Augenperforation und -penetration

Auf einen Blick

Das Wichtigste auf einen Blick

• Eine perforierende oder penetrierende Augenverletzung ist eine schwere Augenverletzung mit einer vollständigen Schädigung der Hornhaut oder Lederhaut.
• Eine penetrierende Verletzung liegt vor, wenn ein Gegenstand in das Auge eindringt, während eine perforierende Verletzung sowohl eine Eintritts- als auch eine Austrittswunde aufweist.
• Die meisten Patienten sind junge Männer; Arbeitsunfälle, Sport und Gewalttaten sind die Hauptursachen für Verletzungen.
• Eine primäre Versorgung innerhalb von 24 Stunden nach der Verletzung ist wichtig, um das Risiko einer Endophthalmitis zu verringern.
• Intraokulare Fremdkörper treten bei bis zu 40 % der perforierenden Verletzungen auf, und die CT-Untersuchung ist für deren Erkennung unerlässlich.
• Nach der Operation können sekundäre Komplikationen wie Netzhautablösung, proliferative Vitreoretinopathie und Endophthalmitis auftreten, daher ist eine langfristige Nachbeobachtung erforderlich.

1. Was sind perforierende und penetrierende Augenverletzungen?

Penetrierende und perforierende Augenverletzungen sind offene Augenverletzungen (open globe injury) mit einer vollschichtigen Wunde der Hornhaut oder Lederhaut. Sie sind definiert als ein vollschichtiger Defekt der Augenwand, der durch einen Riss oder eine Ruptur entstanden ist¹⁾.

Penetrierende Verletzung

Definition: Ein scharfes Objekt dringt in das Auge ein, tritt aber nicht aus dem Auge aus.

Nur eine Eintrittswunde ist vorhanden.

Durchdringende Verletzung

Definition: Ein Gegenstand durchdringt den Augapfel, wobei sowohl eine Eintritts- als auch eine Austrittswunde vorhanden sind.

Wird auch als Doppelperforation bezeichnet.

Augapfelruptur

Definition: Ein plötzlicher Anstieg des Augeninnendrucks durch stumpfe Gewalteinwirkung, der zu einer Ablösung der Sklera oder Hornhaut führt.

Stumpfes Trauma ist die Ursache.

Klassifikation der Schadenszonen

Die Schadensstelle beeinflusst die Prognose und wird in die folgenden drei Zonen eingeteilt¹⁾.

Zone	Bereich	Merkmale
I	Hornhaut bis Limbus	Auf den vorderen Augenabschnitt beschränkt
II	bis 5 mm hinter dem Limbus	vor der Ora serrata
III	mehr als 5 mm hinter dem Limbus	hinterer Augenabschnitt einschließlich Netzhaut

Epidemiologie

Die Inzidenz von Augenverletzungen wird auf etwa 3,5 bis 4,5 pro 100.000 Personen geschätzt ¹⁾. Die Mehrheit der Patienten sind Männer, mit einem relativen Risiko von etwa 5,5 im Vergleich zu Frauen. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Verletzung beträgt etwa 30 Jahre.

Bei einer Bulbusruptur befindet sich die Rupturwunde häufig im hinteren Bereich des Auges an der Ansatzstelle der äußeren Augenmuskeln. Bei Augen mit Intraokularlinsen treten jedoch häufiger Rupturen im vorderen Bereich auf, einschließlich der Wunde der Kataraktoperation.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Subjektive Symptome

• Augenschmerz: tritt unmittelbar nach der Verletzung auf. Der Schweregrad variiert je nach Größe und Lage der perforierenden Wunde.
• Sehverschlechterung: verursacht durch Hornhautverletzung, Vorderkammerblutung, Linsenverletzung, Glaskörperblutung usw.
• Doppeltsehen: tritt auf, wenn eine Verletzung der äußeren Augenmuskeln oder der Augenhöhle vorliegt.
• Fremdkörpergefühl, verschwommenes Sehen: Bei leichten Verletzungen können diese die Hauptbeschwerden sein.
• Rötung, Lichtscheu, Tränenfluss: Häufige Symptome bei offenen Augenverletzungen.

