Una lesión ocular perforante, según la Terminología de Trauma Ocular de Birmingham, se define como una laceración causada por un objeto afilado que presenta tanto una herida de entrada como una de salida. Es una lesión de globo abierto que atraviesa la pared ocular de adelante hacia atrás, produciendo tanto una herida de entrada como una de salida.
Se distingue claramente de la lesión ocular penetrante (solo herida de entrada) y de la ruptura del globo (causada por fuerza contundente). La lesión perforante también se denomina doble perforación y es más grave que la penetrante porque implica dos heridas (anterior y posterior).
Lesión perforante (perforating)
Definición: Existen tanto una herida de entrada como una de salida.
También se denomina doble perforación, con protrusión del contenido ocular desde dos sitios (anterior y posterior). La gravedad es relativamente alta.
Lesión penetrante (penetrating)
Definición: Solo existe una herida de entrada.
No hay herida de salida ni penetración en el segmento posterior. Relativamente más leve que la lesión perforante.
Ruptura del globo (rupture)
Definición: Estado en el que la córnea o la esclerótica se separan debido a un aumento brusco de la presión intraocular causado por una fuerza contundente.
Es causado por un traumatismo contuso, no por un objeto afilado.
El sitio de la lesión afecta el pronóstico y se clasifica en las siguientes tres zonas1). En las heridas perforantes, la herida de salida a menudo alcanza la Zona III, con alto riesgo de daño en el segmento posterior.
| Zona | Extensión | Características |
|---|---|---|
| I | Córnea hasta el limbo | Limitado al segmento anterior |
| II | Hasta 5 mm posterior al limbo | Anterior a la ora serrata |
| III | Más de 5 mm posterior al limbo | Segmento posterior incluyendo la retina |
| Ítem | Penetrante | Perforante |
|---|---|---|
| Número de heridas | Solo herida de entrada | Heridas de entrada y salida |
| Gravedad | Relativamente leve | Relativamente grave |
| Prolapso de contenido ocular | Solo en el sitio de entrada | Dos sitios (anterior y posterior) |
| Lesión del segmento posterior | Poco frecuente | Frecuente (Zona III) |
| Frecuencia de vitrectomía | Baja | Alta |
La incidencia de traumatismo ocular se estima en aproximadamente 3.5–4.5 por cada 100,000 personas 1). La mayoría de los pacientes son hombres, con un riesgo relativo aproximadamente 5.5 veces mayor que las mujeres, y la edad promedio en el momento de la lesión es de alrededor de 30 años.
En niños, la incidencia de traumatismo ocular grave es de 11.8 por cada 100,000 por año. Los niños representan más del 35% de los traumatismos oculares graves, y la mayoría son menores de 12 años. Debido al riesgo adicional de ambliopía, se requiere un manejo especialmente rápido en los niños.
Una lesión ocular perforante tiene tanto una herida de entrada como de salida (doble perforación), mientras que una lesión penetrante solo tiene una herida de entrada sin herida de salida. En las lesiones perforantes, el contenido ocular puede prolapsarse desde ambos sitios anterior y posterior, y es común el daño del segmento posterior (Zona III), lo que la hace más grave que las lesiones penetrantes. La frecuencia de requerir vitrectomía también es mayor en las lesiones perforantes.
En las lesiones perforantes, los siguientes hallazgos son característicos:
La prueba de Seidel con tinción de fluoresceína es útil para evaluar heridas de espesor total. Bajo luz azul cobalto, el colorante se lava por la fuga de humor acuoso (Seidel positivo), confirmando una herida de espesor total.
Si hay presión intraocular baja, hemorragia subconjuntival grave o hipema, se debe sospechar una lesión de globo abierto. Incluso si los hallazgos del segmento anterior son leves, si hay antecedentes de lesión por un proyectil de alta velocidad o herida punzante, considere la posibilidad de perforación y realice una tomografía computarizada (TC). Si hay una herida de entrada, la TC (cortes de 1 mm) es esencial para verificar una herida de salida en el segmento posterior.
Las lesiones oculares perforantes ocurren cuando un objeto afilado penetra el globo ocular con suficiente fuerza.
Las lesiones por explosión pueden causar múltiples heridas perforantes. En la explosión del puerto de Beirut (2020), 39 pacientes con 48 ojos resultaron heridos, con lesiones de globo abierto en 10 ojos (20.8%) 2). Aunque el 54.2% fueron lesiones superficiales, el 53.8% requirió intervención quirúrgica. Los fragmentos y vidrios voladores de la explosión fueron las principales causas de lesión 2).
