Chấn thương xuyên thủng và xuyên thấu nhãn cầu

Điểm Chính Tổng Quan

Chấn thương xuyên thủng và xuyên thấu nhãn cầu là những chấn thương mắt nghiêm trọng liên quan đến vết thương toàn bộ độ dày của giác mạc hoặc củng mạc.
Chấn thương xuyên thủng đề cập đến vật thể xâm nhập vào mắt, trong khi chấn thương xuyên thấu đề cập đến sự hiện diện của cả vết thương vào và vết thương ra xuyên qua nhãn cầu.
Phần lớn bệnh nhân là nam giới trẻ tuổi, và các nguyên nhân chấn thương chính bao gồm tai nạn lao động, thể thao và bạo lực.
Sửa chữa ban đầu trong vòng 24 giờ sau chấn thương rất quan trọng để giảm nguy cơ viêm nội nhãn.
Dị vật nội nhãn xuất hiện trong tới 40% các chấn thương xuyên thủng, và việc phát hiện bằng CT là cần thiết.
Các biến chứng thứ phát như bong võng mạc, bệnh võng mạc tăng sinh dịch kính và viêm nội nhãn có thể xảy ra sau phẫu thuật, do đó cần theo dõi lâu dài.

1. Chấn thương xuyên thủng và xuyên thấu nhãn cầu là gì?

Chấn thương xuyên thủng (penetrating injury) và xuyên thấu (perforating injury) nhãn cầu được phân loại là chấn thương nhãn cầu hở (open globe injury) bao gồm vết thương toàn bộ chiều dày giác mạc hoặc củng mạc. Được định nghĩa là khuyết toàn bộ chiều dày thành nhãn cầu do rách hoặc vỡ¹⁾.

Chấn thương xuyên thủng

Định nghĩa: Vật sắc nhọn đâm vào nhãn cầu nhưng không xuyên ra ngoài.

Chỉ có vết thương vào.

Vết thương xuyên thấu

Định nghĩa: Vật xuyên qua nhãn cầu, có cả vết thương vào và vết thương ra.

Còn gọi là thủng đôi.

Vỡ nhãn cầu

Định nghĩa: Sự tách rời củng mạc hoặc giác mạc do áp lực nội nhãn tăng đột ngột từ lực bên ngoài gây ra.

Chấn thương do lực cùn là nguyên nhân.

Phân loại vùng tổn thương

Vị trí tổn thương ảnh hưởng đến tiên lượng và được phân loại thành ba vùng sau¹⁾.

Vùng	Phạm vi	Đặc điểm
I	Giác mạc đến rìa	Giới hạn ở đoạn trước
II	Đến 5 mm sau rìa	Phía trước ora serrata
III	5 mm trở lên phía sau rìa giác mạc	Đoạn sau bao gồm võng mạc

Dịch tễ học

Tỷ lệ chấn thương mắt ước tính khoảng 3,5 đến 4,5 trên 100.000 người¹⁾. Phần lớn bệnh nhân là nam giới, với nguy cơ tương đối cao gấp khoảng 5,5 lần so với nữ giới. Tuổi trung bình khi bị thương là khoảng 30 tuổi.

Trong trường hợp vỡ nhãn cầu, vết rách thường xảy ra ở phần sau của mắt tại các điểm bám của cơ ngoại nhãn. Tuy nhiên, ở những mắt đã đặt thủy tinh thể nhân tạo, vết rách phía trước thường gặp hơn, bao gồm cả vị trí rạch phẫu thuật đục thủy tinh thể.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Đau mắt: Xảy ra ngay sau chấn thương. Mức độ đau khác nhau tùy theo kích thước và vị trí vết thương thủng.
Giảm thị lực: Do tổn thương giác mạc, xuất huyết tiền phòng, tổn thương thể thủy tinh, xuất huyết dịch kính, v.v.
Song thị: Xuất hiện khi có tổn thương kèm theo cơ ngoại nhãn hoặc hốc mắt.
Cảm giác dị vật và nhìn mờ: Trong chấn thương nhẹ, triệu chứng chính có thể chỉ giới hạn ở các triệu chứng này.
Đỏ mắt, sợ ánh sáng, chảy nước mắt: Các triệu chứng phổ biến liên quan đến chấn thương nhãn cầu hở.

