การบาดเจ็บลูกตาทะลุ

การบาดเจ็บตาทะลุคือการบาดเจ็บตาแบบเปิดที่มีทั้งแผลเข้าและแผลออก (ทะลุสองตำแหน่ง)
รุนแรงกว่าการบาดเจ็บตาแบบแทงทะลุซึ่งมีเพียงแผลเข้า และทำให้ลูกตายุบตัวเนื่องจากเนื้อเยื่อในตาออกมาทางสองตำแหน่งทั้งด้านหน้าและด้านหลัง
การซ่อมแซมเบื้องต้นภายใน 24 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บช่วยลดความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบ (endophthalmitis) อย่างมีนัยสำคัญ (OR 0.39, 95% CI 0.19–0.79) ¹⁾
บาดแผลทะลุมักเกิดขึ้นที่ส่วนหลังของตา (Zone III) โดยมีความถี่สูงของการบาดเจ็บส่วนหลังและการผ่าตัดน้ำวุ้นตา
ในการบาดเจ็บจากการระเบิดและการสงคราม อาจมีบาดแผลทะลุหลายแห่งและการบาดเจ็บของตาหลายข้าง
มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะจอตาเสื่อมจากน้ำวุ้นตาขยายตัว (PVR) ตามัวจากตาข้างหนึ่งไปอีกข้าง (sympathetic ophthalmia) และเยื่อบุตาอักเสบ (endophthalmitis) จึงจำเป็นต้องติดตามผลในระยะยาว

1. การบาดเจ็บตาทะลุคืออะไร?

การบาดเจ็บตาทะลุ (perforating eye injury) ตามคำจำกัดความของ Birmingham Eye Trauma Terminology คือ บาดแผลจากวัตถุมีคมที่มีทั้งรูเข้าและรูออก เป็นการบาดเจ็บลูกตาชนิดเปิด (open globe injury) ที่ทะลุผนังลูกตาจากด้านหน้าไปด้านหลัง ทำให้เกิดบาดแผลเข้าและบาดแผลออก

การบาดเจ็บนี้แตกต่างอย่างชัดเจนจากการบาดเจ็บตาทะลุเข้า (penetrating: มีเพียงบาดแผลเข้า) และการแตกของลูกตา (rupture: จากแรงทื่อ) การบาดเจ็บตาทะลุเรียกอีกอย่างว่าการทะลุสองครั้ง (double perforation) ซึ่งรุนแรงกว่าการบาดเจ็บทะลุเข้าเนื่องจากมีบาดแผลสองแห่ง (ด้านหน้าและด้านหลัง)

การบาดเจ็บทะลุ (perforating)

คำจำกัดความ: มีทั้งบาดแผลเข้าและบาดแผลออก

เรียกอีกอย่างว่า การทะลุสองครั้ง โดยมีเนื้อหาภายในลูกตาออกมาสองแห่ง (ด้านหน้าและด้านหลัง) ความรุนแรงค่อนข้างสูง

การบาดเจ็บทะลุเข้า (penetrating)

คำจำกัดความ: มีเพียงบาดแผลเข้า

ไม่มีบาดแผลออก และไม่มีการทะลุไปยังส่วนหลังของตา ค่อนข้างรุนแรงน้อยกว่าการบาดเจ็บทะลุ

การแตกของลูกตา (rupture)

คำจำกัดความ: ภาวะที่กระจกตาหรือตาขาวแยกออกจากกันเนื่องจากความดันภายในลูกตาเพิ่มขึ้นอย่างฉับพลันจากแรงทื่อ

เกิดจากการบาดเจ็บแบบทื่อ ไม่ใช่วัตถุมีคม

การจำแนกโซนการบาดเจ็บ

ตำแหน่งที่บาดเจ็บมีผลต่อการพยากรณ์โรค และแบ่งออกเป็น 3 โซนดังนี้¹⁾ ในการบาดเจ็บแบบทะลุ แผลออกมักถึงโซน III ทำให้มีความเสี่ยงสูงต่อการบาดเจ็บของส่วนหลังของลูกตา

โซน	ขอบเขต	ลักษณะ
I	กระจกตาถึงลิมบัสกระจกตา	จำกัดเฉพาะส่วนหน้าของลูกตา
II	ถึง 5 มม. ด้านหลังลิมบัส	ด้านหน้าของ ora serrata
III	มากกว่า 5 มม. ด้านหลังลิมบัส	ส่วนหลังของลูกตารวมถึงจอประสาทตา

