Traumatismo ocular penetrante y perforante

Puntos clave de un vistazo

Puntos clave de esta enfermedad

• Las lesiones oculares penetrantes y perforantes son traumatismos oculares graves que implican daño de espesor total en la córnea o la esclerótica.
• La lesión penetrante se refiere a un objeto que ingresa al ojo, mientras que la lesión perforante indica que el ojo ha sido atravesado, con una herida de entrada y otra de salida.
• La mayoría de los pacientes son hombres jóvenes, y los accidentes laborales, los deportes y las agresiones son las principales causas de lesión.
• La reparación primaria dentro de las 24 horas posteriores a la lesión es importante para reducir el riesgo de endoftalmitis.
• Los cuerpos extraños intraoculares están presentes hasta en el 40% de las lesiones penetrantes, y la tomografía computarizada es esencial para su detección.
• Es necesario un seguimiento a largo plazo porque pueden ocurrir complicaciones secundarias como desprendimiento de retina, vitreorretinopatía proliferativa y endoftalmitis después de la cirugía.

1. ¿Qué son las lesiones oculares penetrantes y perforantes?

La lesión penetrante y la lesión perforante se clasifican como traumatismos oculares abiertos que implican heridas de espesor total de la córnea o la esclerótica. Se definen como defectos de espesor total de la pared ocular causados por laceración o ruptura ¹⁾.

Lesión penetrante

Definición: Estado en el que un objeto afilado penetra en el globo ocular pero no sale del ojo.

Solo existe una herida de entrada.

Herida penetrante

Definición: Estado en el que un objeto atraviesa el globo ocular, con una herida de entrada y otra de salida.

También llamado doble perforación.

Ruptura del globo ocular

Definición: Estado en el que la esclerótica o la córnea se separan debido a un aumento repentino de la presión intraocular causado por una fuerza externa contundente.

Traumatismo contuso es la causa.

Clasificación de la zona de lesión

El sitio de la lesión afecta el pronóstico y se clasifica en las siguientes tres zonas¹⁾.

Zona	Rango	Características
I	Córnea a limbo	Limitado al segmento anterior
II	Hasta 5 mm posterior al limbo	Anterior a la ora serrata
III	5 mm o más posterior al limbo	Segmento posterior incluyendo la retina

Epidemiología

La incidencia de traumatismo ocular se estima en aproximadamente 3.5–4.5 por cada 100,000 habitantes¹⁾. La mayoría de los pacientes son hombres, con un riesgo relativo aproximadamente 5.5 veces mayor que en mujeres. La edad media en el momento de la lesión es de aproximadamente 30 años.

En casos de ruptura del globo ocular, la herida de ruptura suele localizarse en la parte posterior, cerca de las inserciones de los músculos extraoculares. Sin embargo, en ojos con lente intraocular, las rupturas ocurren con mayor frecuencia en la parte anterior, incluyendo el sitio de la incisión de la cirugía de cataratas.

2. Síntomas principales y hallazgos clínicos

Síntomas subjetivos

• Dolor ocular: Ocurre inmediatamente después de la lesión. La intensidad varía según el tamaño y la ubicación de la perforación.
• Pérdida de visión: Causada por daño corneal, hipema, daño del cristalino, hemorragia vítrea, etc.
• Diplopía: Aparece cuando hay daño asociado a los músculos extraoculares o la órbita.
• Sensación de cuerpo extraño y visión borrosa: En lesiones menores, estas pueden ser las únicas quejas.
• Hiperemia, fotofobia y lagrimeo: Síntomas comunes asociados con una lesión ocular abierta.

Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico durante el examen)

• Hemorragia subconjuntival: Si es extensa, sospechar ruptura del globo ocular. La ruptura suele localizarse en el polo posterior de la hemorragia.
• Cámara anterior poco profunda o ausente: Un signo importante que sugiere fuga de humor acuoso.
• Hifema (hemorragia en cámara anterior): Puede asociarse con recesión angular o ciclodálisis.
• Pupila en forma de pera: Ocurre cuando el iris está incarcerado en la herida.
• Prolapso uveal: Si la laceración es anterior, la úvea prolapsa y se incarcera en la herida.
• Hipotensión ocular: Sugiere una lesión ocular perforante. También es necesario diferenciar de una diálisis del cuerpo ciliar.
• Catarata traumática: Se puede observar opacidad cortical subcapsular anterior o anillo de Vossius. Puede acompañarse de subluxación o luxación del cristalino.
• Hemorragia vítrea: Indica extensión de la lesión al segmento posterior.
• Desgarro retiniano traumático: Más frecuente en el cuadrante superonasal o inferotemporal. Puede no estar presente inmediatamente después de la lesión y aparecer posteriormente como una diálisis de la ora serrata.

