آسیب چشمی لیزری به آسیبهای چشمی گفته میشود که در اثر تابش نور لیزر به بافتهای مختلف چشم مانند قرنیه، عدسی، زجاجیه، شبکیه، مشیمیه و عنبیه ایجاد میشود. این مفهوم با ماکولوپاتی نوری (photic maculopathy) مرتبط است و آسیب حاد شبکیه در اثر نور شدید، هسته اصلی آن را تشکیل میدهد.
لیزرهای زیبایی بر اساس نظریه تخریب حرارتی انتخابی (selective photothermolysis) عمل میکنند. این اصل بر پایه تخریب انتخابی کروموفور هدف با نور با طول موج مشخص است. سه کروموفور اصلی ملانین، هموگلوبین و آب هستند. از آنجایی که این کروموفورها به وفور در چشم نیز وجود دارند، ملانین اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه و عنبیه، هموگلوبین عروق خونی و آب قرنیه و عدسی، نور لیزر را جذب کرده و دچار آسیب ثانویه میشوند.
منابع نوری که باعث آسیب چشمی لیزری میشوند به چهار دسته اصلی تقسیم میشوند:
| نوع لیزر | طول موج | کاربرد اصلی | آسیب چشمی اصلی |
|---|---|---|---|
| الکساندرایت | 755 نانومتر | موهای زائد | آتروفی عنبیه، آسیب شبکیه |
| دیود | ۸۰۰–۸۱۰ نانومتر | موهای زائد | آب مروارید و آسیب شبکیه |
| Nd:YAG | ۱۰۶۴ نانومتر | موهای زائد و حذف خالکوبی | سوراخ ماکولا و خونریزی شبکیه |
| CO2 | ۱۰۶۰۰ نانومتر | لایهبرداری سطحی | زخم قرنیه و کراتوپاتی تاولی |
| نشانگر لیزری سبز | ۵۳۲ نانومتر | نشانهگیری و تابش | سوختگی ماکولا و اسکوتوم مرکزی |
بر اساس استانداردهای بینالمللی IEC 60825 و JIS C 6802، لیزرها از کلاس 1 (ایمن) تا کلاس 4 (بیشترین خطر) طبقهبندی میشوند. در کلاس 3B و بالاتر، قرار گرفتن مستقیم چشم در معرض لیزر میتواند فوراً باعث آسیب شبکیه شود. برخی از نشانگرهای لیزری سبز معادل کلاس 3B یا 4 هستند و حتی چند ثانیه تابش میتواند آسیب غیرقابل برگشت شبکیه حسی ایجاد کند.
در سالهای اخیر، آسیبهای چشمی ناشی از نشانگرهای لیزری سبز پرقدرت (532 نانومتر) رو به افزایش است. گسترش لیزرهای زیبایی نیز تعداد حوادث تابش اشتباه را افزایش داده است. در مطالعهای روی 40 نفر که دچار آسیب چشمی شده بودند، میزان استفاده از عینک محافظ تنها 15٪ بود 1). محصولات خارج از استاندارد JIS که در بازار عرضه میشوند نیز یکی از دلایل افزایش حوادث محسوب میشوند.
نشانگرهای لیزری پرقدرت معادل کلاس 3B و 4 (به ویژه سبز 532 نانومتر) در صورت تابش مستقیم به چشم، خطر سوختگی فوری شبکیه را دارند. طبق طبقهبندی ایمنی IEC 60825، لیزرهای کلاس 3B و بالاتر در صورت قرار گرفتن مستقیم باعث آسیب شبکیه میشوند. در موارد شدید، اسکوتوم مرکزی باقی میماند و میتواند منجر به از دست دادن عملی بینایی (نابینایی) شود. حتی نشانگرهای لیزری تجاری با توان بالا خطرناک هستند و باید از تابش مستقیم به چشم خودداری کرد.
زمان بروز علائم پس از آسیب چشمی لیزر بسته به مکانیسم آسیب متفاوت است. در نوع سوختگی (قرار گرفتن کوتاه مدت در معرض توان بالا)، علائم ذهنی و لخته انعقادی ماکولا بلافاصله پس از آسیب ظاهر میشود. در نوع واکنش فتوشیمیایی (قرار گرفتن طولانی مدت در معرض توان پایین)، بلافاصله پس از آسیب هیچ ناهنجاری وجود ندارد و کاهش بینایی و دژنراسیون ماکولا چند روز بعد آشکار میشود. علائم ذهنی اصلی به شرح زیر است:
آسیب میتواند از بخش قدامی تا خلفی چشم گسترده باشد.