การเปรียบเทียบระหว่างบาดแผลทะลุและบาดแผลทะลุผ่าน

รายการ	ทะลุ (penetrating)	ทะลุผ่าน (perforating)
จำนวนบาดแผล	แผลเข้าเท่านั้น	แผลเข้า + แผลออก
ความรุนแรง	ค่อนข้างน้อย	ค่อนข้างมาก
การยื่นของเนื้อเยื่อลูกตา	เฉพาะทางเข้า	สองตำแหน่ง (ด้านหน้าและด้านหลัง)
การบาดเจ็บส่วนหลังของลูกตา	พบน้อย	พบบ่อย (Zone III)
ความถี่ของการผ่าตัดน้ำวุ้นตา	ต่ำ	สูง

ระบาดวิทยา

อุบัติการณ์ของการบาดเจ็บที่ตาประมาณ 3.5–4.5 ต่อ 100,000 คน ¹⁾ ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นเพศชาย โดยมีความเสี่ยงสัมพัทธ์สูงกว่าเพศหญิงประมาณ 5.5 เท่า และอายุเฉลี่ยเมื่อได้รับบาดเจ็บประมาณ 30 ปี

ในเด็ก อุบัติการณ์ของการบาดเจ็บที่ตาอย่างรุนแรงคือ 11.8 ต่อเด็ก 100,000 คนต่อปี เด็กคิดเป็นมากกว่า 35% ของการบาดเจ็บที่ตาอย่างรุนแรง และส่วนใหญ่อายุต่ำกว่า 12 ปี เนื่องจากมีความเสี่ยงเพิ่มเติมของภาวะตาขี้เกียจในเด็ก จึงจำเป็นต้องตอบสนองอย่างรวดเร็วเป็นพิเศษ

Q ความแตกต่างระหว่างการบาดเจ็บแบบทะลุ (perforating) และแบบแทง (penetrating) คืออะไร?

การบาดเจ็บที่ตาแบบทะลุ (perforating) มีทั้งแผลเข้าและแผลออก (ทะลุสองแห่ง) ในขณะที่แบบแทง (penetrating) มีเพียงแผลเข้าโดยไม่มีแผลออก ในแบบทะลุ เนื้อเยื่อในตาจะออกจากสองตำแหน่ง (ด้านหน้าและด้านหลัง) และมักมีรอยโรคที่ส่วนหลังของตา (Zone III) ร่วมด้วย จึงรุนแรงกว่าแบบแทง ความถี่ที่ต้องผ่าตัดน้ำวุ้นตาก็สูงกว่าในแบบทะลุ

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

รอยโรค Zone III ในการบาดเจ็บแบบทะลุ: ภาพระหว่างผ่าตัดของแผลเข้าและแผลออกที่ส่วนหลัง

Mayer CS, et al. Open Globe Injuries: Classifications and Prognostic Factors for Functional Outcome. Diagnostics. 2021;11(10):1851. Figure 4. PMCID: PMC8534971. License: CC BY.

แผง A–C แสดงแผลเข้าที่ปิดเองได้บนตาขาวห่างจากลิมบัสกระจกตา 2 มม. (ลูกศรดำ) แผง D–F แสดงบริเวณผ่าตัดระหว่างการผ่าตัดน้ำวุ้นตา ซึ่งมีแผลฉีกขาดทุติยภูมิด้านหลัง (แผลออก, ลูกศร) เปิดเผยหลังจากกำจัดเลือดออกในน้ำวุ้นตา ซึ่งสอดคล้องกับแผลสองแห่ง (ด้านหน้าและด้านหลัง) ที่เป็นลักษณะเฉพาะของการบาดเจ็บแบบทะลุที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

ปวดตา: เกิดขึ้นทันทีหลังได้รับบาดเจ็บ ความรุนแรงแตกต่างกันไปตามขนาดและตำแหน่งของแผลทะลุ
การมองเห็นลดลง: เกิดจากความเสียหายของกระจกตา, เลือดออกในช่องหน้าตา, ความเสียหายของเลนส์ตา, เลือดออกในน้ำวุ้นตา ฯลฯ
ภาพซ้อน (เห็นภาพซ้อน): ปรากฏเมื่อมีการบาดเจ็บร่วมของกล้ามเนื้อนอกตาหรือเบ้าตา
ความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม • ตาพร่ามัว: ในกรณีบาดเจ็บเล็กน้อย อาการหลักอาจจำกัดอยู่เพียงเท่านี้

