تروما نافذ چشم

ترومای نافذ چشم یک آسیب باز چشم با هر دو زخم ورودی و خروجی (سوراخ‌شدگی دوگانه) است.
این آسیب شدیدتر از ترومای نافذ با تنها زخم ورودی است و به دلیل خروج محتویات چشم از دو محل، منجر به فروپاشی کره چشم می‌شود.
ترمیم اولیه ظرف ۲۴ ساعت پس از آسیب، خطر اندوفتالمیت را به طور قابل توجهی کاهش می‌دهد (OR 0.39، 95%CI 0.19–0.79) ¹⁾.
زخم‌های خروجی اغلب در بخش خلفی چشم (Zone III) ایجاد می‌شوند و فراوانی آسیب بخش خلفی و ویترکتومی بالاست.
در ترومای انفجاری و جنگی، زخم‌های نافذ متعدد ایجاد شده و ممکن است هر دو چشم آسیب ببینند.
خطر ابتلا به ویترئورتینوپاتی پرولیفراتیو (PVR)، افتالمی سمپاتیک و اندوفتالمیت بالا بوده و پیگیری طولانی‌مدت ضروری است.

1. آسیب نافذ چشم چیست؟

آسیب نافذ چشم (perforating eye injury) بر اساس طبقه‌بندی بیرمنگام، به عنوان زخم ناشی از جسم تیز با محل ورود و خروج تعریف می‌شود. این نوع آسیب، یک آسیب باز کره چشم (open globe injury) است که دیواره چشم را از جلو به عقب سوراخ کرده و هم زخم ورودی و هم زخم خروجی ایجاد می‌کند.

این آسیب به وضوح از آسیب نافذ (penetrating: فقط زخم ورودی) و پارگی کره چشم (rupture: ناشی از نیروی بلانت) متمایز است. آسیب نافذ (perforating) که سوراخ دوگانه نیز نامیده می‌شود، به دلیل وجود دو محل آسیب (جلو و عقب) شدیدتر از نوع penetrating است.

آسیب نافذ (perforating)

تعریف: وجود هر دو زخم ورودی و خروجی.

سوراخ دوگانه نیز نامیده می‌شود و محتویات چشم از دو محل (جلو و عقب) خارج می‌شود. شدت آن نسبتاً بالاست.

آسیب نافذ (penetrating)

تعریف: فقط زخم ورودی وجود دارد.

هیچ زخم خروجی وجود ندارد و به بخش خلفی نفوذ نمی‌کند. نسبت به نوع perforating خفیف‌تر است.

پارگی کره چشم (rupture)

تعریف: وضعیتی که در اثر نیروی بلانت و افزایش ناگهانی فشار داخل چشم، قرنیه یا صلبیه دچار پارگی می‌شوند.

علت آن ترومای بلانت (نافذ) است نه اشیاء تیز.

طبقه‌بندی ناحیه آسیب

محل آسیب بر پیش‌آگهی تأثیر می‌گذارد و به سه ناحیه زیر طبقه‌بندی می‌شود¹⁾. در ترومای نافذ، زخم خروجی اغلب به ناحیه III می‌رسد و خطر آسیب به بخش خلفی چشم بالاست.

ناحیه	محدوده	ویژگی
I	قرنیه تا لیمبوس	محدود به بخش قدامی
II	تا ۵ میلی‌متر پشت لیمبوس	قدامی تر از اورا سراتا
III	بیش از ۵ میلی‌متر پشت لیمبوس	بخش خلفی شامل شبکیه

مقایسه زخم نافذ در مقابل سوراخ‌شونده

ویژگی	نافذ (penetrating)	سوراخ‌شونده (perforating)
تعداد زخم‌ها	فقط زخم ورودی	زخم ورودی + خروجی
شدت	نسبتاً خفیف	نسبتاً شدید
خروج محتویات چشم	فقط در محل ورود	در دو محل قدامی و خلفی
آسیب بخش خلفی چشم	کم	شایع (Zone III)
فراوانی ویترکتومی	کم	زیاد

اپیدمیولوژی

بروز ترومای چشمی حدود ۳.۵ تا ۴.۵ در هر ۱۰۰,۰۰۰ نفر تخمین زده می‌شود¹⁾. اکثر بیماران مرد هستند و خطر نسبی در مقایسه با زنان حدود ۵.۵ برابر است. میانگین سنی هنگام آسیب حدود ۳۰ سال است.

