Laseraugenverletzung (Netzhautschädigung) ist ein Sammelbegriff für Schäden an verschiedenen Augengeweben (Hornhaut, Linse, Glaskörper, Netzhaut, Aderhaut, Regenbogenhaut), die durch Bestrahlung des Augapfels mit Laserlicht verursacht werden. Es besteht ein Zusammenhang mit dem Konzept der photischen Makulopathie, deren Kern eine akute Netzhautschädigung durch übermäßige Lichteinwirkung ist.
Kosmetische Laser basieren auf dem Prinzip der selektiven Photothermolyse. Sie zerstören selektiv ein Zielchromophor mit Licht einer bestimmten Wellenlänge. Die drei wichtigsten Zielchromophore sind Melanin, Hämoglobin und Wasser. Da diese Chromophore im Auge reichlich vorhanden sind, absorbieren das Melanin im retinalen Pigmentepithel und in der Iris, das Hämoglobin in den Blutgefäßen sowie das Wasser in Hornhaut und Linse das Laserlicht und erleiden sekundäre Schäden.
Die Lichtquellen, die Laseraugenverletzungen verursachen, werden grob in die folgenden vier Kategorien eingeteilt:
Kosmetische Laser: Alexandrit (755 nm), Dioden (800–810 nm), Nd:YAG (1.064 nm) und CO2 (10.600 nm) Laser, die zur Haarentfernung, Tattooentfernung und Gesichtshauterneuerung verwendet werden.
Laserpointer: In den letzten Jahren verbreitete Hochleistungsgeräte (grün 532 nm; Klasse 3B und Klasse 4), die zu unbeabsichtigter oder vorsätzlicher Bestrahlung führen.
Medizinische Laser: Unbeabsichtigte Bestrahlung des Chirurgen oder Patienten während der Netzhautphotokoagulation, selektiven Lasertrabekuloplastik (SLT) und YAG-Laser-Hinterkapsulotomie.
Industrie- und Militärlaser: Arbeitsunfälle mit industriellen Schneidlasern oder militärischen Zielmarkierungslasern.
Wichtige Lasertypen und Risiken von Augenverletzungen
Gemäß den internationalen Normen IEC 60825 und JIS C 6802 werden Laser von Klasse 1 (sicher) bis Klasse 4 (höchste Gefahr) eingeteilt. Bei Lasern der Klasse 3B und höher kann eine direkte Augeneinwirkung sofort zu Netzhautschäden führen. Einige grüne Laserpointer entsprechen den Klassen 3B oder 4 und können bereits nach wenigen Sekunden Bestrahlung irreversible neurosensorische Netzhautschäden verursachen.
In den letzten Jahren haben Augenverletzungen durch leistungsstarke grüne Laserpointer (532 nm) zugenommen. Auch die Verbreitung von kosmetischen Lasern hat die Zahl der Fehlbestrahlungsunfälle erhöht. Eine Studie mit 40 Personen, die Augenverletzungen erlitten hatten, ergab, dass nur 15 % eine Schutzbrille trugen 1). Der Vertrieb ausländischer Produkte, die nicht den JIS-Normen entsprechen, wird ebenfalls als ein Grund für die Zunahme von Unfällen angesehen.
QKann man durch einen Laserpointer erblinden?
A
Leistungsstarke Laserpointer der Klassen 3B und 4 (insbesondere grüne mit 532 nm) können bei direkter Bestrahlung des Auges sofort die Netzhaut verbrennen. Gemäß der Sicherheitsklassifikation IEC 60825 verursachen Laser der Klasse 3B und höher bei direkter Exposition Netzhautschäden. In schweren Fällen kann ein zentrales Skotom zurückbleiben, was zu einem erheblichen Sehverlust (Erblindung) führt. Auch handelsübliche Laserpointer mit hoher Leistung sind gefährlich, und eine direkte Bestrahlung des Auges ist unbedingt zu vermeiden.