La prueba de Seidel con tinción de fluoresceína es útil para evaluar heridas de espesor total. Bajo luz azul cobalto, el colorante es arrastrado por la fuga de humor acuoso (Seidel positivo), confirmando una herida de espesor total.

Precauciones durante la exploración cuando se sospecha una lesión ocular abierta

Las pruebas que aplican presión al ojo están contraindicadas. No realice la prueba de tracción forzada, gonioscopia, depresión escleral ni ecografía en modo B. Si hay deformación evidente del globo ocular o extrusión del contenido intraocular, también evite medir la presión intraocular.

Q ¿Se debe sospechar una lesión ocular abierta incluso si los hallazgos del segmento anterior parecen normales?

A

En casos de traumatismo contuso, incluso si el ojo parece normal, la hipotonía extrema, la hemorragia subconjuntival grave o el hipema deben hacer sospechar una lesión abierta. Si el paciente refiere antecedentes de que algo golpeó el ojo, se debe realizar una TC incluso si los hallazgos del segmento anterior son normales.

3. Causas y factores de riesgo

Mecanismo de la lesión

El hogar y el lugar de trabajo son los lugares de lesión más frecuentes. Las principales causas se enumeran a continuación.

• Objetos afilados: cuchillos, tijeras, destornilladores, clavos, palos, etc. En niños, los instrumentos de escritura como lápices y bolígrafos son una causa importante.
• Proyectiles de alta velocidad: fragmentos metálicos (de amoladoras o soldaduras), astillas de martillazos, trozos de hormigón, fragmentos de vidrio, etc.
• Relacionados con deportes: béisbol/sóftbol (pelotas golpeadas, rebotes irregulares), pelotas de golf (del mismo tamaño que el globo ocular y propensas a causar ruptura), volantes, perdigones de BB, etc.
• Agresiones/peleas: puños, tubos de hierro, bates, etc.

Los cuerpos extraños intraoculares (CEIO) complican hasta el 40% de las lesiones penetrantes. Los fragmentos metálicos son los más comunes, seguidos de fragmentos de madera y vidrio.

Factores de riesgo

• Sexo masculino: El riesgo relativo de traumatismo ocular es aproximadamente 5.5 veces mayor que en las mujeres.
• Falta de uso de protección: No usar protección ocular en trabajos o deportes de alto riesgo.
• Consumo de drogas y alcohol: Aumenta el riesgo de lesiones.
• Útiles de escritura infantiles: Los lápices y bolígrafos suelen percibirse como inofensivos, pero pueden causar lesiones oculares graves.

Riesgo de infección

La incidencia de endoftalmitis en traumatismos oculares abiertos es del 2–7%. Las infecciones, especialmente las provenientes de plantas o tierra, suelen provocar ceguera. A diferencia de la endoftalmitis postoperatoria de cataratas, existe endoftalmitis causada por bacterias altamente virulentas como las del género Bacillus. En caso de cuerpos extraños intraorbitarios, también debe considerarse la infección por anaerobios (como el tétanos).

Prevención y cuidado diario

• Use siempre gafas protectoras al utilizar herramientas eléctricas o lijadoras.
• Durante la práctica deportiva, use equipo de protección adecuado como gafas o protectores faciales.
• Supervise atentamente a los niños cuando manipulen objetos punzantes como lápices o bolígrafos.
• Si siente que algo golpea su ojo, no lo frote y acuda de inmediato al oftalmólogo.

Q ¿En qué deportes es más probable que ocurran lesiones oculares?

A

Ejemplos típicos incluyen béisbol/sóftbol (golpe de la propia bola, botes irregulares), golf (la bola a alta velocidad tiende a alojarse en la órbita y causar ruptura del globo ocular), bádminton (volante) y contacto físico en artes marciales y deportes de pelota. Para más detalles, consulte la sección “Causas y factores de riesgo”.