อาการแสดงทางคลินิก

เลือดออกใต้เยื่อบุตา: หากเป็นบริเวณกว้าง ให้สงสัยการบาดเจ็บของลูกตาแบบเปิด
ช่องหน้าตื้นหรือหายไป: เป็นอาการแสดงสำคัญที่บ่งชี้ถึงการรั่วของอารมณ์ขันน้ำ
เลือดออกในช่องหน้า (หนองในช่องหน้า): อาจร่วมกับการฉีกขาดของมุมตา หรือการหลุดของซิลิอารีบอดี
รูปทรงรูม่านตาเหมือนลูกแพร์: เกิดจากม่านตาติดค้างในแผล
ยูเวียยื่นออกมา: ยูเวียยื่นหรือติดค้างผ่านแฉกด้านหน้า
ความดันลูกตาต่ำ: เป็นอาการแสดงสำคัญที่บ่งชี้ถึงการบาดเจ็บทะลุลูกตา
ต้อกระจกจากบาดเจ็บ: ความขุ่นใต้แคปซูลด้านหน้า วงแหวน Vossius หรือการเคลื่อน/หลุดของเลนส์
เลือดออกในวุ้นตา: บ่งชี้ถึงการขยายของการบาดเจ็บไปยังส่วนหลัง
จอประสาทตาฉีกขาดจากบาดเจ็บ: พบบ่อยในจตุภาคจมูกด้านบนหรือขมับด้านล่าง อาจไม่พบทันทีแต่พบในภายหลัง

อาการแสดงที่จำเพาะต่อการบาดเจ็บทะลุ

ในการบาดเจ็บทะลุ อาการแสดงต่อไปนี้เป็นลักษณะเฉพาะ:

มีแผลทะลุด้านหลัง: แผลทะลุในโซน III (>5 มม. หลังลิมบัส)
การยื่นของเนื้อหาลูกตาจากสองตำแหน่ง (ด้านหน้าและด้านหลัง): วุ้นตาหรือยูเวียยื่นออกมาจากแผลด้านหน้าและด้านหลัง
ลูกตายุบ: ในกรณีรุนแรง ลูกตาทั้งหมดจะยุบตัว
เลือดออกลึก: เลือดออกในวุ้นตาและเลือดออกในคอรอยด์ร่วมกับการบาดเจ็บของส่วนหลังของลูกตา

การทดสอบ Seidel ด้วยการย้อมฟลูออเรสซีนมีประโยชน์ในการประเมินแผลทะลุตลอดความหนา ภายใต้แสงสีฟ้าโคบอลต์ สีย้อมจะถูกชะล้างออกโดยการรั่วของอารมณ์ขันในช่องหน้าม่านตา (Seidel positive) ซึ่งยืนยันแผลทะลุตลอดความหนา

ห้ามทำการตรวจที่ทำให้เกิดแรงกดต่อลูกตา อย่าทำ forced traction test, gonioscopy, scleral depression หรือ B-mode ultrasound หากมีความผิดปกติของลูกตาที่ชัดเจนหรือมีเนื้อเยื่อในลูกตายื่นออกมา ให้งดวัดความดันลูกตาด้วย ในบาดแผลทะลุ อาจมีแผลเปิดที่ส่วนหลังของลูกตา ดังนั้นต้องระวังเป็นพิเศษเกี่ยวกับการขยายตัวของเนื้อเยื่อในลูกตาที่ยื่นออกมาเนื่องจากแรงกด

Q ควรสงสัยการทะลุแม้ว่าผลการตรวจส่วนหน้าของลูกตาจะปกติหรือไม่?

หากมีความดันลูกตาต่ำ เลือดออกใต้เยื่อบุตาอย่างรุนแรง หรือมีเลือดในช่องหน้าม่านตา ควรสงสัยการบาดเจ็บแบบลูกตาเปิด แม้ว่าผลการตรวจส่วนหน้าจะไม่รุนแรง แต่ถ้ามีประวัติการบาดเจ็บจากวัตถุความเร็วสูงหรือของมีคมแทง ควรพิจารณาความเป็นไปได้ของการทะลุและทำการตรวจ CT scan หากมีแผลเข้า จำเป็นต้องทำ CT scan (ความหนาชั้น 1 มม.) เพื่อยืนยันแผลออกที่ส่วนหลังของลูกตา

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุของการบาดเจ็บ

การบาดเจ็บที่ลูกตาแบบทะลุเกิดขึ้นเมื่อวัตถุมีคมเจาะทะลุลูกตาด้วยแรง

วัตถุมีคม: มีด กรรไกร ไขควง ตะปู ไม้ ฯลฯ ในเด็ก ดินสอและปากกาเป็นสาเหตุสำคัญ
วัตถุความเร็วสูง: เศษโลหะ (จากเครื่องเจียรหรือการเชื่อม) เศษจากการตอกค้อน เศษแก้ว ฯลฯ
กีฬา: เบสบอล (ลูกตีตัวเองหรือการกระดอนผิดปกติ) ลูกกอล์ฟ ลูกขนไก่ ลูกบีบี ฯลฯ
การบาดเจ็บจากการระเบิด: คลื่นระเบิดและเศษโลหะและแก้วที่กระเด็นทำให้เกิดการบาดเจ็บหลายแห่ง