Klinische Befunde (vom Arzt bei der Untersuchung festgestellte Befunde)

• Subkonjunktivale Blutung: Bei ausgedehnten Blutungen ist eine Bulbusruptur zu vermuten. Die Ruptur befindet sich oft hinter der Stelle der subkonjunktivalen Blutung.
• Flache Vorderkammer / Aufhebung der Vorderkammer: Ein wichtiger Befund, der auf ein Kammerwasserleck hindeutet.
• Vorderkammerblutung (Hypopyon): Kann mit einer Kammerwinkelruptur oder Ziliarkörperabhebung einhergehen.
• Birnenförmige Pupille: Tritt auf, wenn die Iris in der Wunde eingeklemmt ist.
• Uveaprolaps: Bei einer vorderen Risswunde kann die Uvea durch die Wunde prolabieren und einklemmen.
• Hypotonie: Hinweis auf eine perforierende Augenverletzung. Abgrenzung zur Zyklodialyse erforderlich.
• Traumatische Katarakt: Trübung der vorderen Kapsel oder Vossius-Ring. Mögliche Linsenluxation oder -subluxation.
• Glaskörperblutung: Zeigt eine Beteiligung des hinteren Augenabschnitts an.
• Traumatische Netzhautruptur: Häufig superonasal oder inferotemporal. Kann auch später als Ora-serrata-Abriss auftreten.

Der Seidel-Test mit Fluorescein-Färbung ist zur Beurteilung von Vollwandwunden nützlich. Unter Kobaltblaulicht wird der Farbstoff durch Kammerwasseraustritt weggespült (Seidel-positiv), was eine Vollwandwunde bestätigt.

Vorsichtsmaßnahmen bei der Untersuchung bei Verdacht auf Augapfeleröffnung

Untersuchungen, die Druck auf das Auge ausüben, sind kontraindiziert. Führen Sie keine forcierten Zugtests, Gonioskopie, Skleraeindellung oder B-Mode-Ultraschall durch. Bei offensichtlicher Augapfeldeformation oder Prolaps von Augeninhalt sollte auch auf eine Tonometrie verzichtet werden.

Q Sollte eine offene Augenverletzung auch dann vermutet werden, wenn der vordere Augenabschnitt normal erscheint?

A

Bei stumpfem Trauma sollte auch bei scheinbar normalem Befund bei extrem niedrigem Augeninnendruck, ausgeprägter subkonjunktivaler Blutung oder Vorderkammerblutung eine offene Verletzung in Betracht gezogen werden. Wenn in der Anamnese ein Gegenstand das Auge getroffen hat, sollte auch ohne Auffälligkeiten im vorderen Augenabschnitt eine CT durchgeführt werden.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Verletzungsursachen

Die häufigsten Verletzungsorte sind zu Hause und am Arbeitsplatz. Die Hauptursachen sind nachfolgend aufgeführt.

• Scharfe Gegenstände: Messer, Scheren, Schraubendreher, Nägel, Stöcke usw. Bei Kindern sind Schreibutensilien wie Bleistifte und Kugelschreiber eine wichtige Ursache.
• Hochgeschwindigkeitsgeschosse: Metallspäne (Schleif- oder Schweißsplitter), Splitter von Hammerschlägen, Betonstücke, Glassplitter usw.
• Sportbedingt: Baseball/Softball (Eigenschlag, unregelmäßiger Aufprall), Golfball (gleiche Größe wie der Augapfel, neigt zu Rupturen), Federball, BB-Pellets usw.
• Gewalttätigkeit/Kämpfe: Faust, Eisenrohr, Baseballschläger usw.

Intraokulare Fremdkörper (IOFB) treten bei bis zu 40 % der perforierenden Verletzungen auf. Am häufigsten sind Metallfragmente, aber auch Holz- und Glassplitter sind Ursachen.

Risikofaktoren

• Männliches Geschlecht: Das relative Risiko für Augenverletzungen ist etwa 5,5-mal höher als bei Frauen.
• Nichtverwendung von Schutzausrüstung: Fehlende Augenschutzausrüstung bei risikoreichen Arbeiten oder Sportarten.
• Drogen- und Alkoholkonsum: Erhöht das Verletzungsrisiko.
• Schreibutensilien bei Kindern: Bleistifte und Kugelschreiber werden oft als harmlos angesehen, können aber schwere Augenverletzungen verursachen.