4. Diagnóstico y métodos de exploración

El diagnóstico de la lesión ocular abierta se realiza mediante una combinación de anamnesis detallada, exploración cuidadosa y estudios de imagen.

Anamnesis

Obtenga información detallada sobre la hora, el mecanismo y el objeto causante de la lesión. También verifique el uso de gafas protectoras o graduadas, el estado de inmunización contra el tétanos y la hora de la última comida (debido a la posible anestesia general). En pacientes con nivel de conciencia disminuido, es importante recopilar información de familiares o personas relacionadas. Si se prevé una cirugía de emergencia bajo anestesia general, asegure una vía intravenosa periférica e indique al paciente que ayune.

Examen Oftalmológico

• Prueba de agudeza visual: La agudeza visual en la primera consulta tras la lesión debe medirse para el pronóstico y la documentación.
• Examen pupilar: Verifique la presencia de defecto pupilar aferente relativo (RAPD). Es importante para detectar neuropatía óptica traumática.
• Examen con lámpara de hendidura: Evalúe laceraciones corneales y conjuntivales, hipema y daño del cristalino. Realice la prueba de Seidel con tinción de fluoresceína para verificar fuga de humor acuoso.
• Examen de fondo de ojo: Verifique la presencia de desgarros retinianos traumáticos, hemorragia subretiniana (sugiere rotura coroidea) y hemorragia vítrea. Si la visualización es deficiente, use imágenes como alternativa.

Estudios de Imagen

Método de examen	Indicaciones principales	Precauciones
TC orbitario	Detección de cuerpos extraños, deformación ocular	Se recomienda corte fino de 1 mm
Ecografía modo B	Evaluación del segmento posterior en opacidad de medios	Precaución con la presión
Radiografía	Detección de cuerpos extraños metálicos	Visible si ≥2mm

• Tomografía computarizada (TC): Indicada en todos los casos de traumatismo ocular. Permite evaluar simultáneamente la ubicación de cuerpos extraños intraoculares, deformación del globo ocular, fracturas orbitarias y lesiones intracraneales. Los cuerpos extraños vegetales pueden ser difíciles de visualizar si tienen bajo contenido de agua.
• Ecografía modo B: Útil cuando no se puede visualizar el fondo de ojo debido a hipema, hemorragia vítrea o catarata traumática. Sin embargo, si se sospecha ruptura del globo ocular, evite presionar firmemente la sonda o elija una TC.
• Radiografía: Útil para detectar metal dentro del ojo o la órbita. Los fragmentos metálicos se pueden identificar si miden al menos 2 mm de largo y 0,4 mm de grosor.
• OCT de segmento anterior: Útil para detectar laceraciones corneales y luxación del cristalino.
• Resonancia magnética (RM): Contraindicada si se sospecha un cuerpo extraño metálico. Solo debe usarse cuando se confirma un cuerpo extraño no metálico; útil para detectar fragmentos de madera o colecciones líquidas profundas.

Q ¿Por qué es necesaria la TC en todos los casos?

A

Los cuerpos extraños intraoculares se asocian hasta en un 40% de las heridas penetrantes. Incluso si los hallazgos del segmento anterior parecen normales, puede haber un cuerpo extraño intraocular. La tomografía computarizada permite evaluar simultáneamente la presencia y ubicación del cuerpo extraño, la deformación ocular y las fracturas orbitarias; pasarlo por alto puede retrasar la cirugía o causar ceguera.

5. Tratamiento estándar

El tratamiento de las heridas oculares penetrantes y perforantes prioriza el cierre de la herida (reparación primaria) para prevenir la infección y la extrusión del contenido ocular.

Tratamiento de urgencia

• Si el contenido ocular está prolapsado, debe reposicionarse completamente dentro del ojo.
• Si la herida del párpado o el saco conjuntival están contaminados, irrigue abundantemente con solución salina normal.
• No retire cuerpos extraños junto a la cama. Coloque un protector ocular rígido y planifique la extracción controlada en el quirófano.

Reparación primaria (cierre de la herida)

Se recomienda la reparación primaria dentro de las 24 horas posteriores a la lesión. Se ha informado que la reparación dentro de las 24 horas reduce el riesgo de endoftalmitis en 0.30 veces en comparación con la reparación tardía¹⁾.