ในการบาดเจ็บจากการระเบิด อาจเกิดแผลทะลุหลายแห่ง ในการระเบิดที่ท่าเรือเบรุต (2020) ดวงตา 48 ข้างของผู้ป่วย 39 รายได้รับบาดเจ็บ และการบาดเจ็บแบบเปิดถึง 10 ดวงตา (20.8%) ²⁾ 54.2% เป็นการบาดเจ็บที่ผิว แต่ 53.8% ต้องได้รับการผ่าตัด เศษชิ้นส่วนและแก้วที่กระเด็นจากการระเบิดเป็นสาเหตุหลักของการบาดเจ็บ ²⁾

ปัจจัยเสี่ยง

เพศชาย: ความเสี่ยงสัมพัทธ์ของการบาดเจ็บทางตาสูงกว่าผู้หญิงประมาณ 5.5 เท่า
ไม่ใช้อุปกรณ์ป้องกันดวงตา: ไม่สวมแว่นตาป้องกันเมื่อใช้เครื่องมือไฟฟ้าหรือเล่นกีฬา
การใช้ยาเสพติดและแอลกอฮอล์: เพิ่มความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บ
อุปกรณ์เขียนของเด็ก: ดินสอและปากกามักถูกมองว่าไม่เป็นอันตรายแต่อาจทำให้เกิดการบาดเจ็บทางตาอย่างรุนแรง

ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ

ความถี่ของเยื่อบุตาอักเสบในบาดแผลเปิดของตาอยู่ที่ 2–7% การติดเชื้อจากพืชหรือดินมักนำไปสู่การสูญเสียการมองเห็น แตกต่างจากเยื่อบุตาอักเสบหลังการผ่าตัดต้อกระจก เยื่อบุตาอักเสบที่เกิดจากแบคทีเรียที่มีความรุนแรงสูง เช่น Bacillus เป็นปัญหาสำคัญ ในกรณีสิ่งแปลกปลอมในเบ้าตา ต้องคำนึงถึงการติดเชื้อจากแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน (เช่น บาดทะยัก) ด้วย

เมื่อใช้เครื่องมือไฟฟ้าหรือเครื่องขัด ต้องสวมแว่นตาป้องกันทุกครั้ง
เมื่อเล่นกีฬา ควรใช้อุปกรณ์ป้องกันที่เหมาะสม เช่น แว่นตาหรือหน้ากากป้องกัน
ดูแลเด็กอย่างใกล้ชิดเมื่อใช้อุปกรณ์เขียนที่มีปลายแหลม เช่น ดินสอและปากกา
หากรู้สึกว่ามีอะไรกระแทกตา อย่าขยี้ตา และรีบไปพบจักษุแพทย์ทันที

Q ทำไมการระเบิดจึงทำให้เกิดการบาดเจ็บทางตา?

ในการระเบิด ทั้งคลื่นกระแทกและเศษโลหะหรือแก้วที่กระเด็นสามารถทำลายดวงตาได้ ในการศึกษาหลังการระเบิดที่ท่าเรือเบรุต จาก 48 ตาของผู้ป่วย 39 ราย พบว่า 10 ตา (20.8%) ได้รับบาดเจ็บแบบเปิด โดยสาเหตุหลักคือเศษแก้วและเศษซากที่กระเด็น²⁾ การบาดเจ็บจากการระเบิดแตกต่างจากการบาดเจ็บทางตาทั่วไปตรงที่ทำให้เกิดบาดแผลทะลุหลายแห่งและการบาดเจ็บต่อหลายตา

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ภาพ CT ของการบาดเจ็บทะลุลูกตา (แนวตัดขวาง, แนวหน้าผาก, แนวทัล): สิ่งแปลกปลอมโลหะที่ขั้วหลัง

Mayer CS, et al. Open Globe Injuries: Classifications and Prognostic Factors for Functional Outcome. Diagnostics. 2021;11(10):1851. Figure 5. PMCID: PMC8534971. License: CC BY.

ในภาพแนวตัดขวาง (A) แนวหน้าผาก (B) และแนวทัล (C) พบสิ่งแปลกปลอมโลหะความหนาแน่นสูง (ลูกศรสีขาว) ที่ขั้วหลัง ยืนยันเส้นทางทะลุผ่านลูกตาและการไปถึงด้านหลังของสิ่งแปลกปลอม ซึ่งสอดคล้องกับการตรวจพบสิ่งแปลกปลอมโลหะในลูกตาด้วย CT ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ”

การวินิจฉัยการบาดเจ็บลูกตาแบบเปิดทำได้โดยการซักประวัติโดยละเอียด การตรวจอย่างระมัดระวัง และการตรวจภาพร่วมกัน