La incidencia de endoftalmitis en traumatismos oculares abiertos es del 2 al 7%. Las infecciones de origen vegetal o del suelo provocan ceguera con alta frecuencia. A diferencia de la endoftalmitis postoperatoria tras cirugía de cataratas, la endoftalmitis causada por bacterias virulentas como Bacillus spp. es un problema. En cuerpos extraños orbitarios, también debe considerarse la infección por anaerobios (tétanos).
En las explosiones, tanto la onda expansiva como los fragmentos metálicos y de vidrio que salen despedidos dañan el ojo. En una encuesta tras la explosión del puerto de Beirut, 10 de 48 ojos (20.8%) de 39 pacientes sufrieron traumatismos oculares abiertos, causados principalmente por vidrios y escombros voladores 2). El traumatismo por explosión se diferencia del traumatismo ocular común en que produce múltiples perforaciones y lesiones en ambos ojos.
El diagnóstico de traumatismo ocular abierto se realiza mediante una combinación de anamnesis detallada, exploración cuidadosa y estudios de imagen.
Obtenga información detallada sobre la hora, el mecanismo y el objeto causante de la lesión. También verifique el uso de gafas protectoras, el estado de inmunización antitetánica y la hora de la última comida (debido a la posible anestesia general). En pacientes con disminución del nivel de conciencia, es importante recopilar información de familiares u otras personas involucradas.
| Modalidad de imagen | Indicaciones principales | Notas |
|---|---|---|
| TC orbitaria | Detección de cuerpos extraños, deformación del globo, localización de la herida de salida | Se recomiendan cortes finos de 1 mm; indicado en todos los casos |
| Ecografía modo B | Evaluación del segmento posterior cuando hay opacidad de medios | Evitar presión. Precaución si se sospecha herida abierta |
| Radiografía | Detección de cuerpos extraños metálicos | Detectable si ≥2 mm y grosor ≥0.4 mm |
La tomografía computarizada (TC) está indicada en todos los casos de traumatismo ocular penetrante. Permite evaluar simultáneamente la ubicación de cuerpos extraños intraoculares, deformación del globo, fracturas orbitarias y lesiones intracraneales, y confirmar la extensión de la herida de salida al segmento posterior. Se recomiendan cortes finos de 1 mm.
Confirmación adicional en traumatismo penetrante: Si la herida de salida se encuentra en el segmento posterior (Zona III), confirmar su ubicación en cortes axiales y sagitales de TC. Cuanto más cerca del polo posterior, mayor es el impacto en la función visual.
La resonancia magnética (RM) está contraindicada si se sospecha un cuerpo extraño metálico. Solo se puede utilizar para confirmar cuerpos extraños no metálicos (p. ej., astillas de madera, colecciones líquidas profundas).
El tratamiento del traumatismo ocular penetrante prioriza el cierre de la herida (reparación primaria) para prevenir la infección y la extrusión del contenido ocular.
Se recomienda la reparación primaria dentro de las 24 horas posteriores a la lesión. Una revisión sistemática y metanálisis (15 estudios, 8,497 ojos) mostró que la reparación dentro de las 24 horas reduce el riesgo de endoftalmitis con una OR de 0.39 (IC 95%: 0.19–0.79)1). La anestesia generalmente es general.
Use nailon 10-0. El objetivo es un cierre hermético, pero evitar apretar demasiado los puntos ya que puede causar astigmatismo corneal y astigmatismo irregular; tome puntos más largos.
Use nailon 7-0 como sutura básica, seleccionando nailon 6-0 a 8-0 según la ubicación de la herida. Primero, asegure los cuatro músculos rectos y explore la herida. Si la herida es profunda y el músculo recto obstruye, desinserte temporalmente el tendón. Para heridas limbares, suture primero con nailon 9-0, luego cierre la herida corneal con nailon 10-0 y la herida escleral con nailon 9-0 usando suturas interrumpidas.
Si la herida de salida está en el segmento posterior (Zona III), puede ser necesaria la desinserción y rotación del músculo extraocular. Explore y suture la herida escleral posterior bajo visualización directa. Las heridas cercanas al polo posterior son técnicamente difíciles de suturar y deben ser manejadas por un cirujano experimentado.