OCT-Bild einer Netzhautläsion durch thermische Laserschädigung (zeitlicher Verlauf vor und nach Bestrahlung)
Pocock GM, Oliver JW, Specht CS, et al. High-resolution in vivo imaging of regimes of laser damage to the primate retina. J Ophthalmol. 2014;2014:516854. Figure 3. PMCID: PMC4033483. License: CC BY.
OCT-B-Scans vor (a), etwa 10 Sekunden nach (b) und einige Minuten nach (c) Bestrahlung mit einem Hochenergielaser (870 mJ/cm²). Nach der Bestrahlung zeigt die mit dem weißen Pfeil markierte Läsion eine erhöhte Hyperreflektivität und ein Ödem, das eine Netzhautschädigung bildet. Dies entspricht den hyperreflektiven Netzhautläsionen nach thermischer Schädigung und den SD-OCT-Befunden, die im Abschnitt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“ behandelt werden.
Der zeitliche Verlauf der Symptome nach einer Laser-Augenschädigung variiert je nach Schädigungsmechanismus. Beim thermischen Typ (kurze Exposition mit hoher Leistung) treten unmittelbar nach der Verletzung subjektive Symptome und Koagulationsflecken in der Makula auf. Beim photochemischen Typ (lange Exposition mit niedriger Leistung) gibt es unmittelbar nach der Verletzung keine Auffälligkeiten, aber einige Tage später manifestieren sich eine Sehverschlechterung und eine Makuladegeneration. Die wichtigsten subjektiven Symptome sind:
Sehstörungen: Sehverschlechterung, Verschwommenheit, zentrales Skotom, Metamorphopsie. Dies sind die häufigsten Beschwerden.
Augenschmerzen und Unbehagen: Treten häufig während oder unmittelbar nach dem Eingriff auf.
Photophobie (Lichtempfindlichkeit): Tritt bei Irisschädigung oder Uveitis auf.
Hyperämie: Konjunktivale und ziliare Rötung.
Mouches volantes (Floater) : treten bei Glaskörperblutung auf
Photopsien (Lichtblitze) : deuten auf eine direkte Netzhautschädigung hin
Die Schädigung kann vom vorderen bis zum hinteren Augenabschnitt reichen.
Befunde am vorderen Augenabschnitt
Hornhautanomalien : Schwellung, Abschürfung, Ulkus, Epitheldefekt. Bei CO2-Lasern wurde auch über Hornhautulzera durch Überhitzung des Metallschildes berichtet1).
Uveitis : eine anteriore Uveitis wird häufig beobachtet.
Pupillenunregelmäßigkeit und Irisatrophie : Das Melanin der Iris absorbiert Laserlicht und kann zu irreversiblen Irisschäden führen. Begleitet von einem Transilluminationsdefekt.
Katarakt : Diodenlaser können eine Katarakt induzieren. Sie entwickelt sich als nukleäre Katarakt.
Augeninnendruckerhöhung : Ein sekundäres Glaukom kann auftreten.
Befunde am hinteren Augenabschnitt
Netzhauttrübung und -blutung : Subfoveale oder intraretinale Blutungen werden beobachtet. Im SD-OCT als hyperreflektive Läsion dargestellt.
Makulaloch : kann durch hochenergetische Bestrahlung mit Nd:YAG-Laser entstehen.
Glaskörperblutung : als Folge einer Netzhautschädigung.
Chorioidale Neovaskularisation (CNV) : kann als unerwünschtes Ereignis auftreten. In der Fluoreszenzangiographie zeigt sich eine frühe Hyperfluoreszenz und späte Leckage.
Auch bei Verwendung eines metallischen Hornhautschildes wurden versehentliche Komplikationen berichtet. Beim CO2-Laser-Resurfacing kann eine unzureichende Kühlzeit zwischen den Laserpulsen zu einer Überhitzung des Metallschildes und zur Entwicklung einer beidseitigen bullösen Keratopathie führen. Es wurde auch berichtet, dass eine Hornhauttemperatur von 80°C über 14 Sekunden zur Kataraktbildung führen kann.