การซักประวัติ

สอบถามรายละเอียดเกี่ยวกับเวลา กลไกการบาดเจ็บ และวัตถุที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บ นอกจากนี้ยังยืนยันการใช้แว่นตาป้องกัน สถานะภูมิคุ้มกันบาดทะยัก และเวลามื้ออาหารสุดท้าย (เนื่องจากความเป็นไปได้ของการดมยาสลบ) ในผู้ป่วยที่มีระดับความรู้สึกลดลง การรวบรวมข้อมูลจากครอบครัวหรือผู้เกี่ยวข้องเป็นสิ่งสำคัญ

การตรวจตา

การตรวจวัดสายตา: วัดสายตาในการตรวจครั้งแรกหลังการบาดเจ็บเพื่อประเมินการพยากรณ์โรคและจัดทำเอกสาร
การตรวจรูม่านตา: ตรวจสอบการมีอยู่ของ Relative Afferent Pupillary Defect (RAPD) ซึ่งสำคัญต่อการตรวจพบโรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บ
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit Lamp): ประเมินการฉีกขาดของกระจกตาและเยื่อบุตา การมีเลือดในช่องหน้าลูกตา และความเสียหายของเลนส์แก้วตา ทำการทดสอบ Seidel ด้วยการย้อมฟลูออเรสซีนเพื่อตรวจหาการรั่วของอารมณ์ขันน้ำ
การตรวจอวัยวะภายในลูกตา (Fundus): ตรวจสอบการมีอยู่ของจอประสาทตาฉีกขาดจากการบาดเจ็บ เลือดออกใต้จอประสาทตา และเลือดออกในวุ้นตา หากมองเห็นไม่ชัด ให้ใช้การตรวจภาพแทน

การตรวจภาพ

วิธีการตรวจ	ข้อบ่งชี้หลัก	ข้อควรระวัง
CT เบ้าตา	ตรวจหาสิ่งแปลกปลอม ความผิดปกติของลูกตา ตำแหน่งแผลทะลุ	แนะนำให้ใช้ชิ้นบาง 1 มม. เหมาะสำหรับทุกกรณี
อัลตราซาวนด์โหมด B	การประเมินส่วนหลังของตาเมื่อการมองเห็นไม่ชัด	ห้ามกด ระวังหากสงสัยว่าเป็นแผลเปิด
เอกซเรย์	การตรวจหาสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะ	สามารถตรวจพบได้หากมีขนาด ≥2 มม. และหนา ≥0.4 มม.

การตรวจ CT มีข้อบ่งชี้ในทุกกรณีของบาดแผลทะลุลูกตา สามารถประเมินตำแหน่งสิ่งแปลกปลอมในลูกตา ความผิดรูปของลูกตา กระดูกเบ้าตาแตก และรอยโรคในกะโหลกศีรษะได้พร้อมกัน และยืนยันการลุกลามของแผลทะลุไปยังส่วนหลังของตา แนะนำให้ใช้ชิ้นบาง 1 มม.

ประเด็นเพิ่มเติมที่ต้องยืนยันในบาดแผลทะลุ: หากแผลทะลุอยู่ที่ส่วนหลังของตา (Zone III) ให้ยืนยันตำแหน่งแผลทั้งในแนวตัดขวางและแนวทัลของ CT ยิ่งใกล้ขั้วหลังมากเท่าใด ผลกระทบต่อการมองเห็นก็ยิ่งมากขึ้น

การตรวจ MRI เป็น ข้อห้าม หากสงสัยว่ามีสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะ สามารถใช้ได้เฉพาะเพื่อยืนยันสิ่งแปลกปลอมที่ไม่ใช่โลหะ (เช่น เศษไม้ ของเหลวที่คั่งลึก) เท่านั้น

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

การรักษาบาดแผลทะลุลูกตาให้ความสำคัญสูงสุด การปิดแผล (ซ่อมแซมครั้งแรก) เพื่อป้องกันการติดเชื้อและการยื่นของเนื้อลูกตา

การปฐมพยาบาล

หากเนื้อลูกตายื่นออกมา ให้ใส่ผ้าปิดตาป้องกันโดยไม่กดลูกตา
หากแผลที่เปลือกตาหรือถุงเยื่อบุตาปนเปื้อน ให้ล้างด้วยน้ำเกลือปกติอย่างเพียงพอ
ห้ามนำสิ่งแปลกปลอมออกข้างเตียง ใส่แผ่นครอบตาแข็งและวางแผนนำออกภายใต้การควบคุมในห้องผ่าตัด
เตรียมเส้นเลือดดำส่วนปลายและสั่งงดน้ำงดอาหารเพื่อเตรียมการดมยาสลบ

การซ่อมแซมระยะแรก (การปิดแผล)

แนะนำให้ซ่อมแซมระยะแรกภายใน 24 ชั่วโมง หลังการบาดเจ็บ การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมาน (15 การศึกษา 8,497 ตา) แสดงให้เห็นว่าการซ่อมแซมภายใน 24 ชั่วโมงลดความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบเป็น OR 0.39 (95% CI 0.19–0.79)¹⁾ โดยพื้นฐานแล้วเลือกใช้การดมยาสลบ

