Le traumatisme oculaire par laser est un terme général désignant les lésions des tissus oculaires (cornée, cristallin, vitré, rétine, choroïde, iris) causées par l’exposition du globe oculaire à la lumière laser. Il est lié au concept de maculopathie photique, dont le noyau est une lésion rétinienne aiguë due à une exposition excessive à la lumière.
Les lasers esthétiques reposent sur le principe de la photothermolyse sélective. Ils détruisent sélectivement un chromophore cible à l’aide d’une lumière de longueur d’onde spécifique. Les trois principaux chromophores cibles sont la mélanine, l’hémoglobine et l’eau. Comme ces chromophores sont abondants dans l’œil, la mélanine de l’épithélium pigmentaire rétinien et de l’iris, l’hémoglobine des vaisseaux sanguins et l’eau de la cornée et du cristallin absorbent la lumière laser, entraînant des lésions secondaires.
Les sources lumineuses à l’origine des traumatismes oculaires par laser sont classées en quatre grandes catégories :
Lasers esthétiques : laser Alexandrite (755 nm), diode (800–810 nm), Nd:YAG (1 064 nm) et CO2 (10 600 nm) utilisés pour l’épilation, le retrait de tatouages et le resurfaçage facial.
Pointeurs laser : les modèles de forte puissance (vert 532 nm ; classe 3B et classe 4) récemment répandus, provoquant des expositions accidentelles ou intentionnelles.
Lasers médicaux : exposition accidentelle du chirurgien ou du patient lors de la photocoagulation rétinienne, de la trabéculoplastie sélective au laser (SLT) ou de la capsulotomie postérieure au laser YAG.
Lasers industriels et militaires : accidents professionnels impliquant des lasers de découpe industriels ou des lasers de désignation de cibles militaires.
Principaux types de lasers et risques de lésions oculaires
Selon les normes internationales IEC 60825 et JIS C 6802, les lasers sont classés de la classe 1 (sûre) à la classe 4 (danger maximal). Pour les lasers de classe 3B et supérieure, une exposition directe de l’œil peut provoquer instantanément des lésions rétiniennes. Certains pointeurs laser verts correspondent aux classes 3B ou 4 et peuvent entraîner des lésions rétiniennes neurosensorielles irréversibles même après quelques secondes d’exposition.
Ces dernières années, les lésions oculaires causées par les pointeurs laser verts de haute puissance (532 nm) sont en augmentation. La popularité des lasers esthétiques a également contribué à l’augmentation du nombre d’accidents par irradiation. Une étude portant sur 40 personnes ayant subi des lésions oculaires a montré que seulement 15 % portaient des lunettes de protection 1). La circulation de produits étrangers non conformes aux normes JIS est également considérée comme un facteur d’augmentation des accidents.
QPeut-on devenir aveugle à cause d'un pointeur laser ?
A
Les pointeurs laser de haute puissance équivalents aux classes 3B et 4 (en particulier les verts à 532 nm) présentent un risque de brûlure instantanée de la rétine en cas d’exposition directe de l’œil. Selon la classification de sécurité IEC 60825, les lasers de classe 3B et supérieure sont considérés comme provoquant des lésions rétiniennes en cas d’exposition directe. Dans les cas graves, un scotome central peut persister, entraînant une perte de vision substantielle (cécité). Même les pointeurs laser du commerce de haute puissance sont dangereux et il faut absolument éviter toute exposition directe de l’œil.
Image OCT d'une lésion rétinienne due à une brûlure thermique par laser (évolution temporelle avant et après irradiation)
Pocock GM, Oliver JW, Specht CS, et al. High-resolution in vivo imaging of regimes of laser damage to the primate retina. J Ophthalmol. 2014;2014:516854. Figure 3. PMCID: PMC4033483. License: CC BY.
Images OCT B-scan avant irradiation (a), environ 10 secondes après (b) et quelques minutes après (c) un laser à haute énergie (870 mJ/cm²). Après irradiation, la lésion indiquée par la flèche blanche montre une hyperréflectivité accrue et un œdème, formant une lésion rétinienne. Cela correspond aux lésions rétiniennes hyperréflectives après dommage thermique et aux observations SD-OCT traitées dans la section « 2. Principaux symptômes et signes cliniques ».
L’évolution temporelle des symptômes après une lésion oculaire par laser varie selon le mécanisme de la lésion. Dans le type thermique (exposition de courte durée à haute puissance), les symptômes subjectifs et les taches de coagulation maculaire apparaissent immédiatement après la blessure. Dans le type photochimique (exposition de longue durée à faible puissance), il n’y a pas d’anomalie immédiatement après la blessure, mais une baisse de l’acuité visuelle et une dégénérescence maculaire se manifestent quelques jours plus tard. Les principaux symptômes subjectifs sont les suivants :
Troubles visuels : baisse de l’acuité visuelle, vision floue, scotome central, métamorphopsie. Ce sont les plaintes les plus fréquentes.