Administre antibióticos sistémicos de amplio espectro que cubran bacterias grampositivas y gramnegativas. La terapia combinada con vancomicina y una cefalosporina de tercera generación (p. ej., ceftazidima) se asocia con una incidencia reducida de endoftalmitis.
Si se sospecha endoftalmitis, se recomienda una intervención quirúrgica temprana. Si la inflamación se limita a la cámara anterior, realice un lavado de la cámara anterior e inyecte vancomicina 1 mg/0.1 mL y ceftazidima 2.25 mg/0.1 mL en la cámara anterior y la cavidad vítrea. Si la opacificación vítrea es extensa, realice una vitrectomía de emergencia.
En las lesiones perforantes, el daño del segmento posterior es frecuente, por lo que la proporción que requiere cirugía secundaria (vitrectomía) es mayor que en las lesiones penetrantes. En los siguientes casos, considere realizar una vitrectomía inmediatamente después de la reparación primaria.
Se realiza una vitrectomía de tres puertos para extirpar el vítreo opaco y liberar el vítreo incarcerado. Se emplea taponamiento con gas o aceite de silicona para lograr la reaplicación retiniana y asegurar la visibilidad.
Se recomienda encarecidamente la reparación primaria dentro de las 24 horas posteriores a la lesión. Revisiones sistemáticas y metanálisis han demostrado que la reparación dentro de las 24 horas reduce el riesgo de endoftalmitis con una OR de 0.39 (IC 95%: 0.19–0.79) 1). Sin embargo, dentro de las 24 horas, no se encontró una diferencia significativa en la agudeza visual final entre el momento de la reparación (OR 0.89, IC 95%: 0.61–1.29) 1). La comparación de ventanas de tiempo aún más tempranas dentro de las 24 horas es un tema para futuras investigaciones.
Un objeto afilado penetra la superficie anterior del globo ocular (córnea o esclera anterior) y sale a través de la superficie posterior (esclera posterior). Durante este proceso, el contenido intraocular (vítreo, úvea) prolapsa a través de ambas heridas, de entrada y salida, lo que lleva al colapso ocular. A diferencia del traumatismo penetrante, la lesión perforante se caracteriza por prolapso y daño del contenido intraocular también en el lado de la herida de salida.
Cuando la herida de salida alcanza la Zona III (5 mm o más posterior al limbo), se produce daño directo a la retina, coroides y nervio óptico. El vítreo puede quedar incarcerado en la herida y su contracción puede causar tracción que desgarre la retina opuesta.
En las heridas perforantes, hay dos sitios de incarceración vítrea (entrada y salida), por lo que la tracción ocurre desde múltiples direcciones, formando a menudo desprendimientos de retina complejos.
Después del tratamiento inicial del traumatismo, pueden ocurrir los siguientes cambios secundarios:
McMaster et al. (2025) realizaron una revisión sistemática y metaanálisis sobre el momento de la reparación primaria después de una lesión ocular abierta y su asociación con los resultados visuales y las tasas de endoftalmitis 1). Analizando 15 estudios con 8497 ojos, reportaron los siguientes resultados.
Los autores recomiendan firmemente la reparación dentro de las 24 horas, pero las comparaciones de intervalos más precisos, como cirugía de emergencia nocturna versus cirugía matutina, quedan para futuros estudios prospectivos 1).
Kheir et al. (2021) reportaron una serie de casos de 39 pacientes (48 ojos) que sufrieron traumatismo ocular después de la explosión del puerto de Beirut en agosto de 2020 2). Los hallazgos principales son los siguientes.
En las lesiones por explosión, es importante preparar sistemas para múltiples heridas y lesiones en múltiples ojos.
El Ocular Trauma Score (OTS) es una herramienta de pronóstico que estima la probabilidad de resultados visuales basándose en la agudeza visual inicial, la presencia de ruptura del globo ocular, endoftalmitis, lesión penetrante, desprendimiento de retina y defecto pupilar aferente relativo (RAPD). En un estudio de 93 casos de traumatismo ocular relacionado con combate, se reportó una sensibilidad del 94.8% para predecir supervivencia visual (percepción de luz o mejor) y una especificidad del 100% para predecir ausencia de percepción de luz. El OTS es útil para determinar estrategias de tratamiento y asesorar a pacientes con lesiones penetrantes.