การเย็บกระจกตา

ใช้ไนลอน 10-0 เป้าหมายคือการเย็บแบบกันน้ำ แต่การขันไหมแน่นเกินไปอาจทำให้เกิดสายตาเอียงที่กระจกตาและไม่สม่ำเสมอ ดังนั้นควรเย็บให้ห่างกันมากขึ้น

การเย็บตาขาว

ใช้ไนลอน 7-0 เป็นพื้นฐาน และเลือกไนลอน 6-0 ถึง 8-0 ตามตำแหน่งของแผล ขั้นแรก ยึดกล้ามเนื้อเรกตัสทั้งสี่และสำรวจแผล หากแผลลึกและกล้ามเนื้อเรกตัสกีดขวาง ให้ตัดเอ็นชั่วคราว เย็บแผลบริเวณลิมบัสก่อนด้วยไนลอน 9-0 จากนั้นเย็บแผลกระจกตาด้วยไนลอน 10-0 และเย็บแผลตาขาวด้วยไนลอน 9-0 แบบปลายต่อปลาย

หัตถการเฉพาะสำหรับแผลทะลุ (การซ่อมแซมแผลออก)

หากแผลออกอยู่ในส่วนหลัง (โซน III) อาจจำเป็นต้องตัดเอ็นกล้ามเนื้อนอกตาและพลิกกลับ สำรวจและเย็บแผลตาขาวส่วนหลังภายใต้การมองเห็นโดยตรง แผลใกล้ขั้วหลังเป็นเรื่องยากทางเทคนิคและควรให้ศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์ดำเนินการ

การให้ยาปฏิชีวนะป้องกัน

ให้ยาปฏิชีวนะชนิดออกฤทธิ์กว้างทั่วร่างกายที่ครอบคลุมแบคทีเรียแกรมบวกและแกรมลบ การใช้ vancomycin ร่วมกับ cephalosporin รุ่นที่สาม (เช่น ceftazidime) สัมพันธ์กับอัตราการเกิดเยื่อบุตาอักเสบที่ลดลง

หากสงสัยว่าเป็นเยื่อบุตาอักเสบ แนะนำให้รักษาโดยการผ่าตัดตั้งแต่เนิ่นๆ หากการอักเสบจำกัดอยู่ที่ช่องหน้าม่านตา ให้ล้างช่องหน้าม่านตา และฉีด vancomycin 1 มก./0.1 มล. และ ceftazidime 2.25 มก./0.1 มล. เข้าช่องหน้าม่านตาและวุ้นตา หากความขุ่นกระจายในวุ้นตา ให้ทำการผ่าตัดวุ้นตาฉุกเฉิน

การผ่าตัดระยะที่สอง (การผ่าตัดวุ้นตา)

ในบาดแผลทะลุ การบาดเจ็บส่วนหลังพบได้บ่อย ดังนั้นสัดส่วนที่ต้องผ่าตัดระยะที่สอง (การตัดวุ้นตา) จึงสูงกว่าบาดแผลแทง ในกรณีต่อไปนี้ ให้พิจารณาทำพร้อมกันกับการซ่อมแซมระยะแรก

หากเลนส์ตาบวมดำเนินไปแล้ว
เมื่อแผลขยายไปทางด้านหลังเกินกว่าจุดเกาะของกล้ามเนื้อเรกตัส
เมื่อมีสิ่งแปลกปลอมภายในลูกตาค้างอยู่
เมื่อมีเลือดออกในวุ้นตาอย่างรุนแรงจนไม่สามารถมองเห็นอวัยวะภายในลูกตาได้

ตัดวุ้นตาขุ่นและปลดวุ้นตาที่ถูกกักไว้ด้วยการผ่าตัดวุ้นตาแบบ 3 พอร์ต ใช้การอัดแก๊สหรือซิลิโคนออยล์เพื่อให้จอประสาทตากลับเข้าที่และความใสของสื่อนำแสง

การรักษาบาดแผลทะลุด้วยการผ่าตัดครั้งเดียวนั้นยากมาก มักต้องผ่าตัดหลายครั้ง
หลังผ่าตัดอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนทุติยภูมิ เช่น จอประสาทตาเสื่อมชนิดมี proliferation (PVR), กระจกตาบวมน้ำ, ต้อหินทุติยภูมิ
การเย็บแผลทะลุในส่วนหลังของลูกตามีความยากทางเทคนิคสูง และหากมี损伤ต่อจอประสาทตาหรือคอรอยด์ การพยากรณ์การมองเห็นอาจไม่ดี
เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิด sympathetic ophthalmia จึงจำเป็นต้องติดตามทั้งตาที่บาดเจ็บและตาที่ปกติ

Q อนุญาตให้ใช้เวลากี่ชั่วโมงตั้งแต่ได้รับบาดเจ็บจนถึงการผ่าตัด?