Douleur oculaire et inconfort : souvent ressentis pendant ou immédiatement après l’intervention.
Photophobie (sensibilité à la lumière) : survient en cas de lésion de l’iris ou d’uvéite.
Hyperhémie : rougeur conjonctivale et ciliaire.
Myodésopsies : surviennent avec une hémorragie du vitré
Photopsies (éclairs lumineux) : suggèrent une lésion directe de la rétine
Les lésions peuvent toucher à la fois le segment antérieur et le segment postérieur.
Signes du segment antérieur
Anomalies cornéennes : œdème, abrasion, ulcère, perte épithéliale. Des ulcères cornéens dus à une surchauffe du bouclier métallique ont également été rapportés avec le laser CO21).
Uvéite : une uvéite antérieure est fréquemment observée.
Déformation pupillaire et atrophie irienne : la mélanine de l’iris absorbe la lumière laser, pouvant entraîner une lésion irréversible de l’iris. Associée à un défaut de transillumination.
Augmentation de la pression intraoculaire : un glaucome secondaire peut survenir.
Signes du segment postérieur
Opacification et hémorragie rétiniennes : on observe une hémorragie sous-fovéale ou intrarétinienne. Apparaît comme une lésion hyperréflective en SD-OCT.
Trou maculaire : peut se former après une irradiation de haute puissance au laser Nd:YAG.
Hémorragie du vitré : secondaire à une lésion rétinienne.
Néovascularisation choroïdienne (NVC) : peut survenir comme effet indésirable. L’angiographie à la fluorescéine montre une hyperfluorescence précoce et une fuite tardive.
Des complications accidentelles ont été rapportées même lors de l’utilisation d’un bouclier cornéen métallique. Lors du resurfaçage au laser CO2, un temps de refroidissement insuffisant entre les impulsions laser peut entraîner une surchauffe du bouclier métallique et provoquer une kératopathie bulleuse bilatérale. Il a également été rapporté qu’une température cornéenne de 80°C pendant 14 secondes peut entraîner la formation de cataracte.
En SD-OCT, on observe des foyers hyperréflectifs dans la fovéa et des altérations de la zone ellipsoïde (jonction segment interne/externe des photorécepteurs). Ces signes reflètent une atteinte des photorécepteurs de la couche externe de la rétine et sont corrélés au pronostic visuel.
QEst-on protégé du laser en fermant les yeux ?
A
L’épaisseur des paupières n’est pas suffisante pour empêcher la pénétration du faisceau laser. La fermeture des yeux seule ne protège pas ; des lunettes de protection adaptées à la longueur d’onde ou un bouclier cornéen sont nécessaires. En particulier, les lasers Nd:YAG (1 064 nm) et les pointeurs laser de forte puissance peuvent traverser les tissus palpébraux et atteindre la rétine.
La majorité des traumatismes oculaires par laser surviennent en raison du non-respect des mesures de sécurité. Dans une étude portant sur 40 personnes ayant subi un traumatisme oculaire, le port de lunettes de protection n’était que de 15 % 1).
Durée d’exposition : plus elle est longue, plus les lésions sont graves
Distance d’exposition : plus elle est courte, plus les lésions sont graves
Fluence (densité d’énergie) : plus elle est élevée, plus les lésions sont graves
Type de laser : le laser CO2 est le plus fréquemment rapporté dans les procédures esthétiques. Pour les accidents de pointeurs laser, le vert 532 nm est problématique
Taille du faisceau et durée d’exposition : plus la taille du faisceau est petite et la durée d’exposition courte, plus le risque de complications est élevé
Classe de sécurité : les lasers de classe 3B ou supérieure (puissance > 5 mW) présentent un risque de lésion oculaire en cas d’exposition directe
Couleur de l’iris : un iris clair laisse passer davantage le laser, augmentant le risque de lésions du segment postérieur. Un iris foncé est plus sujet à l’atrophie irienne.
Diamètre pupillaire : le risque augmente lorsqu’il est de 2 à 3 mm
Antécédents oculaires anormaux : des antécédents augmentent le risque
Phénomène de Bell : lors de la fermeture des paupières, le globe oculaire tourne vers le haut, ce qui expose l’iris au faisceau laser
Bien que la norme JIS C 6802 limite l’énergie des lasers, certains produits étrangers ne respectent pas cette norme. Même une exposition de quelques secondes peut provoquer des lésions irréversibles de la rétine neurosensorielle au niveau de la macula. Certains appareils de beauté domestiques et pointeurs laser peuvent fonctionner au-delà de leur puissance nominale, ce qui nécessite une attention particulière.