Infektionsrisiko

Die Häufigkeit einer Endophthalmitis bei offenen Augapfelverletzungen beträgt 2–7 %. Insbesondere Infektionen durch Pflanzen oder Erde führen häufig zur Erblindung. Im Gegensatz zur Endophthalmitis nach Kataraktoperation gibt es eine Endophthalmitis durch hochvirulente Bakterien wie Bacillus-Arten. Bei intraorbitalen Fremdkörpern ist auch eine Infektion mit Anaerobiern (Tetanusbakterien) zu bedenken.

Prävention und tägliche Pflege

• Tragen Sie bei der Verwendung von Elektrowerkzeugen oder Schleifgeräten unbedingt eine Schutzbrille.
• Verwenden Sie beim Sport geeignete Schutzausrüstung wie Schutzbrillen oder Gesichtsschutz.
• Beaufsichtigen Sie Kinder sorgfältig, wenn sie spitze Schreibutensilien wie Bleistifte oder Kugelschreiber verwenden.
• Wenn Sie das Gefühl haben, dass etwas Ihr Auge getroffen hat, reiben Sie es nicht und suchen Sie umgehend einen Augenarzt auf.

Q Bei welchen Sportarten treten Augenverletzungen häufig auf?

A

Baseball/Softball (Eigentreffer, unregelmäßige Sprünge), Golf (schnelle Bälle passen leicht in die Augenhöhle und können zu Augapfelrupturen führen), Badminton (Federball), Kampfsportarten und Ballsportarten mit Körperkontakt sind typisch. Details finden Sie im Abschnitt „Ursachen und Risikofaktoren“.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Die Diagnose einer offenen Augenverletzung erfolgt durch eine Kombination aus detaillierter Anamnese, sorgfältiger Untersuchung und bildgebenden Verfahren.

Anamnese

Erfragen Sie detailliert den Zeitpunkt, Mechanismus und das verursachende Objekt der Verletzung. Notieren Sie auch, ob eine Schutzbrille oder Korrekturbrille getragen wurde, den Tetanus-Impfstatus und die letzte Mahlzeit (wegen möglicher Vollnarkose). Bei Patienten mit eingeschränktem Bewusstsein ist die Informationssammlung von Familie oder Angehörigen wichtig. Wenn eine Notoperation unter Vollnarkose in Betracht gezogen wird, legen Sie einen peripheren Venenzugang und ordnen Sie Nahrungskarenz an.

Augenärztliche Untersuchung

• Sehtest: Die Sehschärfe bei der Erstuntersuchung nach der Verletzung muss zur Prognosebeurteilung und Dokumentation gemessen werden.
• Pupillenuntersuchung: Prüfung auf relatives afférentes Pupillendefizit (RAPD). Wichtig für die Erkennung einer traumatischen Optikusneuropathie.
• Spaltlampenuntersuchung: Beurteilung von Hornhaut- und Bindehautverletzungen, Vorderkammerblutung, Linsenschäden. Fluorescein-Färbung mit Seidel-Test zum Nachweis von Kammerwasserleckage.
• Fundusuntersuchung: Prüfung auf traumatische Netzhautrisse, subretinale Blutungen (Hinweis auf Aderhautruptur) und Glaskörperblutungen. Bei schlechter Einsicht Ersatz durch Bildgebung.

Bildgebende Untersuchungen

Untersuchungsmethode	Hauptindikationen	Hinweise
Orbit-CT	Fremdkörpererkennung / Augapfeldeformation	1 mm dünne Schichten empfohlen
B-Bild-Sonographie	Beurteilung des hinteren Augenabschnitts bei schlechter Einsicht	Druck auf das Auge vermeiden
Röntgen	Nachweis von Metallfremdkörpern	Ab 2 mm nachweisbar