یافتههای بخش قدامی
ناهنجاریهای قرنیه: تورم، سایش، زخم، نقص اپیتلیال. با لیزر CO2، زخم قرنیه ناشی از گرم شدن بیش از حد محافظ فلزی نیز گزارش شده است1).
یووئیت: التهاب یووه قدامی به طور مکرر مشاهده میشود.
ناهنجاری مردمک و آتروفی عنبیه: ملانین عنبیه نور لیزر را جذب کرده و میتواند باعث آسیب غیرقابل برگشت عنبیه شود. همراه با نقص در عبور نور.
آب مروارید: لیزر دیود میتواند باعث ایجاد آب مروارید شود. به صورت آب مروارید هستهای بروز میکند.
افزایش فشار داخل چشم: ممکن است با گلوکوم ثانویه همراه باشد.
یافتههای بخش خلفی
کدورت و خونریزی شبکیه: خونریزی زیر حفرهای و داخل شبکیه مشاهده میشود. در SD-OCT به صورت ضایعات با بازتاب بالا دیده میشود.
سوراخ ماکولا: ممکن است در اثر تابش پرقدرت لیزر Nd:YAG ایجاد شود.
خونریزی زجاجیه: به دنبال آسیب شبکیه رخ میدهد.
نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه (CNV): میتواند به عنوان یک عارضه جانبی رخ دهد. در آنژیوگرافی فلورسئین، هیپرفلورسانس اولیه و نشت دیررس مشاهده میشود.
حتی هنگام استفاده از محافظ قرنیه فلزی، عوارض اتفاقی گزارش شده است. در بازسازی سطح با لیزر CO2، خنکسازی ناکافی بین پالسهای لیزر باعث داغ شدن محافظ فلزی و ایجاد کراتوپاتی تاولی دوچشمی شده است. همچنین گزارش شده است که رسیدن دمای قرنیه به 80 درجه سانتیگراد به مدت 14 ثانیه باعث تشکیل آب مروارید میشود.
در SD-OCT، ضایعات با بازتاب بالا در ناحیه مرکزی و آسیب به ناحیه بیضوی (اتصال بخش داخلی و خارجی سلولهای بینایی) مشاهده میشود. این یافتهها نشاندهنده آسیب به گیرندههای نوری در لایه خارجی شبکیه است و با پیشآگهی بینایی ارتباط دارد.
ضخامت پلک برای جلوگیری از نفوذ پرتو لیزر کافی نیست. بستن چشمها به تنهایی نمیتواند از چشم محافظت کند و نیاز به عینک محافظ یا محافظ قرنیه متناسب با طول موج وجود دارد. به ویژه لیزر Nd:YAG (1064 نانومتر) و لیزر پوینترهای پرقدرت میتوانند از بافت پلک عبور کرده و به شبکیه برسند.
بیشتر آسیبهای چشمی ناشی از لیزر به دلیل عدم رعایت اقدامات ایمنی رخ میدهد. در مطالعهای روی 40 نفر که دچار آسیب چشمی شده بودند، تنها 15٪ از عینک محافظ استفاده کرده بودند1).
اگرچه استاندارد JIS C 6802 انرژی لیزر را محدود میکند، برخی محصولات خارجی از این استاندارد پیروی نمیکنند. حتی تابش چند ثانیهای به ناحیه لکه زرد میتواند باعث آسیب غیرقابل برگشت شبکیه حسی شود. برخی از دستگاههای زیبایی خانگی و اشارهگرهای لیزری ممکن است با توان بالاتر از حد مجاز کار کنند و نیاز به احتیاط دارند.
تشخیص آسیب چشمی ناشی از لیزر بر اساس شرح حال دقیق از مواجهه و ترکیبی از آزمایشهای مختلف انجام میشود.
در شرح حال مواجهه، ثبت نوع منبع نور، طول موج، توان، مدت زمان دریافت نور و فاصله بین چشم و منبع نور مهم است. همچنین نوع، وجود و موقعیت تجهیزات محافظ استفاده شده بررسی میشود. در حوادث اشارهگر لیزری، شماره مدل، توان درج شده و محل خرید محصول نیز ثبت میشود.