Lors de l’anamnèse de l’exposition, il est important de recueillir des informations sur le type de source lumineuse, la longueur d’onde, la puissance, la durée d’exposition et la distance entre l’œil et la source. Vérifiez également le type, la présence et la position des équipements de protection utilisés. En cas d’accident avec un pointeur laser, renseignez-vous sur le numéro de modèle, la puissance indiquée et le lieu d’achat du produit.
Examen à la lampe à fente : évaluer les anomalies cornéennes (œdème, ulcère, perte épithéliale), les cellules inflammatoires de la chambre antérieure, l’atrophie irienne et les défauts de transillumination, ainsi que l’opacité du cristallin.
Examen du fond d’œil : vérifier la présence d’hémorragies rétiniennes, de foyers de trouble, ou de trou maculaire.
SD-OCT (tomographie par cohérence optique) : utile pour évaluer les lésions hyperréflectives dans la rétine et la structure maculaire. Il visualise les foyers hyperréflectifs de la fovéa et les perturbations de la zone ellipsoïde.
Angiographie à la fluorescéine (FA) : utilisée pour détecter la néovascularisation choroïdienne. Une hyperfluorescence précoce et une fuite tardive sont caractéristiques de la NVC.
QQue faire si l'on ressent un changement de vision après un laser esthétique ?
A
Si après un traitement vous ressentez une baisse de vision, un flou, des scotomes ou des myodésopsies, vous devez consulter immédiatement un ophtalmologiste. Le délai entre l’exposition et l’apparition des symptômes est court (immédiat pour les brûlures thermiques, quelques jours pour les réactions photochimiques). Un examen précoce et précis est essentiel pour évaluer les lésions et décider de la stratégie thérapeutique. L’évaluation des couches externes de la rétine par SD-OCT est importante pour le pronostic visuel.
Le traitement des lésions oculaires dues au laser dépend du site et de la gravité des lésions. Il n’existe pas de directives médicamenteuses uniformes établies. Le plan de traitement est déterminé sur la base d’une anamnèse détaillée et d’un examen clinique. La surveillance est la règle, et la prévention est la mesure la plus importante.
Traitement des lésions cornéennes
Lésions superficielles : prise en charge par antibiotiques topiques, corticostéroïdes topiques, lentilles de contact thérapeutiques ou pansement oculaire.
Lésions endothéliales : les lésions de l’endothélium cornéen peuvent entraîner des modifications bulleuses, un épaississement cornéen et une perte de vision. Une greffe de cornée peut être nécessaire.
Traitement des lésions rétiniennes
Corticothérapie : administration locale, par injection, par implant ou systémique selon la pathologie. Objectif : réduire l’inflammation et favoriser la guérison de l’EPR.
Trou maculaire : Le trou maculaire provoqué par le laser Nd:YAG ne se ferme souvent pas spontanément, et une vitrectomie peut être envisagée.
Autres traitements
Iritis : Traitement anti-inflammatoire par collyres stéroïdiens et mydriatiques (atropine, etc.).
Acide ascorbique : Administré localement ou par voie orale pour favoriser l’activité des fibroblastes et réduire les lésions oculaires.
Les lésions rétiniennes au laser sont considérées comme « sans traitement efficace », et l’efficacité de la corticothérapie n’est pas établie. La prévention par le port de lunettes de protection est primordiale.
QLes lésions rétiniennes causées par un laser esthétique sont-elles curables ?
A
Le pronostic dépend de la gravité des lésions et du type de laser. Dans les cas légers, une récupération spontanée est possible. Pour la néovascularisation choroïdienne, les anti-VEGF (bévacizumab) sont efficaces et une récupération visuelle a été rapportée1). En revanche, pour les trous maculaires au laser Nd:YAG ou les lésions graves avec atrophie rétinienne profonde, le pronostic visuel peut être défavorable.
L’effet du laser sur les tissus vivants est déterminé par la puissance d’irradiation et la durée d’exposition, et se classe en disruption, photoablation, coagulation, hyperthermie et réaction photochimique.
