corneale con nylon 10-0 e la ferita sclerale con nylon 9-0 con sutura interrotta.

Profilassi antibiotica

Si somministrano antibiotici ad ampio spettro per via sistemica che coprono batteri Gram-positivi e Gram-negativi. La combinazione di vancomicina e cefalosporina di terza generazione (come ceftazidima) è associata a una riduzione dell’incidenza di endoftalmite. La somministrazione profilattica intravitreale di antibiotici durante la riparazione chirurgica riduce ulteriormente il rischio.

In caso di sospetta endoftalmite, si raccomanda un trattamento chirurgico precoce. Se l’infiammazione è limitata alla camera anteriore, si esegue un lavaggio della camera anteriore e si iniettano vancomicina 1 mg/0,1 mL e ceftazidima 2,25 mg/0,1 mL nella camera anteriore e nel vitreo. Se l’opacità si estende al vitreo, si esegue una vitrectomia d’urgenza.

Chirurgia secondaria (vitrectomia)

A seconda del grado di danno ai tessuti intraoculari, la lensectomia e la vitrectomia vengono eseguite come intervento secondario. Tuttavia, nei seguenti casi, si considera anche di eseguirle in un unico tempo subito dopo la riparazione primaria.

• Quando l’opacizzazione del cristallino è già avanzata
• Quando la ferita si estende posteriormente oltre l’inserzione del muscolo retto
• Quando rimane un corpo estraneo intraoculare
• In caso di emorragia vitreale grave che impedisce la visualizzazione del fondo oculare

Dopo aver ripristinato il più possibile la morfologia del bulbo oculare, si esegue una vitrectomia a 3 porte per rimuovere il vitreo opaco e liberare il vitreo incarcerato, quindi si applica un tamponamento con gas o olio di silicone per garantire la trasparenza.

Rimozione di corpo estraneo intraoculare

Una volta confermata la presenza di un corpo estraneo intraoculare, rimuoverlo il più rapidamente possibile. Attualmente, la rimozione viene eseguita principalmente mediante vitrectomia pars plana con micropinze o pinze diamantate.

Punti di attenzione nel trattamento

• È molto difficile guarire con un unico intervento chirurgico per la rottura o perforazione del bulbo oculare, e possono essere necessari più interventi.
• Dopo l’intervento possono insorgere complicanze secondarie come vitreoretinopatia proliferativa, cheratopatia bollosa e glaucoma secondario.
• È necessario prestare attenzione a non stringere eccessivamente i punti di sutura corneale, poiché ciò può causare astigmatismo.
• A seconda della profondità e delle dimensioni del corpo estraneo, la rimozione può comportare un sanguinamento abbondante, pertanto è preferibile eseguirla in un ambiente chirurgico.

Q Quanto tempo può trascorrere tra il trauma e l'intervento chirurgico?

A

La riparazione primaria entro 24 ore dal trauma è fortemente raccomandata. Revisioni sistematiche hanno dimostrato che la riparazione entro 24 ore riduce significativamente il rischio di endoftalmite ¹⁾. Tuttavia, entro le 24 ore, non è stata osservata una differenza significativa tra il momento della riparazione e l’acuità visiva finale.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza

Meccanismo del danno

Il trauma penetrante si verifica quando un oggetto appuntito attraversa la parete oculare ad alta velocità. Si verifica più facilmente nelle aree in cui la sclera è più sottile, come il limbo corneale e l’equatore posteriore all’inserzione dei muscoli retti. Anche i siti di precedente chirurgia oculare sono vulnerabili a causa della fragilità tissutale iatrogena.

Nella rottura del bulbo oculare, la causa è un improvviso aumento della pressione intraoculare dovuto a un trauma contusivo. L’aumento della pressione in uno spazio chiuso provoca la rottura della sclera o della cornea, portando al collasso del bulbo oculare. Le lacerazioni da rottura sono più frequenti vicino all’inserzione dei muscoli extraoculari.

Meccanismo del distacco di retina associato a trauma aperto

Ci sono due meccanismi di distacco di retina nelle ferite oculari aperte.

• Formazione diretta di lacerazione: la forza esterna provoca direttamente una lacerazione nella retina, e da lì si sviluppa il distacco di retina.
• Trazione secondaria: il gel vitreo incarcerato nella ferita corneosclerale tira la retina controlaterale, causando una lacerazione retinica e il distacco di retina.

Le ferite aperte spesso combinano anche elementi di trauma contusivo. In quest’ultimo caso, si può formare una lacerazione retinica relativamente grande alla base del vitreo, che può presentarsi come una rottura a livello dell’ora serrata.

Complicanze secondarie

Dopo il trattamento iniziale del trauma, possono verificarsi i seguenti cambiamenti secondari.

• Vitreoretinopatia proliferativa (PVR): è una delle principali cause di esito funzionale e anatomico sfavorevole dopo un trauma.
• Cataratta traumatica: causata da lesioni perforanti del cristallino o da impatto contusivo.
• Glaucoma secondario: causato da ipema, dialisi dell’angolo, sinechie anteriori dell’iride, ecc.
• Endoftalmite: si verifica nel 2-7% dei traumi aperti.
• Oftalmite simpatica: sospettare se si osservano in seguito infiammazione della camera anteriore o iperemia nell’occhio controlaterale.

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7. Ricerche recenti e prospettive future (studi in fase di ricerca)

Per i pazienti: leggere attentamente

I seguenti contenuti sono attualmente in fase di ricerca o di sperimentazione clinica e non rappresentano un trattamento standard disponibile negli ospedali generali. Sono informazioni di riferimento per gli specialisti riguardanti gli sviluppi futuri della medicina.

Revisione sistematica sui tempi della riparazione primaria

Blanch et al. (2025) hanno condotto una revisione sistematica e meta-analisi sui tempi della riparazione primaria dopo trauma oculare aperto e sugli esiti visivi e l’incidenza di endoftalmite ¹⁾. La riparazione entro 24 ore dal trauma ha ridotto il rischio di endoftalmite di 0,30 volte rispetto alla riparazione dopo 24 ore. Tuttavia, non è stata osservata una differenza significativa nell’acuità visiva finale in base ai tempi di riparazione. Gli autori raccomandano fortemente la riparazione entro 24 ore, ma valutano la certezza delle prove come bassa poiché tutti gli studi inclusi erano retrospettivi e non randomizzati.

Non ci sono dati sufficienti per confrontare tempi più precoci entro le 24 ore (ad esempio, intervento chirurgico d’urgenza notturno vs. intervento al mattino successivo), e sono necessari futuri studi prospettici.

Punteggio del trauma oculare (OTS)

Il punteggio di trauma oculare (Ocular Trauma Score) è uno strumento prognostico che stima la probabilità di esito visivo basandosi sull’acuità visiva immediatamente dopo la lesione, la presenza di rottura del bulbo oculare, endoftalmite, trauma penetrante, distacco di retina e RAPD. In uno studio su 93 traumi oculari correlati a combattimento, è stata riportata una sensibilità del 94,8% per la previsione di sopravvivenza visiva (almeno percezione luminosa) e una specificità del 100% per la previsione di assenza di percezione luminosa.

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8. Riferimenti bibliografici

1. Blanch RJ, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ophthalmology. 2025;132:431-441.
2. Kaur K, Gurnani B. Lens Abscess. . 2026. PMID: 36512661.
3. Blair K, Alhadi SA, Czyz CN. Globe Rupture. . 2026. PMID: 31869101.