در کودکان، بروز ترومای شدید چشمی ۱۱.۸ در هر ۱۰۰,۰۰۰ کودک در سال گزارش شده است. بیش از ۳۵٪ از ترومای شدید چشمی در کودکان رخ می‌دهد که بیشتر آنها زیر ۱۲ سال سن دارند. به دلیل خطر آمبلیوپی در کودکان، مداخله سریع ضروری است.

Q تفاوت بین زخم نافذ و سوراخ‌شونده چیست؟

ترومای سوراخ‌شونده (perforating) دارای هر دو زخم ورودی و خروجی (سوراخ دوگانه) است، در حالی که ترومای نافذ (penetrating) فقط زخم ورودی دارد و زخم خروجی ندارد. در ترومای سوراخ‌شونده، محتویات چشم از دو محل بیرون می‌زند و اغلب با آسیب بخش خلفی (Zone III) همراه است، بنابراین شدیدتر از ترومای نافذ است. فراوانی نیاز به ویترکتومی نیز در ترومای سوراخ‌شونده بیشتر است.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

آسیب Zone III در ترومای سوراخ‌شونده چشم: یافته حین عمل جراحی زخم ورودی و زخم خروجی بخش خلفی

Mayer CS, et al. Open Globe Injuries: Classifications and Prognostic Factors for Functional Outcome. Diagnostics. 2021;11(10):1851. Figure 4. PMCID: PMC8534971. License: CC BY.

پانل‌های A–C زخم ورودی خودبه‌خود بسته شده در صلبیه ۲ میلی‌متر پشت لیمبوس قرنیه را نشان می‌دهد (فلش سیاه). پانل‌های D–F نمای حین ویترکتومی را نشان می‌دهد که پس از برداشتن خونریزی زجاجیه، پارگی ثانویه خلفی (زخم خروجی، فلش) نمایان می‌شود. این تصاویر مربوط به دو زخم قدامی و خلفی مشخصه ترومای سوراخ‌شونده است که در بخش «۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی» توضیح داده شده است.

علائم ذهنی

درد چشم: بلافاصله پس از آسیب رخ می‌دهد. شدت آن بسته به اندازه و محل زخم سوراخ‌شونده متفاوت است.
کاهش بینایی: به دلیل آسیب قرنیه، خونریزی اتاق قدامی، آسیب عدسی، خونریزی زجاجیه و غیره ایجاد می‌شود.
دوبینی: در صورت آسیب به عضلات خارج چشمی یا مدار چشم ظاهر می‌شود.
احساس جسم خارجی و تاری دید: در آسیب‌های خفیف، شکایت اصلی ممکن است به همین موارد محدود شود.

یافته‌های بالینی

خون‌ریزی زیر ملتحمه: در صورت گسترده بودن، باید به آسیب باز کره چشم مشکوک شد.
اتاق قدامی کم عمق یا از بین رفته: یافته مهمی است که نشان‌دهنده نشت زلالیه است.
خون‌ریزی اتاق قدامی (هایفما): ممکن است با جدا شدن زاویه یا جداشدگی جسم مژگانی همراه باشد.
مردک گلابی شکل: زمانی رخ می‌دهد که عنبیه در محل زخم گیر افتاده باشد.
خروج یووه آ: یووه آ از زخم قدامی خارج شده و گیر می‌افتد.
فشار پایین چشم: یافته مهمی است که نشان‌دهنده آسیب نافذ چشم است.
آب مروارید تروماتیک: با کدورت زیرکپسولی قدامی، حلقه Vossius، لرزش یا دررفتگی عدسی همراه است.
خون‌ریزی زجاجیه: نشان‌دهنده گسترش آسیب به بخش خلفی است.
پارگی شبکیه تروماتیک: بیشتر در ناحیه فوقانی-بینی و تحتانی-گیجگاهی رخ می‌دهد. ممکن است بلافاصله پس از آسیب وجود نداشته باشد و بعداً ظاهر شود.

یافته‌های مشخصه آسیب نافذ

در آسیب‌های نافذ، یافته‌های زیر مشخصه هستند:

وجود زخم خروجی خلفی: زخم خروجی در ناحیه Zone III (بیش از 5 میلی‌متر پشت لیمبوس) وجود دارد.
خروج محتویات چشم از دو محل قدامی و خلفی: زجاجیه و یووه آ از زخم‌های قدامی و خلفی خارج می‌شوند.
کلاپس کره چشم: در موارد شدید، کل کره چشم دچار کلاپس می‌شود.
خونریزی عمقی: خونریزی زجاجیه و خونریزی مشیمیه به دنبال آسیب بخش خلفی چشم.