• CT-Untersuchung: Indiziert bei allen Augentraumafällen. Ermöglicht gleichzeitige Beurteilung der Lage intraokularer Fremdkörper, Bulbusdeformität, Orbitafrakturen und intrakranieller Läsionen. Pflanzliche Fremdkörper können bei geringem Wassergehalt zeitweise schwer darstellbar sein.
• B-Bild-Ultraschall: Nützlich bei Vorderkammerblutung, Glaskörperblutung oder traumatischer Katarakt, wenn der Augenhintergrund nicht einsehbar ist. Bei Verdacht auf Bulbusruptur sollte der Schallkopf nicht stark aufgedrückt werden oder es wird eine CT-Untersuchung bevorzugt.
• Röntgenuntersuchung: Nützlich zum Nachweis von intraokularen oder orbitalen Metallfremdkörpern. Metallfragmente ab einer Länge von 2 mm und einer Dicke von 0,4 mm sind nachweisbar.
• Vorderabschnitts-OCT: Nützlich zum Nachweis von Hornhautverletzungen oder Linsenluxation.
• MRT-Untersuchung: Bei Verdacht auf Metallfremdkörper kontraindiziert. Nur anwendbar, wenn nichtmetallische Fremdkörper eindeutig sind; nützlich zum Nachweis von Holzsplittern oder tief gelegenen Flüssigkeitsansammlungen.

Q Warum ist eine CT-Untersuchung in allen Fällen erforderlich?

A

Intraokulare Fremdkörper treten bei bis zu 40 % der perforierenden Verletzungen auf. Selbst wenn der vordere Augenabschnitt normal erscheint, können intraokulare Fremdkörper vorhanden sein. Eine CT-Untersuchung ermöglicht die gleichzeitige Beurteilung von Vorhandensein und Lage von Fremdkörpern, Augenverformung und Orbitafrakturen; ein Übersehen kann zu einem Verlust des Operationszeitpunkts oder zur Erblindung führen.

5. Standardbehandlungsmethoden

Bei der Behandlung von perforierenden und penetrierenden Augenverletzungen hat der Wundverschluss (primäre Reparation) zur Verhinderung von Infektionen und Prolaps des Augeninhalts höchste Priorität.

Erste Hilfe

• Wenn Augeninhalt vorgefallen ist, wird dieser vollständig in den Augapfel zurückverlagert.
• Wenn die Lidwunde oder der Bindehautsack kontaminiert sind, wird mit Kochsalzlösung gründlich gespült.
• Eine Fremdkörperentfernung am Krankenbett wird nicht durchgeführt. Es wird ein harter Augenschutz angelegt und die kontrollierte Entfernung im Operationssaal geplant.

Primäre Wundversorgung (Wundverschluss)

Eine primäre Wundversorgung innerhalb von 24 Stunden nach der Verletzung wird empfohlen. Es wurde berichtet, dass eine Versorgung innerhalb von 24 Stunden das Risiko einer Endophthalmitis im Vergleich zu einer verzögerten Versorgung um das 0,30-Fache reduziert ¹⁾.

Die Anästhesie erfolgt grundsätzlich in Vollnarkose. Eine Lokalanästhesie kann nur dann in Betracht gezogen werden, wenn der hintere Augenabschnitt, z. B. bei einem intraokularen Fremdkörper, als intakt bestätigt ist.

Hornhautnaht

10-0-Nylon wird verwendet. Ziel ist eine wasserdichte Naht, aber zu festes Anziehen verursacht Hornhautastigmatismus oder irregulären Astigmatismus, daher sollten die Stiche länger sein. Alle Fäden sollten gleichmäßig festgezogen werden, um Kammerwasserleckage zu verhindern.

Skleranaht

6-0 bis 8-0 Nylon wird verwendet. Zuerst werden die vier geraden Muskeln gesichert und die Wunde gesucht. Wenn die Wunde tief ist und die geraden Muskeln stören, werden sie vorübergehend durchtrennt. Sobald ein Teil der Rupturwunde gefunden ist, wird von der am leichtesten zu nähenden Stelle aus genäht, um den Verschluss zu gewährleisten.

Die Wunde am Limbus corneae wird zuerst mit 9-0 Nylon genäht, dann werden die Hornhautwunde mit 10-0 Nylon und die Sklerawunde mit 9-0 Nylon End-zu-End genäht.