Im SD-OCT zeigen sich hyperreflektive Herde in der Fovea und Störungen der Ellipsoidzone (Verbindung zwischen innerem und äußerem Segment der Photorezeptoren). Diese Befunde spiegeln eine Schädigung der Photorezeptoren in der äußeren Netzhautschicht wider und korrelieren mit der Sehprognose.
QSchützt das Schließen der Augen vor dem Laser?
A
Die Dicke der Augenlider reicht nicht aus, um das Eindringen des Laserlichts zu verhindern. Alleiniges Schließen der Augen bietet keinen Schutz; es sind wellenlängenangepasste Schutzbrillen oder Hornhautschilde erforderlich. Insbesondere Nd:YAG-Laser (1.064 nm) und leistungsstarke Laserpointer können das Lidgewebe durchdringen und die Netzhaut erreichen.
Die meisten Laser-Augentraumata entstehen durch Nichteinhaltung von Sicherheitsmaßnahmen. In einer Studie mit 40 Personen, die ein Augentrauma erlitten hatten, betrug die Tragequote von Schutzbrillen nur 15 % 1).
Irisfarbe: Bei heller Iris kann Laserlicht leichter durchdringen und zu Schäden im hinteren Augenabschnitt führen. Bei dunkler Iris kommt es häufiger zu Irisatrophie.
Pupillendurchmesser: Bei 2–3 mm steigt das Risiko
Augenanomalien in der Vorgeschichte: Bei Vorgeschichte erhöht sich das Risiko
Bell-Phänomen: Beim Lidschluss rotiert der Augapfel nach oben, sodass die Iris leichter in den Laserbestrahlungsbereich gerät
Obwohl die JIS C 6802 die Laserenergie begrenzt, entsprechen einige ausländische Produkte nicht dieser Norm. Selbst eine kurze Exposition von wenigen Sekunden kann durch Bestrahlung der Makula irreversible Schäden der neurosensorischen Netzhaut verursachen. Einige Haushaltskosmetikgeräte und Laserpointer können über der Nennleistung arbeiten, daher ist Vorsicht geboten.
Bei der Expositionsanamnese ist es wichtig, die Art der Lichtquelle, Wellenlänge, Leistung, Expositionsdauer und den Abstand zwischen Auge und Quelle zu erfragen. Überprüfen Sie auch die Art, das Vorhandensein und die Position der verwendeten Schutzausrüstung. Bei Unfällen mit Laserpointern sollten auch die Modellnummer, die Leistungsangabe und der Kaufort des Produkts erfasst werden.
Spaltlampenmikroskopie: Beurteilung von Hornhautanomalien (Ödem, Ulkus, Epitheldefekt), Entzündungszellen in der Vorderkammer, Irisatrophie/Transilluminationsdefekte und Linsentrübung.
Fundusuntersuchung: Überprüfung auf Netzhautblutungen, Trübungsherde oder Makulaforamen.
SD-OCT (optische Kohärenztomographie): Nützlich zur Beurteilung hyperreflektiver Läsionen in der Netzhaut und der Makulastruktur. Es stellt hyperreflektive Herde in der Fovea und Störungen der Ellipsoidzone dar.
Fluoreszenzangiographie (FA): Wird zum Nachweis einer choroidalen Neovaskularisation verwendet. Frühe Hyperfluoreszenz und späte Leckage sind charakteristisch für CNV.
QWas tun, wenn nach einer kosmetischen Laserbehandlung eine Sehveränderung auftritt?
A
Wenn Sie nach einem Eingriff eine Verschlechterung des Sehvermögens, Verschwommenheit, Skotome oder Flugensehen bemerken, sollten Sie sofort einen Augenarzt aufsuchen. Die Zeit zwischen Exposition und Symptombeginn ist kurz (bei thermischen Verbrennungen sofort, bei photochemischen Reaktionen einige Tage später). Eine frühzeitige genaue Untersuchung ist für die Beurteilung der Schädigung und die Festlegung der Behandlungsstrategie unerlässlich. Die Beurteilung der äußeren Netzhautschichten mittels SD-OCT ist für die Sehprognose wichtig.