آزمون سایدل با رنگ‌آمیزی فلورسئین برای ارزیابی زخم تمام‌لایه مفید است. در زیر نور آبی کبالت، نشت زلالیه باعث شستشوی رنگ می‌شود (سایدل مثبت) که زخم تمام‌لایه را تأیید می‌کند.

Q آیا حتی در صورت طبیعی بودن یافته‌های بخش قدامی باید به نفوذ شک کرد؟

در صورت وجود فشار پایین چشم، خونریزی شدید زیر ملتحمه و خونریزی اتاق قدامی، باید به ترومای باز کره چشم مشکوک شد. حتی اگر یافته‌های بخش قدامی خفیف باشند، در صورت سابقه آسیب با اجسام پرسرعت یا ضربه با جسم نوک‌تیز، باید احتمال نفوذ را در نظر گرفت و سی‌تی اسکن انجام داد. در صورت وجود زخم ورودی، سی‌تی (با برش ۱ میلی‌متری) برای بررسی زخم خروجی در بخش خلفی ضروری است.

۳. علل و عوامل خطر

علل آسیب

ترومای نافذ چشم در اثر مکانیسم‌های آسیبی رخ می‌دهد که در آن یک جسم تیز قدرت نفوذ به کره چشم را دارد.

اجسام تیز: چاقو، قیچی، پیچ‌گوشتی، میخ، چوب و غیره. در کودکان، مداد و خودکار علل مهمی هستند.
اجسام پرسرعت: تکه‌های فلزی (از سنگ فرز یا جوشکاری)، خرده‌های ناشی از ضربه چکش، تکه‌های شیشه و غیره.
مرتبط با ورزش: بیسبال (توپ برگشتی یا جهش غیرعادی)، توپ گلف، توپ بدمینتون، گلوله‌های تفنگ بادی و غیره.
ترومای انفجار: موج انفجار و تکه‌های فلزی و شیشه‌ای پراکنده باعث آسیب‌های متعدد می‌شوند.

در ترومای انفجار، ممکن است زخم‌های نافذ متعددی ایجاد شود. در انفجار بندر بیروت (۲۰۲۰)، ۴۸ چشم از ۳۹ بیمار آسیب دیدند که ۱۰ چشم (۲۰.۸٪) دچار ترومای باز شدند²⁾. ۵۴.۲٪ آسیب‌های سطحی داشتند، اما ۵۳.۸٪ نیاز به مداخله جراحی داشتند. تکه‌های انفجار و شیشه‌های پراکنده علل اصلی آسیب بودند²⁾.

عوامل خطر

مرد بودن: خطر نسبی آسیب چشمی در مردان حدود 5.5 برابر زنان است.
عدم استفاده از وسایل محافظ: استفاده نکردن از محافظ چشم هنگام کار با ابزار برقی یا ورزش.
مصرف مواد مخدر و الکل: خطر آسیب را افزایش می‌دهد.
وسایل نوشتاری در کودکان: مداد و خودکار اغلب بی‌ضرر تلقی می‌شوند اما می‌توانند آسیب‌های جدی چشمی ایجاد کنند.

خطر عفونت

فراوانی اندوفتالمیت در آسیب‌های باز چشم 2 تا 7 درصد است. عفونت‌های ناشی از گیاه و خاک به میزان بالایی منجر به نابینایی می‌شوند. برخلاف اندوفتالمیت پس از جراحی آب مروارید، اندوفتالمیت ناشی از باکتری‌های بسیار ویرولنت مانند باسیلوس مطرح است. در اجسام خارجی داخل حدقه، عفونت با باکتری‌های بی‌هوازی (مانند کزاز) نیز باید مد نظر قرار گیرد.

Q چرا در انفجارها آسیب چشمی رخ می‌دهد؟

در انفجار، هم موج انفجار و هم قطعات فلزی و شیشه‌ای پرتاب‌شده به چشم آسیب می‌رسانند. در بررسی پس از انفجار بندر بیروت، از 48 چشم 39 بیمار، 10 چشم (20.8%) دچار آسیب باز شدند که عمدتاً ناشی از شیشه‌ها و قطعات پرتاب‌شده بود²⁾. آسیب‌های انفجاری با ایجاد زخم‌های نافذ متعدد و آسیب به هر دو چشم، با آسیب‌های معمول چشمی متفاوت هستند.