Dấu hiệu lâm sàng (Dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Xuất huyết dưới kết mạc: Nếu lan rộng, nghi ngờ vỡ nhãn cầu. Thường vết rách nằm ở cực sau của xuất huyết dưới kết mạc.
Tiền phòng nông hoặc mất tiền phòng: Dấu hiệu quan trọng gợi ý rò rỉ thủy dịch.
Xuất huyết tiền phòng (mủ tiền phòng): Có thể kèm theo ly giác mạc hoặc bong thể mi.
Đồng tử hình quả lê: Xảy ra khi mống mắt bị kẹt trong vết thương.
Sa màng bồ đào: Nếu vết rách ở phía trước, màng bồ đào sẽ thoát vị và kẹt vào vết thương.
Nhãn áp thấp: Gợi ý chấn thương xuyên nhãn cầu. Cần phân biệt với ly thể mi.
Đục thủy tinh thể do chấn thương: Có đục dưới bao trước hoặc vòng Vossius. Có thể kèm lệch hoặc trật thể thủy tinh.
Xuất huyết dịch kính: Cho thấy tổn thương lan rộng ra hậu đoạn.
Rách võng mạc do chấn thương: Thường gặp ở vùng thái dương trên hoặc mũi dưới. Có thể không xuất hiện ngay sau chấn thương mà xuất hiện muộn dưới dạng rách tại ora serrata.

Xét nghiệm Seidel với nhuộm fluorescein hữu ích để đánh giá vết thương xuyên toàn bộ chiều dày. Dưới ánh sáng xanh coban, dịch tiền phòng rò rỉ sẽ rửa trôi thuốc nhuộm (Seidel dương tính), xác nhận vết thương xuyên toàn bộ chiều dày.

Q Có nên nghi ngờ chấn thương nhãn cầu hở ngay cả khi kết quả khám đoạn trước có vẻ bình thường không?

Nếu có tiền sử chấn thương đụng dập, dù có vẻ bình thường, nếu có nhãn áp cực thấp, xuất huyết dưới kết mạc nặng, hoặc tiền phòng có máu, cần nghi ngờ chấn thương hở. Nếu có tiền sử vật gì đó đập vào mắt, nên chụp CT ngay cả khi kết quả khám đoạn trước bình thường.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nguyên nhân chấn thương

Nhà và nơi làm việc là những địa điểm chấn thương thường gặp nhất. Dưới đây là các nguyên nhân chính.

Vật sắc nhọn: Dao, kéo, tua vít, đinh, que. Ở trẻ em, dụng cụ viết như bút chì và bút mực là nguyên nhân quan trọng.
Vật bay tốc độ cao: Mảnh kim loại (từ máy mài hoặc hàn), mảnh vỡ từ búa đập, mảnh bê tông, mảnh thủy tinh.
Thể thao: Bóng chày và bóng mềm (bóng tự đánh, nảy bất thường), bóng golf (cùng kích thước với mắt và dễ gây vỡ nhãn cầu), cầu lông, đạn bi.
Hành hung và đánh nhau: Bằng nắm đấm, ống sắt, gậy.

Dị vật nội nhãn (IOFB) xảy ra trong tới 40% các chấn thương xuyên thủng. Mảnh kim loại là phổ biến nhất, tiếp theo là mảnh gỗ và thủy tinh.

Yếu tố Nguy cơ

Giới tính nam: Nguy cơ tương đối chấn thương mắt cao hơn khoảng 5,5 lần so với nữ.
Không sử dụng dụng cụ bảo vệ mắt: Không đeo kính bảo vệ mắt khi làm việc hoặc chơi thể thao có nguy cơ cao.
Sử dụng ma túy và rượu: Làm tăng nguy cơ chấn thương.
Dụng cụ viết của trẻ em: Bút chì và bút mực thường được coi là vô hại, nhưng có thể gây chấn thương mắt nghiêm trọng.

Nguy cơ Nhiễm trùng

Tần suất viêm nội nhãn trong chấn thương mắt hở là 2–7%. Nhiễm trùng từ thực vật hoặc đất thường dẫn đến mù lòa. Khác với viêm nội nhãn sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, có viêm nội nhãn do vi khuẩn độc lực cao như Bacillus. Với dị vật trong hốc mắt, cũng cần xem xét nhiễm trùng do vi khuẩn kỵ khí (uốn ván).

Q Những môn thể thao nào dễ gây chấn thương mắt?

Các ví dụ điển hình bao gồm: bóng chày/bóng mềm (bóng tự đập, nảy bất thường), golf (bóng tốc độ cao dễ nằm gọn trong hốc mắt và gây vỡ nhãn cầu), cầu lông (quả cầu), võ thuật và các môn bóng có tiếp xúc cơ thể. Xem phần “Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ” để biết chi tiết.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán chấn thương mắt hở được thực hiện thông qua kết hợp hỏi bệnh chi tiết, khám cẩn thận và chẩn đoán hình ảnh.