Les lasers de courte longueur d’onde (bleu et vert) sont plus susceptibles de provoquer des lésions rétiniennes que ceux de longue longueur d’onde. Lorsque la lumière bleue est absorbée par la lipofuscine des cellules épithéliales pigmentaires rétiniennes ou par les photopigments des photorécepteurs, des espèces réactives de l’oxygène telles que l’oxygène singulet sont produites. Normalement, ces espèces sont éliminées par des enzymes et des antioxydants, mais une exposition excessive à la lumière entraîne une peroxydation des membranes des photorécepteurs, provoquant des lésions des photorécepteurs et des cellules épithéliales pigmentaires. Dans ce type de réaction photochimique, il n’y a pas d’anomalie immédiatement après la blessure ; les symptômes subjectifs et la dégénérescence maculaire apparaissent plusieurs jours plus tard.
Les lasers de haute puissance provoquent des dommages photothermiques par photocoagulation. Ils élèvent la température rétinienne de 40 à 60 °C, dénaturant les protéines. Dans le type thermique, les symptômes subjectifs et les taches de coagulation maculaire sont observés immédiatement après la blessure.
Les lasers de longue longueur d’onde (diode, Nd:YAG, alexandrite, etc.) produisent, en plus des dommages photothermiques, des ondes de choc acoustiques explosives. Des fragments de chromophores perforent les tissus environnants, provoquant une destruction physique.
Le mécanisme des lésions oculaires dépend de la longueur d’onde du laser.
Gamme de longueurs d’onde
Mécanisme de lésion
Lasers représentatifs
Courte longueur d’onde (400–532 nm)
Réaction photochimique et dommage photothermique
Diode bleue, pointeur laser vert
Longueur d’onde moyenne (532–755 nm)
Dommage photothermique
KTP, laser à colorant pulsé
Longueur d’onde longue (755–1 064 nm)
Dommages photothermiques + photomécaniques
Alexandrite, diode, Nd:YAG
Infrarouge lointain (10 600 nm)
Vaporisation par absorption d’eau
CO2
Le laser Nd:YAG (1 064 nm) a une longueur d’onde invisible, ce qui le rend sujet aux accidents, et sa puissance élevée peut provoquer des lésions physiques de la rétine (opacité rétinienne, hémorragie sous-rétinienne, trou maculaire). Le laser CO2 (10 600 nm) est absorbé par l’eau et provoque une vaporisation, pouvant endommager directement la cornée et le cristallin, qui sont des tissus hydratés1).
Une revue de 21 rapports de cas a montré que, même avec une utilisation appropriée de lunettes spécifiques à la longueur d’onde et de boucliers cornéens intraoculaires, 33 % des cas présentaient des lésions oculaires graves1). Les boucliers métalliques peuvent réfléchir le laser, tandis que les boucliers en plastique risquent de fondre ou de s’enflammer avec les lasers à longue longueur d’onde. Les événements indésirables ophtalmiques liés aux dispositifs d’énergie ablative comprennent la kératopathie, les lésions cornéennes, les lésions rétiniennes et la néovascularisation maculaire1).
Face à l’augmentation des lésions oculaires causées par les pointeurs laser de forte puissance, plusieurs pays renforcent leur réglementation. En Europe, des limitations de puissance plus strictes conformes à la norme IEC 60825-1 sont mises en place, et la restriction de la vente au grand public de produits équivalents aux classes 3B et 4 est en discussion. Les incidents d’éclairage d’aéronefs sont également devenus un problème international, avec des cas rapportés de troubles visuels temporaires chez les pilotes.
Développement de nouveaux équipements de protection
La recherche sur les filtres de protection laser adaptatifs (accordables) progresse. Le défi est de concevoir des optiques qui couvrent une large gamme de longueurs d’onde tout en maintenant la transmission de la lumière visible. On espère la mise en pratique d’écrans multi-longueurs d’onde pour les établissements médicaux et les cliniques esthétiques.
Des études utilisent l’OCT haute résolution pour suivre la récupération de la structure rétinienne après une lésion laser. La régénération de la zone ellipsoïde et la restauration de la morphologie fovéolaire sont corrélées au pronostic visuel, ce qui est utile pour l’évaluation objective de l’efficacité thérapeutique.
Sullivan DA, Rouen PA, Aragona P, et al. An update on the ocular surface and eye cosmetics and cosmetic procedures. Ocul Surf. 2024. Available in PMC 2024 July 14.
Ajudua S, Mello MJ. Shedding some light on laser pointer eye injuries. Pediatr Emerg Care. 2007;23(9):669-72. PMID: 17876263.
Kim RY, Ra H. Observation of changes after peripheral retinal injury by cosmetic laser, using wide-field scanning laser ophthalmoscope: A case report. Medicine (Baltimore). 2019;98(6):e14354. PMID: 30732166.
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