4. تشخیص و روش‌های معاینه

یافته‌های CT در ترومای نافذ چشم (مقطع عرضی، کرونال، ساجیتال): جسم خارجی فلزی در قطب خلفی

Mayer CS, et al. Open Globe Injuries: Classifications and Prognostic Factors for Functional Outcome. Diagnostics. 2021;11(10):1851. Figure 5. PMCID: PMC8534971. License: CC BY.

در تصاویر مقطع عرضی (A)، کرونال (B) و ساجیتال (C)، یک جسم خارجی فلزی با تراکم بالا (فلش سفید) در قطب خلفی مشاهده می‌شود که مسیر نفوذ از چشم و رسیدن جسم خارجی به بخش خلفی را تأیید می‌کند. این تصویر مربوط به تشخیص جسم خارجی فلزی داخل چشمی با CT است که در بخش «4. تشخیص و روش‌های بررسی» بحث شده است.

تشخیص ترومای باز چشم با ترکیبی از شرح حال دقیق، معاینه دقیق و بررسی‌های تصویربرداری انجام می‌شود.

شرح حال

زمان، مکانیسم و جسم عامل آسیب به طور دقیق پرسیده می‌شود. استفاده از عینک محافظ، وضعیت ایمنی کزاز و زمان آخرین وعده غذایی (به دلیل احتمال بیهوشی عمومی) نیز بررسی می‌شود. در بیماران با کاهش سطح هوشیاری، جمع‌آوری اطلاعات از خانواده یا افراد مرتبط ضروری است.

معاینات چشم پزشکی

تست بینایی: اندازه‌گیری دید در اولین ویزیت برای پیش‌آگهی و مستندسازی ضروری است.
معاینه مردمک: وجود نقص نسبی آوران مردمک (RAPD) بررسی می‌شود که برای تشخیص نوروپاتی بینایی تروماتیک مهم است.
معاینه با لامپ شکاف: ارزیابی پارگی قرنیه و ملتحمه، خونریزی اتاق قدامی و آسیب عدسی. تست سایدل با فلورسئین برای نشت زلالیه انجام می‌شود.
معاینه فوندوس: بررسی وجود پارگی شبکیه تروماتیک، خونریزی زیر شبکیه و خونریزی زجاجیه. در صورت عدم دید کافی، تصویربرداری جایگزین می‌شود.

بررسی‌های تصویربرداری

روش تصویربرداری	کاربرد اصلی	نکات مهم
سی‌تی اسکن اربیت	تشخیص جسم خارجی، تغییر شکل کره چشم، محل زخم خروجی	برش‌های نازک ۱ میلی‌متری توصیه می‌شود، در همه موارد اندیکاسیون دارد
اولتراسوند مد B	ارزیابی بخش خلفی چشم در موارد عدم دید کافی	از فشار دادن خودداری شود. در صورت مشکوک بودن به زخم باز، با احتیاط عمل کنید
رادیوگرافی	تشخیص اجسام خارجی فلزی	قابل تشخیص در اندازه ۲ میلی‌متر یا بیشتر و ضخامت ۰.۴ میلی‌متر یا بیشتر

سی‌تی اسکن در تمام موارد ترومای نافذ چشم اندیکاسیون دارد. این روش می‌تواند به طور همزمان موقعیت جسم خارجی داخل چشمی، تغییر شکل کره چشم، شکستگی حدقه و ضایعات داخل جمجمه را ارزیابی کرده و رسیدن زخم خروجی به بخش خلفی را تأیید کند. برش‌های نازک ۱ میلی‌متری توصیه می‌شود.

موارد تأیید اضافی در ترومای نافذ: اگر زخم خروجی در بخش خلفی (Zone III) باشد، موقعیت زخم خروجی را در هر دو نمای عرضی و ساجیتال سی‌تی اسکن تأیید کنید. هر چه به قطب خلفی نزدیک‌تر باشد، تأثیر بر عملکرد بینایی بیشتر است.