Hỏi bệnh

Thời điểm chấn thương, cơ chế và vật gây ra được hỏi chi tiết. Cũng kiểm tra việc đeo kính bảo hộ hoặc kính thuốc, tình trạng miễn dịch uốn ván và thời gian bữa ăn cuối (do khả năng gây mê toàn thân). Ở bệnh nhân suy giảm ý thức, việc thu thập thông tin từ gia đình hoặc người liên quan là quan trọng. Nếu dự kiến phẫu thuật cấp cứu dưới gây mê toàn thân, hãy đảm bảo đường truyền tĩnh mạch ngoại vi và hướng dẫn bệnh nhân nhịn ăn uống.

Khám Mắt

Đo thị lực: Đo thị lực tại lần khám đầu tiên sau chấn thương để đánh giá tiên lượng và lập hồ sơ.
Khám đồng tử: Kiểm tra sự hiện diện của khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD). Quan trọng để phát hiện bệnh thần kinh thị giác do chấn thương.
Khám đèn khe: Đánh giá vết rách giác mạc-kết mạc, xuất huyết tiền phòng, và tổn thương thể thủy tinh. Thử nghiệm Seidel với nhuộm fluorescein để phát hiện rò rỉ thủy dịch.
Khám đáy mắt: Kiểm tra sự hiện diện của rách võng mạc do chấn thương, xuất huyết dưới võng mạc (gợi ý vỡ hắc mạc), và xuất huyết dịch kính. Nếu khó quan sát, thay thế bằng chẩn đoán hình ảnh.

Chẩn đoán Hình ảnh

Phương pháp xét nghiệm	Chỉ định chính	Lưu ý
CT hốc mắt	Phát hiện dị vật và biến dạng nhãn cầu	Khuyến nghị lát cắt mỏng 1 mm
Siêu âm chế độ B	Đánh giá hậu phòng khi khó quan sát	Chú ý không ấn mạnh
X-quang	Phát hiện dị vật kim loại	Có thể thấy nếu kích thước từ 2 mm trở lên

Chụp CT : Chỉ định cho tất cả các trường hợp chấn thương mắt. Có thể đánh giá đồng thời vị trí dị vật nội nhãn, biến dạng nhãn cầu, gãy xương hốc mắt và tổn thương nội sọ. Dị vật thực vật có thể khó phát hiện nếu hàm lượng nước thấp vào một số thời điểm.
Siêu âm B-mode: Hữu ích khi không thể nhìn thấy đáy mắt do xuất huyết tiền phòng, xuất huyết dịch kính hoặc đục thủy tinh thể do chấn thương. Tuy nhiên, nếu nghi ngờ vỡ nhãn cầu, hãy thực hiện kiểm tra mà không ấn mạnh đầu dò, hoặc chọn chụp CT.
X-quang: Hữu ích để phát hiện kim loại trong mắt hoặc hốc mắt. Có thể phát hiện các mảnh kim loại có chiều dài từ 2 mm và độ dày từ 0,4 mm trở lên.
OCT đoạn trước: Hữu ích trong phát hiện rách giác mạc và lệch thủy tinh thể.
Chụp MRI: Chống chỉ định nếu nghi ngờ có dị vật kim loại. Chỉ có thể sử dụng khi dị vật không phải kim loại rõ ràng, hữu ích để phát hiện mảnh gỗ hoặc dịch tích tụ sâu.

Q Tại sao cần chụp CT cho tất cả các trường hợp?

Dị vật nội nhãn xảy ra trong tới 40% chấn thương xuyên thủng. Có thể có dị vật nội nhãn ngay cả khi các dấu hiệu ở đoạn trước có vẻ bình thường. Chụp CT có thể đánh giá đồng thời sự hiện diện và vị trí của dị vật, biến dạng nhãn cầu và gãy xương hốc mắt; việc bỏ sót có thể dẫn đến mất thời điểm phẫu thuật hoặc mù lòa.

5. Điều trị tiêu chuẩn

Ưu tiên điều trị chấn thương xuyên thủng và xuyên thấu nhãn cầu là đóng vết thương (sửa chữa ban đầu) để ngăn ngừa nhiễm trùng và thoát dịch nội nhãn.

