การบาดเจ็บลูกตาทะลุ

ประเด็นสำคัญของโรคนี้

• การบาดเจ็บตาทะลุคือการบาดเจ็บตาแบบเปิดที่มีทั้งแผลเข้าและแผลออก (ทะลุสองตำแหน่ง)
• รุนแรงกว่าการบาดเจ็บตาแบบแทงทะลุซึ่งมีเพียงแผลเข้า และทำให้ลูกตายุบตัวเนื่องจากเนื้อเยื่อในตาออกมาทางสองตำแหน่งทั้งด้านหน้าและด้านหลัง
• การซ่อมแซมเบื้องต้นภายใน 24 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บช่วยลดความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบ (endophthalmitis) อย่างมีนัยสำคัญ (OR 0.39, 95% CI 0.19–0.79) ¹⁾
• บาดแผลทะลุมักเกิดขึ้นที่ส่วนหลังของตา (Zone III) โดยมีความถี่สูงของการบาดเจ็บส่วนหลังและการผ่าตัดน้ำวุ้นตา
• ในการบาดเจ็บจากการระเบิดและการสงคราม อาจมีบาดแผลทะลุหลายแห่งและการบาดเจ็บของตาหลายข้าง
• มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะจอตาเสื่อมจากน้ำวุ้นตาขยายตัว (PVR) ตามัวจากตาข้างหนึ่งไปอีกข้าง (sympathetic ophthalmia) และเยื่อบุตาอักเสบ (endophthalmitis) จึงจำเป็นต้องติดตามผลในระยะยาว

1. การบาดเจ็บตาทะลุคืออะไร?

การบาดเจ็บตาทะลุ (perforating eye injury) ตามคำจำกัดความของ Birmingham Eye Trauma Terminology คือ บาดแผลจากวัตถุมีคมที่มีทั้งรูเข้าและรูออก เป็นการบาดเจ็บลูกตาชนิดเปิด (open globe injury) ที่ทะลุผนังลูกตาจากด้านหน้าไปด้านหลัง ทำให้เกิดบาดแผลเข้าและบาดแผลออก

การบาดเจ็บนี้แตกต่างอย่างชัดเจนจากการบาดเจ็บตาทะลุเข้า (penetrating: มีเพียงบาดแผลเข้า) และการแตกของลูกตา (rupture: จากแรงทื่อ) การบาดเจ็บตาทะลุเรียกอีกอย่างว่าการทะลุสองครั้ง (double perforation) ซึ่งรุนแรงกว่าการบาดเจ็บทะลุเข้าเนื่องจากมีบาดแผลสองแห่ง (ด้านหน้าและด้านหลัง)

การบาดเจ็บทะลุ (perforating)

คำจำกัดความ: มีทั้งบาดแผลเข้าและบาดแผลออก

เรียกอีกอย่างว่า การทะลุสองครั้ง โดยมีเนื้อหาภายในลูกตาออกมาสองแห่ง (ด้านหน้าและด้านหลัง) ความรุนแรงค่อนข้างสูง

การบาดเจ็บทะลุเข้า (penetrating)

คำจำกัดความ: มีเพียงบาดแผลเข้า

ไม่มีบาดแผลออก และไม่มีการทะลุไปยังส่วนหลังของตา ค่อนข้างรุนแรงน้อยกว่าการบาดเจ็บทะลุ

การแตกของลูกตา (rupture)

คำจำกัดความ: ภาวะที่กระจกตาหรือตาขาวแยกออกจากกันเนื่องจากความดันภายในลูกตาเพิ่มขึ้นอย่างฉับพลันจากแรงทื่อ

เกิดจากการบาดเจ็บแบบทื่อ ไม่ใช่วัตถุมีคม

การจำแนกโซนการบาดเจ็บ

ตำแหน่งที่บาดเจ็บมีผลต่อการพยากรณ์โรค และแบ่งออกเป็น 3 โซนดังนี้¹⁾ ในการบาดเจ็บแบบทะลุ แผลออกมักถึงโซน III ทำให้มีความเสี่ยงสูงต่อการบาดเจ็บของส่วนหลังของลูกตา