แนะนำอย่างยิ่งให้ซ่อมแซมเบื้องต้นภายใน 24 ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจ็บ การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานแสดงให้เห็นว่าการซ่อมแซมภายใน 24 ชั่วโมงลดความเสี่ยงของ endophthalmitis ด้วย OR 0.39 (95% CI 0.19–0.79)¹⁾ อย่างไรก็ตาม ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างเวลาที่ซ่อมแซมและระดับการมองเห็นสุดท้ายภายใน 24 ชั่วโมง (OR 0.89, 95% CI 0.61–1.29)¹⁾ การเปรียบเทียบเวลาที่เร็วกว่าภายใน 24 ชั่วโมงเป็นหัวข้อสำหรับการวิจัยในอนาคต

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

กลไกการเกิดบาดแผลทะลุ

วัตถุมีคมแทงผ่านผนังด้านหน้าของลูกตา (กระจกตาหรือตาขาวส่วนหน้า) และทะลุออกทางด้านหลัง (ตาขาวส่วนหลัง) ในกระบวนการนี้ เนื้อหาภายในลูกตา (วุ้นตา, ยูเวีย) จะหลุดออกมาทางแผลทั้งสอง (ด้านหน้าและด้านหลัง) ทำให้ลูกตายุบ แตกต่างจากบาดแผลแทงทะลุ (penetrating injury) ที่บาดแผลทะลุ (perforating injury) จะมีการหลุดออกและความเสียหายของเนื้อหาภายในลูกตาทางด้านแผลออกด้วย

ลักษณะเฉพาะของการบาดเจ็บส่วนหลังของลูกตา

เมื่อบาดแผลทะลุถึงโซน III (มากกว่า 5 มม. หลังลิมบัส) จะเกิดความเสียหายโดยตรงต่อจอประสาทตา คอรอยด์ และเส้นประสาทตา วุ้นตา (vitreous) อาจติดอยู่ในบาดแผล และการหดตัวของมันอาจดึงจอประสาทตาด้านตรงข้ามจนฉีกขาด

กลไกการเกิดจอประสาทตาลอกจากการบาดเจ็บแบบเปิด

การเกิดรูฉีกขาดโดยตรง: แรงภายนอกทำให้เกิดรอยแยกบนจอประสาทตาโดยตรง และจอประสาทตาลอกจะลุกลามจากบริเวณนั้น
การดึงรั้งทุติยภูมิ: วุ้นตาที่ติดอยู่ในบาดแผลทางเข้าหรือทางออกหดตัว ดึงจอประสาทตาด้านตรงข้าม ทำให้เกิดจอประสาทตาฉีกขาดและลอก

ในการบาดเจ็บแบบทะลุ มีวุ้นตาติดอยู่สองตำแหน่ง (ด้านหน้าและด้านหลัง) ดังนั้นแรงดึงจึงเกิดขึ้นจากหลายทิศทาง มักทำให้เกิดจอประสาทตาลอกที่ซับซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนทุติยภูมิ

หลังการรักษาเบื้องต้นของการบาดเจ็บ อาจเกิดการเปลี่ยนแปลงทุติยภูมิดังต่อไปนี้:

โรควุ้นตาจอประสาทตาเจริญเกิน (PVR): สาเหตุหลักของผลลัพธ์ทางหน้าที่และกายวิภาคที่ไม่ดีหลังการบาดเจ็บ ความเสี่ยงสูงเป็นพิเศษในการบาดเจ็บแบบทะลุ
ต้อกระจกจากการบาดเจ็บ: เกิดจากการบาดเจ็บทะลุของเลนส์หรือแรงกระแทกทื่อ
ต้อหินทุติยภูมิ: เกิดจากเลือดออกในช่องหน้าลูกตา การแยกของมุมลูกตา การยึดติดของม่านตาด้านหน้า เป็นต้น
เยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา (Endophthalmitis): เกิดขึ้นใน 2-7% ของการบาดเจ็บแบบเปิด กรณีรุนแรงอาจเกิดจากแบคทีเรียที่มีพิษรุนแรง เช่น Bacillus
ตาอักเสบจากภูมิคุ้มกันร่วม (Sympathetic ophthalmia): การอักเสบในตาข้างดีเนื่องจากปฏิกิริยาภูมิต้านตนเองต่อแอนติเจนของยูเวียในตาที่บาดเจ็บ ระยะฟักตัวตั้งแต่หลายสัปดาห์ถึงหลายปี
ตามัวในเด็ก: ในเด็ก อาจมีตามัวจากการขาดสิ่งเร้าทางสายตา ภาวะสายตาสั้นยาวต่างกัน หรือตาเหล่หลังการบาดเจ็บ