Sơ cứu

Nếu nội dung nhãn cầu bị thoát ra ngoài, tất cả được đưa trở lại vào trong nhãn cầu.
Nếu vết thương mi mắt hoặc túi kết mạc bị nhiễm bẩn, rửa sạch bằng dung dịch muối sinh lý.
Không lấy dị vật tại giường bệnh. Đeo tấm chắn mắt cứng và lên kế hoạch lấy dị vật có kiểm soát trong phòng mổ.

Sửa chữa ban đầu (đóng vết thương)

Khuyến cáo sửa chữa ban đầu trong vòng 24 giờ sau chấn thương. Sửa chữa trong 24 giờ làm giảm nguy cơ viêm nội nhãn xuống 0,30 lần so với sửa chữa chậm trễ¹⁾.

Gây mê toàn thân là lựa chọn cơ bản. Gây tê tại chỗ chỉ có thể được chọn nếu chắc chắn phần sau của mắt bình thường, ví dụ dị vật trong tiền phòng.

Khâu giác mạc

Sử dụng chỉ nilon 10-0. Mục tiêu là khâu kín nước, nhưng siết chỉ quá chặt gây loạn thị giác mạc hoặc loạn thị không đều; do đó lấy mũi khâu dài hơn. Siết đều tất cả các chỉ để ngăn rò rỉ thủy dịch.

Khâu củng mạc

Sử dụng chỉ nilon 6-0 đến 8-0. Đầu tiên, xác định bốn cơ trực và tìm vết thương. Nếu vết thương sâu và cơ trực cản trở, hãy cắt gân tạm thời. Khi tìm thấy một phần vết thương vỡ, khâu từ chỗ dễ khâu nhất để đảm bảo đóng kín.

Khâu vết thương ở vùng rìa giác mạc trước bằng chỉ nilon 9-0, sau đó khâu vết thương giác mạc bằng chỉ nilon 10-0 và vết thương củng mạc bằng chỉ nilon 9-0 theo kiểu khâu rời.

Dự phòng kháng sinh

Dùng kháng sinh phổ rộng đường toàn thân để bao phủ vi khuẩn Gram dương và Gram âm. Phối hợp vancomycin và cephalosporin thế hệ 3 (ví dụ ceftazidime) có liên quan đến giảm tỷ lệ viêm nội nhãn. Dùng kháng sinh nội nhãn dự phòng trong quá trình sửa chữa phẫu thuật làm giảm nguy cơ hơn nữa.

Nếu nghi ngờ viêm nội nhãn, nên can thiệp phẫu thuật sớm. Nếu viêm khu trú ở tiền phòng, thực hiện rửa tiền phòng và tiêm vancomycin 1 mg/0,1 mL và ceftazidime 2,25 mg/0,1 mL vào tiền phòng và dịch kính. Nếu đục lan rộng trong dịch kính, thực hiện cắt dịch kính cấp cứu.

Phẫu thuật thứ phát (Cắt dịch kính)

Tùy theo mức độ tổn thương mô nội nhãn, phẫu thuật cắt thể thủy tinh và cắt dịch kính được thực hiện như phẫu thuật thứ phát. Tuy nhiên, trong các trường hợp sau, có thể xem xét thực hiện ngay lập tức cùng với sửa chữa ban đầu.

Khi tình trạng phồng thể thủy tinh đã tiến triển
Khi vết thương kéo dài ra phía sau qua điểm bám của cơ trực
Khi còn dị vật nội nhãn
Khi xuất huyết dịch kính nặng và không thể nhìn thấy đáy mắt

Sau khi phục hồi hình dạng nhãn cầu càng nhiều càng tốt, tiến hành cắt dịch kính 3 cổng để loại bỏ dịch kính đục và giải phóng dịch kính bị kẹt, sau đó thực hiện chèn ép bằng khí hoặc dầu silicone để đảm bảo độ trong suốt.

Lấy dị vật nội nhãn

Khi xác nhận có dị vật nội nhãn, cần lấy ra càng sớm càng tốt. Hiện nay, chủ yếu thực hiện qua phẫu thuật cắt dịch kính qua thể mi phẳng, sử dụng kẹp vi phẫu hoặc kẹp kim cương.

Q Thời gian từ khi bị thương đến khi phẫu thuật được cho phép là bao lâu?