Die Behandlung von Laser-Augenschäden hängt von Ort und Schweregrad der Schädigung ab. Es gibt keine etablierten einheitlichen Medikationsrichtlinien. Der Behandlungsplan wird auf der Grundlage einer detaillierten Anamnese und körperlichen Untersuchung festgelegt. Die Nachbeobachtung ist die Grundlage, und die Prävention ist die wichtigste Maßnahme.
Behandlung von Hornhautschäden
Oberflächliche Läsionen: Behandlung mit topischen Antibiotika, topischen Steroiden, therapeutischen Kontaktlinsen oder Augenklappe.
Endothelschäden: Eine Schädigung des Hornhautendothels kann zu bullösen Veränderungen, Hornhautverdickung und Sehverlust führen. Eine Hornhauttransplantation kann erforderlich sein.
Behandlung von Netzhautschäden
Steroidtherapie: Lokale, Injektions-, Implantat- oder systemische Verabreichung je nach Zustand. Ziel: Entzündungsreduktion und Förderung der RPE-Heilung.
Anti-VEGF-Medikamente: Bei choroidaler Neovaskularisation ist die intravitreale Injektion von Bevacizumab 1,25 mg/0,05 ml wirksam. Es wurde über eine Rückbildung der Membran und eine Wiederherstellung des Sehvermögens berichtet1).
Makulaloch: Ein durch Nd:YAG-Laser verursachtes Makulaloch schließt sich oft nicht spontan, und eine Vitrektomie wird in Betracht gezogen.
Weitere Behandlungen
Iritis: Entzündungshemmung mit steroidhaltigen Augentropfen und Mydriatika (Atropin usw.).
Ascorbinsäure: Wird lokal oder oral verabreicht, um die Fibroblastenaktivität zu fördern und Augenschäden zu reduzieren.
Laserverursachte Netzhautschäden gelten als „nicht wirksam behandelbar“, und die Wirksamkeit einer Steroidtherapie ist nicht belegt. Die Prävention durch das Tragen von Schutzbrillen ist am wichtigsten.
QSind Netzhautschäden durch kosmetische Laser heilbar?
A
Die Prognose hängt vom Schweregrad der Schädigung und der Laserart ab. Bei leichten Fällen ist eine spontane Erholung möglich. Bei choroidaler Neovaskularisation sind Anti-VEGF-Medikamente (Bevacizumab) wirksam, und es wurde über eine Wiederherstellung des Sehvermögens berichtet1). Andererseits kann die Sehprognose bei Makulalöchern durch Nd:YAG-Laser oder schweren Schäden mit tiefer Netzhautatrophie ungünstig sein.
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Die Wirkung des Lasers auf lebendes Gewebe wird durch Bestrahlungsleistung und -dauer bestimmt und unterteilt sich in Disruption, Photoablation, Koagulation, Hyperthermie und photochemische Reaktion.
Kurzwellige blaue und grüne Laser verursachen eher Netzhautschäden als langwellige. Wenn blaues Licht von Lipofuszin in retinalen Pigmentepithelzellen oder von Sehpigmenten in Photorezeptoren absorbiert wird, entstehen reaktive Sauerstoffspezies wie Singulett-Sauerstoff. Normalerweise werden diese durch Enzyme und Antioxidantien beseitigt, aber bei übermäßiger Lichteinwirkung kommt es zur Peroxidation der Photorezeptormembranen, was zu Schäden an Photorezeptoren und retinalen Pigmentepithelzellen führt. Bei diesem photochemischen Typ treten unmittelbar nach der Verletzung keine Auffälligkeiten auf; subjektive Symptome und Makuladegeneration erscheinen erst nach einigen Tagen.