Antibiotikaprophylaxe

Es erfolgt eine systemische Gabe von Breitbandantibiotika, die grampositive und gramnegative Bakterien abdecken. Die Kombination von Vancomycin und einem Cephalosporin der dritten Generation (z. B. Ceftazidim) ist mit einer geringeren Inzidenz von Endophthalmitis verbunden. Die prophylaktische intravitreale Antibiotikagabe während der chirurgischen Reparatur senkt das Risiko weiter.

Bei Verdacht auf Endophthalmitis wird eine frühzeitige invasive Behandlung empfohlen. Ist die Entzündung auf die Vorderkammer beschränkt, wird eine Spülung der Vorderkammer durchgeführt und Vancomycin 1 mg/0,1 ml sowie Ceftazidim 2,25 mg/0,1 ml in die Vorderkammer und den Glaskörper injiziert. Bei ausgedehnter Trübung im Glaskörper wird notfallmäßig eine Vitrektomie durchgeführt.

Sekundäreingriff (Vitrektomie)

Je nach Schädigungsgrad des intraokularen Gewebes werden Linsenektomie und Vitrektomie als Zweiteingriff durchgeführt. In folgenden Fällen sollte jedoch auch eine primäre Durchführung in Verbindung mit der primären Versorgung in Betracht gezogen werden.

• Wenn die Linsenschwellung bereits fortgeschritten ist
• Wenn die Wunde hinter dem Ansatz des geraden Augenmuskels nach hinten reicht
• Wenn ein intraokularer Fremdkörper zurückgeblieben ist
• Bei schwerem Glaskörperbluten, das eine Funduseinsicht unmöglich macht

Nach bestmöglicher Wiederherstellung der Augenform werden mittels 3-Port-Vitrektomie der getrübte Glaskörper entfernt und eingeklemmter Glaskörper gelöst. Anschließend wird eine Gas- oder Silikonöltamponade durchgeführt, um die Durchsichtigkeit zu gewährleisten.

Entfernung intraokularer Fremdkörper

Wird ein intraokularer Fremdkörper festgestellt, muss dieser so schnell wie möglich entfernt werden. Heutzutage erfolgt die Entfernung hauptsächlich über eine Pars-plana-Vitrektomie mit Mikro- oder Diamantzangen.

Hinweise zur Behandlung

• Eine Operation bei Bulbusruptur oder -perforation ist oft sehr schwierig in einem Eingriff zu heilen, und mehrere Operationen können erforderlich sein.
• Nach der Operation können sekundäre Komplikationen wie proliferative Vitreoretinopathie, bullöse Keratopathie und sekundäres Glaukom auftreten.
• Beim Nähen der Hornhaut ist darauf zu achten, dass die Fäden nicht zu fest angezogen werden, da dies zu Astigmatismus führen kann.
• Je nach Tiefe und Größe des Fremdkörpers kann die Entfernung mit starken Blutungen einhergehen, daher ist die Entfernung in einer Umgebung, in der eine Operation möglich ist, wünschenswert.

Q Wie viel Zeit zwischen Verletzung und Operation ist akzeptabel?

A

Eine primäre Versorgung innerhalb von 24 Stunden nach der Verletzung wird stark empfohlen. Systematische Übersichtsarbeiten zeigen, dass eine Versorgung innerhalb von 24 Stunden das Risiko einer Endophthalmitis signifikant senkt¹⁾. Allerdings wurde innerhalb von 24 Stunden kein signifikanter Unterschied zwischen dem Zeitpunkt der Versorgung und dem endgültigen Sehvermögen festgestellt.

6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus

Mechanismus der Verletzungsentstehung

Eine perforierende Verletzung entsteht, wenn ein scharfes Objekt mit hoher Geschwindigkeit die Augenwand durchdringt. Sie tritt häufiger an den dünnsten Stellen der Sklera auf, wie dem Limbus corneae und dem Äquator hinter den Ansätzen der geraden Augenmuskeln. Auch frühere intraokulare Operationsstellen sind aufgrund iatrogener Gewebeschwäche anfällig.

Bei einer Bulbusruptur ist ein plötzlicher Anstieg des intraokularen Drucks durch stumpfe Gewalteinwirkung die Ursache. Der Druckanstieg in einem geschlossenen Raum führt zur Ruptur der Sklera oder Hornhaut und zum Kollaps des Augapfels. Rupturwunden treten häufig in der Nähe der Ansätze der äußeren Augenmuskeln auf.