Phẫu thuật sửa chữa ban đầu trong vòng 24 giờ sau chấn thương được khuyến cáo mạnh mẽ. Một tổng quan hệ thống cho thấy sửa chữa trong vòng 24 giờ làm giảm đáng kể nguy cơ viêm nội nhãn ¹⁾. Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể giữa thời điểm sửa chữa và thị lực cuối cùng nếu được thực hiện trong vòng 24 giờ.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Cơ chế xảy ra tổn thương

Chấn thương xuyên thủng xảy ra khi một vật sắc nhọn xuyên qua thành nhãn cầu với tốc độ cao. Thường xảy ra ở những vùng mỏng nhất của củng mạc, như rìa giác mạc và xích đạo phía sau chỗ bám của cơ trực. Các vị trí phẫu thuật mắt trước đó cũng dễ bị tổn thương do yếu mô do can thiệp y tế.

Trong vỡ nhãn cầu, nguyên nhân là do tăng áp lực nội nhãn đột ngột do chấn thương lực cùn. Áp lực tăng trong không gian kín làm vỡ củng mạc hoặc giác mạc, dẫn đến xẹp nhãn cầu. Vết vỡ thường xảy ra gần chỗ bám của cơ ngoại nhãn.

Cơ chế bong võng mạc kèm theo chấn thương hở

Có hai cơ chế bong võng mạc trong chấn thương mắt hở.

Hình thành lỗ rách trực tiếp: Lực bên ngoài trực tiếp gây rách võng mạc, và bong võng mạc tiến triển từ vị trí đó.
Kéo giãn thứ phát: Thể thủy tinh bị kẹt trong vết thương giác mạc-củng mạc kéo võng mạc đối diện, gây rách võng mạc và bong võng mạc.

Chấn thương hở thường kết hợp các yếu tố của chấn thương đụng dập. Trong trường hợp sau, có thể xảy ra các vết rách võng mạc tương đối lớn ở đáy dịch kính và biểu hiện như vết rách ở ora serrata.

Biến chứng thứ phát

Sau điều trị ban đầu chấn thương, các thay đổi thứ phát sau đây có thể xảy ra.

Bệnh tăng sinh dịch kính võng mạc (PVR): Một trong những nguyên nhân chính gây kết quả chức năng và giải phẫu xấu sau chấn thương.
Đục thủy tinh thể do chấn thương: Xảy ra do thủng thể thủy tinh thể hoặc va chạm đụng dập.
Glôcôm thứ phát: Do xuất huyết tiền phòng, gián đoạn góc tiền phòng hoặc dính mống mắt trước.
Viêm nội nhãn: Xảy ra ở 2-7% các chấn thương hở.
Viêm mắt giao cảm: Nghi ngờ khi có viêm hoặc đỏ ở tiền phòng của mắt kia sau đó.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Đánh giá có hệ thống về thời điểm sửa chữa lần đầu

Blanch và cộng sự (2025) đã thực hiện một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp về thời điểm sửa chữa lần đầu sau chấn thương mắt hở và mối liên quan với kết quả thị giác và tỷ lệ viêm nội nhãn ¹⁾. Sửa chữa trong vòng 24 giờ sau chấn thương làm giảm nguy cơ viêm nội nhãn xuống 0,30 lần so với sửa chữa sau 24 giờ. Mặt khác, không có sự khác biệt đáng kể về thị lực cuối cùng giữa các thời điểm sửa chữa. Các tác giả khuyến cáo mạnh mẽ sửa chữa trong vòng 24 giờ, nhưng đánh giá độ chắc chắn của bằng chứng là thấp vì tất cả các nghiên cứu được đưa vào đều là hồi cứu và không ngẫu nhiên.

Chưa có đủ dữ liệu để so sánh các khoảng thời gian sớm hơn trong 24 giờ (ví dụ: phẫu thuật cấp cứu ban đêm so với phẫu thuật sáng hôm sau), và cần có các nghiên cứu tiến cứu trong tương lai.

Điểm Chấn thương Mắt (OTS)

Điểm Chấn thương Mắt (Ocular Trauma Score) là một công cụ tiên lượng giúp ước tính xác suất kết quả thị giác dựa trên thị lực ban đầu, sự hiện diện của vỡ nhãn cầu, viêm nội nhãn, chấn thương xuyên thủng, bong võng mạc và sự hiện diện của khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD). Trong một nghiên cứu trên 93 trường hợp chấn thương mắt liên quan đến chiến đấu, độ nhạy trong dự đoán sống sót thị giác (cảm nhận ánh sáng trở lên) là 94,8% và độ đặc hiệu trong dự đoán không có cảm nhận ánh sáng là 100%.

8. Tài liệu tham khảo

Blanch RJ, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ophthalmology. 2025;132:431-441.
Kaur K, Gurnani B. Lens Abscess. . 2026. PMID: 36512661.
Blair K, Alhadi SA, Czyz CN. Globe Rupture. . 2026. PMID: 31869101.