در صورت مشاهده کاهش بینایی، تاری، نقاط کور، یا مگسپران پس از درمان، باید فوراً به چشمپزشک مراجعه کرد. زمان بین مواجهه و بروز علائم کوتاه است (در نوع سوختگی حرارتی بلافاصله، در نوع واکنش فتوشیمیایی چند روز بعد)، و معاینه دقیق زودهنگام برای ارزیابی آسیب و تعیین برنامه درمانی ضروری است. ارزیابی لایههای خارجی شبکیه با SD-OCT برای پیشآگهی بینایی مهم است.
درمان آسیب چشمی ناشی از لیزر به محل و شدت آسیب بستگی دارد. دستورالعمل دارویی یکپارچه و ثابتی وجود ندارد. برنامه درمانی بر اساس شرح حال دقیق و معاینه فیزیکی تعیین میشود. پیگیری اساس درمان است و پیشگیری مهمترین اقدام است.
درمان آسیب قرنیه
ضایعات سطحی: با آنتیبیوتیک موضعی، استروئید موضعی، لنز تماسی درمانی یا پوشش چشم مدیریت میشود.
آسیب اندوتلیال: آسیب به اندوتلیوم قرنیه منجر به تغییرات تاولی، ضخیم شدن قرنیه و از دست دادن بینایی میشود. ممکن است نیاز به پیوند قرنیه باشد.
درمان آسیب شبکیه
درمان با استروئید: تجویز موضعی، تزریقی، ایمپلنت یا سیستمیک بر اساس شرایط انتخاب میشود. هدف کاهش التهاب و بهبودی اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) است.
داروهای ضد VEGF: تزریق داخل زجاجیهای بواسیزوماب 1.25 میلیگرم/0.05 میلیلیتر در هنگام بروز نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه مؤثر است. پسرفت غشا و بهبود بینایی گزارش شده است1).
سوراخ ماکولا: سوراخ ماکولا ناشی از لیزر Nd:YAG اغلب خودبهخود بسته نمیشود و جراحی زجاجیه در نظر گرفته میشود.
سایر درمانها
عنبیهالتهاب: درمان ضدالتهابی با قطرههای استروئیدی و داروهای گشادکننده مردمک (مانند آتروپین) انجام میشود.
اسید اسکوربیک: به صورت موضعی یا خوراکی برای تحریک فعالیت فیبروبلاستها و کاهش آسیب چشمی تجویز میشود.
آسیب شبکیه ناشی از لیزر «درمان مؤثری ندارد» و اثربخشی درمان استروئیدی نیز ثابت نشده است. پیشگیری با استفاده از عینک محافظ مهمترین اقدام است.
پیشآگهی به میزان آسیب و نوع لیزر بستگی دارد. در موارد خفیف، بهبود خودبهخودی انتظار میرود. برای نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه، داروهای ضد VEGF (بواسیزوماب) مؤثر بوده و بهبود بینایی گزارش شده است1). از سوی دیگر، در سوراخ ماکولا ناشی از لیزر Nd:YAG یا آسیب شدید همراه با آتروفی عمیق شبکیه، پیشآگهی بینایی ممکن است ضعیف باشد.
اثر لیزر بر بافت زنده با توان تابش و مدت زمان تابش تعیین میشود و به تخریب (disruption)، تبخیر (photoablation)، انعقاد (coagulation)، اثر گرمایی (hyperthermia) و واکنش فتوشیمیایی (photochemical reaction) طبقهبندی میشود.
لیزرهای آبی-سبز با طول موج کوتاه نسبت به طول موجهای بلندتر بیشتر باعث آسیب شبکیه میشوند. هنگامی که نور آبی توسط لیپوفوسسین سلولهای اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه یا مواد بینایی سلولهای گیرنده نور جذب میشود، گونههای فعال اکسیژن مانند اکسیژن منفرد تولید میشوند. معمولاً این گونههای فعال توسط آنزیمها و آنتیاکسیدانها حذف میشوند، اما در مواجهه با نور بیش از حد، پراکسیداسیون غشای سلولهای گیرنده نور پیشرفت کرده و منجر به آسیب سلولهای گیرنده نور و سلولهای اپیتلیوم رنگدانهای میشود. در این نوع واکنش فتوشیمیایی، بلافاصله پس از آسیب ناهنجاری وجود ندارد و علائم ذهنی و دژنراسیون ماکولا چند روز بعد ظاهر میشوند.