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานเกี่ยวกับระยะเวลาการซ่อมแซมครั้งแรก

McMaster และคณะ (2025) ได้ดำเนินการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานเกี่ยวกับระยะเวลาการซ่อมแซมครั้งแรกหลังการบาดเจ็บลูกตาทะลุและความสัมพันธ์กับผลลัพธ์ทางการมองเห็นและอัตราการเกิดเยื่อบุตาอักเสบ ¹⁾ การวิเคราะห์จาก 15 การศึกษา 8,497 ตา รายงานผลดังต่อไปนี้

ความเสี่ยงเยื่อบุตาอักเสบ: การซ่อมแซมภายใน 24 ชั่วโมงลดความเสี่ยงด้วย OR 0.39 (95% CI 0.19–0.79)
การมองเห็นครั้งสุดท้าย: ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญตามระยะเวลาการซ่อมแซม (OR 0.89, 95% CI 0.61–1.29)
ความแน่นอนของหลักฐาน: การศึกษาทั้งหมดเป็นการศึกษาแบบย้อนหลังและไม่มีการสุ่ม ทำให้ความแน่นอนอยู่ในระดับต่ำ

ผู้เขียนแนะนำอย่างยิ่งให้ซ่อมแซมภายใน 24 ชั่วโมง แต่การเปรียบเทียบที่ละเอียดมากขึ้น เช่น การผ่าตัดฉุกเฉินตอนกลางคืนเทียบกับการผ่าตัดตอนเช้า ยังคงต้องรอการศึกษาไปข้างหน้าในอนาคต ¹⁾

ความรู้เกี่ยวกับการบาดเจ็บจากการระเบิด

Kheir และคณะ (2021) รายงานชุดผู้ป่วย 39 ราย (48 ตา) ที่ได้รับบาดเจ็บทางตาหลังการระเบิดที่ท่าเรือเบรุตในเดือนสิงหาคม 2020 ²⁾ ผลการค้นพบหลักแสดงไว้ด้านล่าง

รูปแบบการบาดเจ็บ: 54.2% เป็นการบาดเจ็บที่ผิว (เยื่อบุตาฉีกขาด, สิ่งแปลกปลอมที่กระจกตา ฯลฯ), 20.8% เป็นการบาดเจ็บแบบเปิด
อัตราการผ่าตัด: 53.8% ต้องได้รับการผ่าตัด
กรณีรุนแรง: 4 ตา (8.3%) ที่ไม่มีการรับรู้แสงได้รับการตัดลูกตาหรือการควักลูกตา
ความท้าทายทางคลินิก: ระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ล้มเหลวทำให้ต้องกลับไปใช้วิธีการพื้นฐาน ²⁾

ในการบาดเจ็บจากการระเบิด สิ่งสำคัญคือต้องเตรียมระบบเพื่อจัดการกับบาดแผลหลายแห่งและการบาดเจ็บที่ตาหลายข้าง

คะแนนการบาดเจ็บทางตา (OTS)

คะแนนการบาดเจ็บทางตา (Ocular Trauma Score) เป็นเครื่องมือพยากรณ์โรคที่ใช้ประมาณความน่าจะเป็นของผลลัพธ์ทางการมองเห็น โดยพิจารณาจากการมองเห็นทันทีหลังได้รับบาดเจ็บ การมีลูกตาทะลุ การติดเชื้อในลูกตา การบาดเจ็บแบบทะลุ จอประสาทตาลอก และการมี RAPD ในการศึกษาในผู้ป่วยบาดเจ็บทางตาที่เกี่ยวข้องกับการรบ 93 ราย รายงานความไวในการพยากรณ์การรอดชีวิตทางการมองเห็น (มีการรับรู้แสงเป็นอย่างน้อย) 94.8% และความจำเพาะในการพยากรณ์การไม่มีการรับรู้แสง 100% OTS มีประโยชน์ในการกำหนดแผนการรักษาสำหรับการบาดเจ็บแบบทะลุและการอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจ

8. เอกสารอ้างอิง

McMaster D, Bapty J, Bush L, Serra G, Kempapidis T, McClellan SF, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):431-441. doi:10.1016/j.ophtha.2024.08.030. PMID:39218161.
Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, Khalil AA, Ibrahim P, Rachid E, El Salloukh NA, Yehia M, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast-One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA ophthalmology. 2021;139(9):937-943. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.2742. PMID:34351374; PMCID:PMC8343520.
Luff AJ, Hodgkins PR, Baxter RJ, Morrell AJ, Calder I. Aetiology of perforating eye injury. Arch Dis Child. 1993;68(5):682-3. PMID: 8323341.