ام‌آرآی در صورت مشکوک بودن به جسم خارجی فلزی منع مصرف دارد. فقط برای تأیید اجسام خارجی غیرفلزی (مانند تکه چوب یا تجمع مایع عمقی) قابل استفاده است.

۵. روش‌های استاندارد درمان

درمان ترومای نافذ چشم، اولویت اول با بستن زخم (ترمیم اولیه) برای جلوگیری از عفونت و بیرون‌زدگی محتویات چشم است.

اقدامات اورژانسی

در صورت بیرون‌زدگی محتویات چشم، بدون اعمال فشار به کره چشم، از پانسمان محافظ استفاده کنید.
در صورت آلودگی زخم پلک یا کیسه ملتحمه، با سرم فیزیولوژی به طور کامل شستشو دهید.
از خارج کردن جسم خارجی در کنار تخت خودداری کنید. از محافظ سخت چشم استفاده کرده و برنامه‌ریزی برای خارج کردن تحت کنترل در اتاق عمل انجام دهید.
برای آمادگی بیهوشی عمومی، رگ محیطی را حفظ کرده و دستور ناشتایی دهید.

ترمیم اولیه (بستن زخم)

ترمیم اولیه ظرف ۲۴ ساعت پس از آسیب توصیه می‌شود. مرور سیستماتیک و متاآنالیز (۱۵ مطالعه، ۸۴۹۷ چشم) نشان داد که ترمیم ظرف ۲۴ ساعت خطر اندوفتالمیت را به OR 0.39 (95% CI 0.19–0.79) کاهش می‌دهد¹⁾. بیهوشی اساساً از نوع عمومی انتخاب می‌شود.

بخیه قرنیه

از نخ نایلون 10-0 استفاده می‌شود. هدف بخیه آب‌بند است، اما سفت کردن بیش از حد نخ باعث آستیگماتیسم قرنیه و آستیگماتیسم نامنظم می‌شود، بنابراین بایت را بلندتر بگیرید.

بخیه صلبیه

بخیه با نایلون 7-0 اساس است و با توجه به محل زخم، نایلون 6-0 تا 8-0 انتخاب می‌شود. ابتدا ۴ عضله راست را حفظ کرده و زخم را کاوش کنید. اگر زخم عمیق است و عضله راست مانع است، به طور موقت تاندون آن را قطع کنید. زخم لیمبوس ابتدا با نایلون 9-0 بخیه می‌شود، سپس زخم قرنیه با نایلون 10-0 و زخم صلبیه با نایلون 9-0 به صورت سر به سر بخیه می‌شود.

اقدامات ویژه در زخم نافذ (ترمیم زخم خروجی)

اگر زخم خروجی در بخش خلفی چشم (Zone III) باشد، ممکن است نیاز به قطع تاندون عضله خارج چشمی و برگرداندن آن باشد. زخم صلبیه خلفی را زیر دید مستقیم کاوش کرده و بخیه کنید. زخم نزدیک به قطب خلفی از نظر فنی بخیه زدن دشوار است و توسط جراح با تجربه انجام می‌شود.

پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی

تجویز سیستمیک آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف که باکتری‌های گرم مثبت و گرم منفی را پوشش دهد، انجام می‌شود. ترکیب وانکومایسین و سفالوسپورین نسل سوم (مانند سفتازیدیم) با کاهش بروز اندوفتالمیت مرتبط است.

در صورت مشکوک بودن به اندوفتالمیت، درمان تهاجمی زودهنگام توصیه می‌شود. اگر التهاب محدود به اتاق قدامی است، شستشوی اتاق قدامی انجام شده و وانکومایسین 1mg/0.1mL و سفتازیدیم 2.25mg/0.1mL به اتاق قدامی و زجاجیه تزریق می‌شود. اگر کدورت در زجاجیه گسترده است، ویترکتومی اورژانسی انجام می‌شود.

جراحی ثانویه (ویترکتومی)

در ترومای نافذ، آسیب بخش خلفی چشم شایع‌تر است، بنابراین نسبت به ترومای نافذ غیرنافذ، نیاز به جراحی ثانویه (ویترکتومی) بیشتر است. در موارد زیر، انجام همزمان با ترمیم اولیه نیز در نظر گرفته می‌شود.