Hochleistungslaser verursachen durch Photokoagulation photothermische Schäden. Sie erhöhen die Netzhauttemperatur um 40–60 °C und denaturieren Proteine. Beim Verbrennungstyp treten unmittelbar nach der Verletzung subjektive Symptome und Koagulationsflecken in der Makula auf.
Der Mechanismus der Augenschädigung hängt von der Wellenlänge des Lasers ab.
Wellenlängenbereich
Schadensmechanismus
Repräsentative Laser
Kurzwellig (400–532 nm)
Photochemische Reaktion und photothermischer Schaden
Blaue Diode, grüner Laserpointer
Mittelwellig (532–755 nm)
Photothermischer Schaden
KTP, gepulster Farbstofflaser
Lange Wellenlänge (755–1.064 nm)
Photothermischer + photomechanischer Schaden
Alexandrit, Diode, Nd:YAG
Fernes Infrarot (10.600 nm)
Verdampfung durch Wasserabsorption
CO2
Der Nd:YAG-Laser (1.064 nm) hat eine unsichtbare Wellenlänge, was ihn unfallanfällig macht, und seine hohe Leistung kann zu physischen Schäden an der Netzhaut führen (Netzhauttrübung, subretinale Blutung, Makulaloch). Der CO2-Laser (10.600 nm) wird von Wasser absorbiert und verursacht Verdampfung, was wasserhaltiges Gewebe wie Hornhaut und Linse direkt schädigen kann1).
Eine Übersicht über 21 Fallberichte ergab, dass selbst bei korrekter Verwendung wellenlängenspezifischer Schutzbrillen und intraokularer Hornhautschilde in 33 % der Fälle schwere Augenverletzungen auftraten1). Metallschilde können Laser reflektieren, während Kunststoffschilde bei langwelligen Lasern schmelzen oder sich entzünden können. Zu den ophthalmologischen unerwünschten Ereignissen durch ablative Energiegeräte gehören Keratopathie, Hornhautschäden, Netzhautschäden und makuläre Neovaskularisation1).
Angesichts der Zunahme von Augenverletzungen durch leistungsstarke Laserpointer verschärfen viele Länder ihre Vorschriften. In Europa werden strengere Leistungsgrenzen gemäß IEC 60825-1 eingeführt, und ein Verkaufsverbot für Produkte der Klassen 3B und 4 an Endverbraucher wird diskutiert. Auch Vorfälle mit Laserbeleuchtung von Flugzeugen sind zu einem internationalen Problem geworden, mit Berichten über vorübergehende Sehstörungen bei Piloten.
Die Forschung an wellenlängenadaptiven (durchstimmbaren) Laserschutzfiltern schreitet voran. Die Herausforderung besteht in einem optischen Design, das einen breiten Wellenlängenbereich abdeckt und gleichzeitig die Transmission von sichtbarem Licht aufrechterhält. Die praktische Anwendung von Mehrwellenlängen-Abschirmungen für medizinische Einrichtungen und Schönheitskliniken wird erwartet.
Es wird die Verwendung von hochauflösendem OCT zur Verfolgung der Netzhautstrukturerholung nach Laserschädigung untersucht. Die Regeneration der Ellipsoidzone und die Wiederherstellung der Foveamorphologie korrelieren mit der Sehprognose und sind für die objektive Bewertung der Behandlungswirksamkeit nützlich.
Sullivan DA, Rouen PA, Aragona P, et al. An update on the ocular surface and eye cosmetics and cosmetic procedures. Ocul Surf. 2024. Available in PMC 2024 July 14.
Ajudua S, Mello MJ. Shedding some light on laser pointer eye injuries. Pediatr Emerg Care. 2007;23(9):669-72. PMID: 17876263.
Kim RY, Ra H. Observation of changes after peripheral retinal injury by cosmetic laser, using wide-field scanning laser ophthalmoscope: A case report. Medicine (Baltimore). 2019;98(6):e14354. PMID: 30732166.
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