La anestesia generalmente se elige general. La anestesia local puede seleccionarse solo cuando se confirma que el segmento posterior del ojo es normal, como en el caso de cuerpos extraños en la cámara anterior.

Sutura corneal

Use nailon 10-0. Apunte a un cierre hermético al agua, pero evite apretar demasiado los puntos para prevenir astigmatismo corneal o irregular; tome puntos más largos. Asegúrese de que todos los puntos estén apretados por igual para evitar la fuga de humor acuoso.

Sutura escleral

Use nailon 6-0 a 8-0. Primero, asegure los cuatro músculos rectos y localice la herida. Si la herida es profunda y los músculos rectos obstruyen, realice una tenotomía temporal. Una vez encontrada una parte de la herida de ruptura, suture secuencialmente desde el área más fácil de suturar para asegurar el cierre.

Para las heridas en el limbo, suture primero con nailon 9-0, luego realice suturas término-terminales de la herida corneal con nailon 10-0 y de la herida escleral con nailon 9-0.

Profilaxis antibiótica

Administre antibióticos sistémicos de amplio espectro que cubran bacterias grampositivas y gramnegativas. La combinación de vancomicina y una cefalosporina de tercera generación (p. ej., ceftazidima) se asocia con una reducción en la incidencia de endoftalmitis. La administración profiláctica de antibióticos intravítreos durante la reparación quirúrgica reduce aún más el riesgo.

Si se sospecha endoftalmitis, se recomienda tratamiento invasivo temprano. Si la inflamación se limita a la cámara anterior, realice un lavado de la cámara anterior e inyecte vancomicina 1 mg/0,1 mL y ceftazidima 2,25 mg/0,1 mL en la cámara anterior y el vítreo. Si la opacidad vítrea es extensa, realice una vitrectomía de emergencia.

Cirugía secundaria (vitrectomía)

Dependiendo del grado de daño a los tejidos intraoculares, se puede realizar una lensectomía y vitrectomía como cirugía secundaria. Sin embargo, en los siguientes casos, también se puede considerar realizarlas como un procedimiento de una sola etapa inmediatamente después de la reparación primaria.

• Cuando la hinchazón del cristalino ya ha progresado
• Cuando la herida se extiende posteriormente más allá de la inserción del músculo recto
• Cuando queda un cuerpo extraño intraocular
• Cuando la hemorragia vítrea es grave y no se puede visualizar el fondo de ojo

Después de restaurar la forma del globo ocular tanto como sea posible, realice una vitrectomía de tres puertos para extirpar el vítreo turbio y liberar el vítreo incarcerado, luego realice un taponamiento con gas o con aceite de silicona para garantizar la transparencia.

Extracción de Cuerpo Extraño Intraocular

Una vez confirmada la presencia de un cuerpo extraño intraocular, extráigalo lo antes posible. Actualmente, se extrae principalmente mediante vitrectomía pars plana, utilizando micro fórceps o fórceps de diamante.

Precauciones del Tratamiento

• La cirugía para la ruptura o perforación del globo ocular es muy difícil de curar en una sola operación, y pueden ser necesarias múltiples cirugías.
• Después de la cirugía, pueden ocurrir complicaciones secundarias como vitreorretinopatía proliferativa, queratopatía ampollosa y glaucoma secundario.
• Al suturar la córnea, se debe tener cuidado de no apretar demasiado los puntos, ya que esto puede causar astigmatismo.
• Dependiendo de la profundidad y el tamaño del cuerpo extraño, la extracción puede ir acompañada de sangrado abundante, por lo que es preferible realizarla en un entorno quirúrgico.

Q ¿Cuánto tiempo se acepta desde la lesión hasta la cirugía?

A

Se recomienda encarecidamente la reparación primaria dentro de las 24 horas posteriores a la lesión. Revisiones sistemáticas han demostrado que la reparación dentro de las 24 horas reduce significativamente el riesgo de endoftalmitis¹⁾. Sin embargo, no se ha encontrado una diferencia significativa en la agudeza visual final según el momento de la reparación dentro de las 24 horas.