لیزرهای پرقدرت از طریق انعقاد نوری باعث آسیب فوتوترمال میشوند. دمای شبکیه را ۴۰ تا ۶۰ درجه سانتیگراد افزایش داده و پروتئینها را دناتوره میکنند. در نوع سوختگی، علائم ذهنی و لکههای انعقادی ماکولا بلافاصله پس از آسیب دیده میشوند.
لیزرهای با طول موج بلند (مانند دیود، Nd:YAG، الکساندرایت) علاوه بر آسیب فوتوترمال، امواج ضربهای صوتی انفجاری تولید میکنند. قطعات کروموفور بافت اطراف را سوراخ کرده و باعث تخریب فیزیکی میشوند.
مکانیسم آسیب چشم به طول موج لیزر بستگی دارد.
| محدوده طول موج | مکانیسم آسیب | لیزرهای نماینده |
|---|---|---|
| طول موج کوتاه (۴۰۰–۵۳۲ نانومتر) | واکنش فتوشیمیایی و آسیب فوتوترمال | دیود آبی، اشارهگر لیزر سبز |
| طول موج متوسط (۵۳۲–۷۵۵ نانومتر) | آسیب فوتوترمال | KTP، لیزر رنگی پالسی |
| طول موج بلند (755–1,064 نانومتر) | آسیب فوتوترمال + فوتومکانیکی | الکساندرایت، دیود، Nd:YAG |
| فروسرخ دور (10,600 نانومتر) | تبخیر ناشی از جذب آب | CO2 |
لیزر Nd:YAG (1,064 نانومتر) به دلیل نامرئی بودن طول موج، مستعد ایجاد حوادث است و به دلیل توان بالا میتواند آسیب فیزیکی به شبکیه (کدورت شبکیه، خونریزی زیر شبکیه، سوراخ ماکولا) ایجاد کند. لیزر CO2 (10,600 نانومتر) توسط آب جذب شده و باعث تبخیر میشود و میتواند به بافتهای حاوی آب مانند قرنیه و عدسی آسیب مستقیم وارد کند1).
در مرور 21 گزارش موردی، حتی با استفاده مناسب از عینکهای مخصوص طول موج و سپرهای داخل چشمی قرنیه، در 33% موارد آسیبهای جدی چشمی رخ داده بود1). سپرهای فلزی ممکن است لیزر را بازتاب دهند و سپرهای پلاستیکی در معرض لیزرهای طول موج بلند ذوب شده و خطر آتشسوزی دارند. عوارض چشمی ناشی از دستگاههای انرژیزا شامل کراتوپاتی، آسیب قرنیه، آسیب شبکیه و نئوواسکولاریزاسیون ماکولا گزارش شده است1).
با افزایش آسیبهای چشمی ناشی از لیزر پوینترهای پرقدرت، کشورها در حال تشدید مقررات هستند. در اروپا، محدودیتهای توان بر اساس IEC 60825-1 سختگیرانهتر شده و فروش محصولات کلاس 3B و 4 به مصرفکنندگان عادی مورد بحث است. حوادث تابش لیزر به هواپیما نیز به یک مشکل بینالمللی تبدیل شده و مواردی از اختلال موقت بینایی خلبانان گزارش شده است.
تحقیقات در مورد فیلترهای محافظ لیزر تطبیقپذیر با طول موج (قابل تنظیم) در حال انجام است. چالش اصلی طراحی نوری است که ضمن پوشش طیف وسیع طول موجی، عبور نور مرئی را حفظ کند. انتظار میرود سپرهای چند طول موجی برای مراکز پزشکی و کلینیکهای زیبایی به کار گرفته شوند.
تحقیقات با استفاده از OCT با وضوح بالا برای پیگیری ترمیم ساختار شبکیه پس از آسیب لیزر در حال انجام است. گزارش شده است که بازسازی ناحیه بیضوی و بهبود مورفولوژی حفره مرکزی با پیشآگهی بینایی همبستگی دارد و برای ارزیابی عینی اثربخشی درمان مفید است.