اگر تورم عدسی از قبل پیشرفت کرده باشد.
زمانی که زخم از محل اتصال عضله راست به سمت عقب امتداد یابد
زمانی که جسم خارجی داخل چشمی باقی مانده باشد
زمانی که خونریزی زجاجیه شدید باشد و نمای فوندوس قابل مشاهده نباشد

با جراحی ویترکتومی سه پورت، زجاجیه کدر برداشته شده و زجاجیه گیر افتاده آزاد می‌شود. تامپوناد گازی یا تامپوناد روغن سیلیکون برای بازگرداندن شبکیه به جای خود و اطمینان از شفافیت دید انجام می‌شود.

درمان جراحی زخم‌های نافذ اغلب در یک جلسه بسیار دشوار است و معمولاً به چندین عمل جراحی نیاز است.
عوارض ثانویه مانند ویترئورتینوپاتی پرولیفراتیو (PVR)، کراتوپاتی تاولی و گلوکوم ثانویه ممکن است پس از جراحی ایجاد شوند.
بخیه زدن زخم خروجی در بخش خلفی چشم از نظر فنی دشوار است و در صورت همراهی با آسیب شبکیه یا مشیمیه، پیش‌آگهی بینایی ممکن است ضعیف باشد.
به دلیل خطر افتالمی سمپاتیک، نه تنها چشم آسیب دیده بلکه چشم سالم نیز باید تحت نظر باشد.

Q چه مدت زمانی از آسیب تا جراحی مجاز است؟

ترمیم اولیه ظرف ۲۴ ساعت پس از آسیب به شدت توصیه می‌شود. مرور سیستماتیک و متاآنالیز نشان داده است که ترمیم ظرف ۲۴ ساعت خطر اندوفتالمیت را به نسبت شانس ۰.۳۹ (فاصله اطمینان ۹۵٪: ۰.۱۹-۰.۷۹) کاهش می‌دهد ¹⁾. با این حال، در صورت ترمیم ظرف ۲۴ ساعت، تفاوت معنی‌داری بین زمان ترمیم و دید نهایی مشاهده نشده است (نسبت شانس ۰.۸۹، فاصله اطمینان ۹۵٪: ۰.۶۱-۱.۲۹) ¹⁾. مقایسه زمان‌های زودتر از ۲۴ ساعت نیاز به تحقیقات آینده دارد.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم بروز آسیب نافذ

یک جسم تیز از سطح قدامی دیواره چشم (قرنیه یا صلبیه قدامی) وارد شده و از سطح خلفی (صلبیه خلفی) خارج می‌شود. در این فرآیند، محتویات چشم (زجاجیه و یووه آ) از دو زخم قدامی و خلفی خارج شده و منجر به فروپاشی کره چشم می‌شود. برخلاف آسیب نافذ، در زخم خروجی نیز خروج محتویات و آسیب رخ می‌دهد که ویژگی بارز این نوع آسیب است.

ویژگی‌های خاص آسیب بخش خلفی چشم

اگر زخم خروجی به Zone III (بیش از 5 میلی‌متر پشت لیمبوس) برسد، آسیب مستقیم به شبکیه، مشیمیه و عصب بینایی رخ می‌دهد. زجاجیه در محل زخم گیر افتاده و انقباض آن می‌تواند باعث کشیدگی و پارگی شبکیه طرف مقابل شود.

مکانیسم ایجاد جداشدگی شبکیه به دنبال ترومای باز

ایجاد سوراخ مستقیم: نیروی خارجی مستقیماً باعث ایجاد شکاف در شبکیه شده و جداشدگی شبکیه از همان ناحیه پیشرفت می‌کند.
کشش ثانویه: ژل زجاجیه گیر افتاده در زخم ورودی یا خروجی منقبض شده و با کشیدن شبکیه طرف مقابل، باعث ایجاد پارگی شبکیه و جداشدگی آن می‌شود.

در ترومای نافذ، به دلیل وجود دو محل گیرافتادگی زجاجیه (ورودی و خروجی)، کشش از جهات مختلف ایجاد شده و جداشدگی شبکیه پیچیده‌ای شکل می‌گیرد.