Mechanismus der Netzhautablösung bei offenen Augenverletzungen

Bei offenen Augenverletzungen gibt es zwei Mechanismen der Netzhautablösung.

• Direkte Lochbildung: Durch die äußere Gewalt entsteht direkt ein Riss in der Netzhaut, von dem aus sich die Netzhautablösung ausbreitet.
• Sekundäre Traktion: Das in der korneoskleralen Wunde eingeklemmte Glaskörpergel zieht an der gegenüberliegenden Netzhaut und verursacht einen Netzhautriss sowie eine Netzhautablösung.

Offene Verletzungen sind oft auch mit stumpfen Traumakomponenten verbunden. Bei letzteren entstehen relativ große Netzhautrisse an der Glaskörperbasis, die als Ora-serrata-Risse auftreten können.

Sekundäre Komplikationen

Nach der initialen Behandlung der Verletzung können folgende sekundäre Veränderungen auftreten.

• Proliferative Vitreoretinopathie (PVR): Eine der Hauptursachen für funktionelle und anatomische schlechte Ergebnisse nach einem Trauma.
• Traumatischer Katarakt: Entsteht durch perforierende Verletzungen oder stumpfe Einwirkungen auf die Linse.
• Sekundärglaukom: Verursacht durch Vorderkammerblutung, Zyklodialyse, vordere Synechien usw.
• Endophthalmitis: Tritt bei 2–7 % der offenen Verletzungen auf.
• Sympathische Ophthalmie: Bei später auftretender Vorderkammerentzündung oder Rötung des anderen Auges verdächtig.

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7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)

Für Patienten: Bitte unbedingt lesen

Die folgenden Informationen befinden sich derzeit in der Forschungs- oder klinischen Prüfungsphase und stellen keine Standardbehandlung dar, die in allgemeinen Krankenhäusern angeboten wird. Sie dienen als Referenz für Fachleute zur zukünftigen medizinischen Entwicklung.

Systematische Übersicht zum Zeitpunkt der primären Reparatur

Blanch et al. (2025) führten eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse zum Zeitpunkt der primären Versorgung nach offenen Augenverletzungen und dessen Zusammenhang mit dem Visusergebnis und der Inzidenz von Endophthalmitis durch ¹⁾. Eine Versorgung innerhalb von 24 Stunden nach der Verletzung reduzierte das Endophthalmitis-Risiko im Vergleich zu einer späteren Versorgung um das 0,30-Fache. Hinsichtlich des endgültigen Visus wurde kein signifikanter Unterschied zwischen den Versorgungszeitpunkten festgestellt. Die Autoren empfehlen eine Versorgung innerhalb von 24 Stunden, weisen jedoch darauf hin, dass alle eingeschlossenen Studien retrospektiv und nicht randomisiert waren, sodass die Evidenzsicherheit als niedrig eingestuft wird.

Ein Vergleich früherer Zeitpunkte innerhalb von 24 Stunden (z. B. notfallmäßige Operation in der Nacht vs. Operation am nächsten Morgen) ist aufgrund unzureichender Daten nicht möglich; hierzu sind zukünftige prospektive Studien erforderlich.

Augenverletzungs-Score (OTS)

Der Ocular Trauma Score (Augenverletzungs-Score) ist ein Prognoseinstrument, das die Wahrscheinlichkeit des Sehvermögensausgangs basierend auf der Sehschärfe unmittelbar nach der Verletzung, dem Vorhandensein einer Bulbusruptur, einer Endophthalmitis, einer perforierenden Verletzung, einer Netzhautablösung und eines RAPD schätzt. Eine Studie an 93 kampfbedingten Augenverletzungen berichtete eine Sensitivität von 94,8% für die Vorhersage des visuellen Überlebens (mindestens Lichtwahrnehmung) und eine Spezifität von 100% für die Vorhersage von fehlender Lichtwahrnehmung.

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8. Literaturverzeichnis

1. Blanch RJ, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ophthalmology. 2025;132:431-441.
2. Kaur K, Gurnani B. Lens Abscess. . 2026. PMID: 36512661.
3. Blair K, Alhadi SA, Czyz CN. Globe Rupture. . 2026. PMID: 31869101.