6. Fisiopatología y mecanismos detallados

Mecanismos de la lesión

El traumatismo penetrante ocurre cuando un objeto afilado atraviesa la pared ocular a alta velocidad. Tiende a ocurrir en las partes más delgadas de la esclerótica, como el limbo y el ecuador detrás de las inserciones de los músculos rectos. Los sitios de cirugía intraocular previa también son vulnerables debido a la debilidad tisular iatrogénica.

En la rotura del globo ocular, un aumento repentino de la presión intraocular debido a una fuerza contundente es la causa. El aumento de presión en un espacio cerrado provoca la rotura de la esclerótica o la córnea, lo que lleva al colapso del globo ocular. Las heridas de rotura suelen estar cerca de las inserciones de los músculos extraoculares.

Mecanismo del desprendimiento de retina asociado con traumatismo abierto del globo ocular

Hay dos mecanismos de desprendimiento de retina en el traumatismo ocular abierto.

• Formación directa de desgarro: La fuerza externa crea directamente una rotura retiniana, a partir de la cual progresa el desprendimiento de retina.
• Tracción secundaria: El gel vítreo incarcerado en el sitio de la laceración corneoescleral tira de la retina opuesta, causando un desgarro retiniano y desprendimiento de retina.

Las lesiones abiertas a menudo también implican elementos de traumatismo cerrado. En este último, pueden producirse desgarros retinianos relativamente grandes en la base vítrea, que a veces aparecen como una diálisis de la ora serrata.

Complicaciones Secundarias

Después del tratamiento inicial de la lesión, pueden ocurrir los siguientes cambios secundarios.

• Vitreorretinopatía proliferativa (PVR): Una de las principales causas de malos resultados funcionales y anatómicos después del trauma.
• Catarata traumática: Causada por una lesión penetrante o un impacto contuso en el cristalino.
• Glaucoma secundario: Resultante de hipema, recesión angular o sinequias anteriores.
• Endoftalmitis: Ocurre en el 2–7% de las lesiones oculares abiertas.
• Oftalmía simpática: Sospechar si se observa inflamación o enrojecimiento en la cámara anterior del ojo contralateral días después.

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7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)

Para pacientes: Léalo atentamente

El siguiente contenido se encuentra actualmente en fase de investigación o en ensayos clínicos, y no es un tratamiento estándar disponible en hospitales generales. Es información de referencia para profesionales sobre futuros desarrollos médicos.

Revisión sistemática sobre el momento de la reparación primaria

Blanch y colaboradores (2025) realizaron una revisión sistemática y metanálisis sobre el momento de la reparación primaria después de una lesión ocular abierta y su asociación con los resultados visuales y la incidencia de endoftalmitis ¹⁾. La reparación dentro de las 24 horas posteriores a la lesión redujo el riesgo de endoftalmitis en 0.30 veces en comparación con la reparación después de las 24 horas. Sin embargo, no se observó una diferencia significativa en la agudeza visual final según el momento de la reparación. Los autores recomiendan firmemente la reparación dentro de las 24 horas, pero señalan que todos los estudios incluidos fueron retrospectivos y no aleatorizados, lo que resulta en una baja certeza de la evidencia.

Además, no hay datos suficientes para comparar ventanas de tiempo más tempranas dentro de las 24 horas (por ejemplo, cirugía de emergencia nocturna vs. cirugía a la mañana siguiente), y se necesitan estudios prospectivos.

Puntaje de Trauma Ocular (OTS)

El Puntaje de Trauma Ocular (Ocular Trauma Score) es una herramienta pronóstica que estima la probabilidad de resultados visuales basándose en la agudeza visual inicial, presencia de ruptura global, endoftalmitis, lesión penetrante, desprendimiento de retina y defecto pupilar aferente relativo (RAPD). En un estudio de 93 lesiones oculares relacionadas con combate, la sensibilidad para predecir supervivencia visual (percepción de luz o mejor) fue del 94.8%, y la especificidad para predecir ausencia de percepción de luz fue del 100%.

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8. Referencias

1. Blanch RJ, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ophthalmology. 2025;132:431-441.
2. Kaur K, Gurnani B. Lens Abscess. . 2026. PMID: 36512661.
3. Blair K, Alhadi SA, Czyz CN. Globe Rupture. . 2026. PMID: 31869101.