عوارض ثانویه

پس از درمان اولیه تروما، تغییرات ثانویه زیر ممکن است رخ دهد:

ویترئورتینوپاتی پرولیفراتیو (PVR): علت اصلی پیامدهای عملکردی و آناتومیک ضعیف پس از تروما. خطر آن به ویژه در ترومای نافذ بالاست.
آب مروارید تروماتیک: در اثر آسیب نافذ به عدسی یا ضربه غیرنافذ ایجاد می‌شود.
گلوکوم ثانویه: ناشی از خونریزی اتاق قدامی، دیالیز زاویه، یا چسبندگی عنبیه به قرنیه.
اندوفتالمیت: در ۲ تا ۷٪ از ترومای باز رخ می‌دهد. موارد شدید ناشی از باکتری‌های بدخیم مانند باسیلوس نیز دیده می‌شود.
افتالمی سمپاتیک: واکنش خودایمنی علیه آنتی‌ژن‌های یووه‌آی چشم آسیب‌دیده که منجر به التهاب در چشم سالم می‌شود. دوره نهفته از چند هفته تا چند سال متغیر است.
آمبلیوپی در کودکان: در کودکان، محرومیت بینایی، آنیزومتروپی یا استرابیسم پس از آسیب می‌تواند منجر به آمبلیوپی شود.

۷. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های در مرحله تحقیق)

مرور سیستماتیک و متاآنالیز در مورد زمان ترمیم اولیه

مک‌مستر و همکاران (2025) یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز در مورد زمان ترمیم اولیه پس از ترومای باز چشم و ارتباط آن با پیامدهای بینایی و بروز اندوفتالمیت انجام دادند ¹⁾. آنالیز 15 مطالعه با 8497 چشم نتایج زیر را گزارش کرد.

خطر اندوفتالمیت: ترمیم در عرض 24 ساعت با نسبت شانس 0.39 (فاصله اطمینان 95%: 0.19-0.79) کاهش یافت.
حدت بینایی نهایی: تفاوت معنی‌داری بر اساس زمان ترمیم وجود نداشت (نسبت شانس 0.89، فاصله اطمینان 95%: 0.61-1.29).
قطعیت شواهد: همه مطالعات گذشته‌نگر و غیرتصادفی بودند و قطعیت پایین ارزیابی شد.

نویسندگان به شدت ترمیم در عرض 24 ساعت را توصیه می‌کنند، اما بررسی زمان‌بندی دقیق‌تر مانند جراحی اورژانس شبانه در مقابل جراحی صبح روز بعد به مطالعات آینده‌نگر آینده واگذار شده است ¹⁾.

یافته‌های مربوط به ترومای انفجاری

خیر و همکاران (2021) یک سری موارد از 39 بیمار (48 چشم) را که پس از انفجار بندر بیروت در اوت 2020 دچار ترومای چشمی شده بودند، گزارش کردند ²⁾. یافته‌های اصلی در زیر آمده است.

الگوی آسیب: 54.2% آسیب سطحی (پارگی ملتحمه، اجسام خارجی قرنیه و غیره)، 20.8% ترومای باز.
نرخ مداخله جراحی: 53.8% نیاز به جراحی داشتند.
موارد شدید: 4 چشم (8.3%) بدون درک نور که تحت انوکلئاسیون یا اویسکراسیون قرار گرفتند.
چالش‌های بالینی: به دلیل از کار افتادن سیستم پرونده الکترونیک، مجبور به بازگشت به رویکردهای پایه شدند ²⁾.

در ترومای انفجاری، آماده‌سازی سیستم برای زخم‌های متعدد و آسیب به چندین چشم مهم است.

نمره ترومای چشمی (OTS)

نمره ترومای چشمی (Ocular Trauma Score) ابزاری برای پیش‌بینی پیامد بینایی بر اساس حدت بینایی اولیه، وجود پارگی کره چشم، اندوفتالمیت، ترومای نافذ، جداشدگی شبکیه و نقص نسبی آوران مردمک (RAPD) است. در مطالعه‌ای روی ۹۳ مورد ترومای چشمی مرتبط با جنگ، حساسیت پیش‌بینی بقای بینایی (وجود درک نور یا بهتر) ۹۴.۸٪ و ویژگی پیش‌بینی عدم درک نور ۱۰۰٪ گزارش شده است. OTS در تصمیم‌گیری درمانی و توضیح به بیمار در ترومای نافذ مفید است.

۸. منابع

McMaster D, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ophthalmology. 2025;132:431-441.
Kheir WJ, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast. JAMA Ophthalmol. 2021.
Luff AJ, Hodgkins PR, Baxter RJ, Morrell AJ, Calder I. Aetiology of perforating eye injury. Arch Dis Child. 1993;68(5):682-3. PMID: 8323341.