โซน	ขอบเขต	ลักษณะ
I	กระจกตาถึงลิมบัสกระจกตา	จำกัดเฉพาะส่วนหน้าของลูกตา
II	ถึง 5 มม. ด้านหลังลิมบัส	ด้านหน้าของ ora serrata
III	มากกว่า 5 มม. ด้านหลังลิมบัส	ส่วนหลังของลูกตารวมถึงจอประสาทตา

การเปรียบเทียบระหว่างบาดแผลทะลุและบาดแผลทะลุผ่าน

รายการ	ทะลุ (penetrating)	ทะลุผ่าน (perforating)
จำนวนบาดแผล	แผลเข้าเท่านั้น	แผลเข้า + แผลออก
ความรุนแรง	ค่อนข้างน้อย	ค่อนข้างมาก
การยื่นของเนื้อเยื่อลูกตา	เฉพาะทางเข้า	สองตำแหน่ง (ด้านหน้าและด้านหลัง)
การบาดเจ็บส่วนหลังของลูกตา	พบน้อย	พบบ่อย (Zone III)
ความถี่ของการผ่าตัดน้ำวุ้นตา	ต่ำ	สูง

ระบาดวิทยา

อุบัติการณ์ของการบาดเจ็บที่ตาประมาณ 3.5–4.5 ต่อ 100,000 คน ¹⁾ ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นเพศชาย โดยมีความเสี่ยงสัมพัทธ์สูงกว่าเพศหญิงประมาณ 5.5 เท่า และอายุเฉลี่ยเมื่อได้รับบาดเจ็บประมาณ 30 ปี

ในเด็ก อุบัติการณ์ของการบาดเจ็บที่ตาอย่างรุนแรงคือ 11.8 ต่อเด็ก 100,000 คนต่อปี เด็กคิดเป็นมากกว่า 35% ของการบาดเจ็บที่ตาอย่างรุนแรง และส่วนใหญ่อายุต่ำกว่า 12 ปี เนื่องจากมีความเสี่ยงเพิ่มเติมของภาวะตาขี้เกียจในเด็ก จึงจำเป็นต้องตอบสนองอย่างรวดเร็วเป็นพิเศษ

Q ความแตกต่างระหว่างการบาดเจ็บแบบทะลุ (perforating) และแบบแทง (penetrating) คืออะไร?

A

การบาดเจ็บที่ตาแบบทะลุ (perforating) มีทั้งแผลเข้าและแผลออก (ทะลุสองแห่ง) ในขณะที่แบบแทง (penetrating) มีเพียงแผลเข้าโดยไม่มีแผลออก ในแบบทะลุ เนื้อเยื่อในตาจะออกจากสองตำแหน่ง (ด้านหน้าและด้านหลัง) และมักมีรอยโรคที่ส่วนหลังของตา (Zone III) ร่วมด้วย จึงรุนแรงกว่าแบบแทง ความถี่ที่ต้องผ่าตัดน้ำวุ้นตาก็สูงกว่าในแบบทะลุ

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

รอยโรค Zone III ในการบาดเจ็บแบบทะลุ: ภาพระหว่างผ่าตัดของแผลเข้าและแผลออกที่ส่วนหลัง

Mayer CS, et al. Open Globe Injuries: Classifications and Prognostic Factors for Functional Outcome. Diagnostics. 2021;11(10):1851. Figure 4. PMCID: PMC8534971. License: CC BY.

แผง A–C แสดงแผลเข้าที่ปิดเองได้บนตาขาวห่างจากลิมบัสกระจกตา 2 มม. (ลูกศรดำ) แผง D–F แสดงบริเวณผ่าตัดระหว่างการผ่าตัดน้ำวุ้นตา ซึ่งมีแผลฉีกขาดทุติยภูมิด้านหลัง (แผลออก, ลูกศร) เปิดเผยหลังจากกำจัดเลือดออกในน้ำวุ้นตา ซึ่งสอดคล้องกับแผลสองแห่ง (ด้านหน้าและด้านหลัง) ที่เป็นลักษณะเฉพาะของการบาดเจ็บแบบทะลุที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

• ปวดตา: เกิดขึ้นทันทีหลังได้รับบาดเจ็บ ความรุนแรงแตกต่างกันไปตามขนาดและตำแหน่งของแผลทะลุ
• การมองเห็นลดลง: เกิดจากความเสียหายของกระจกตา, เลือดออกในช่องหน้าตา, ความเสียหายของเลนส์ตา, เลือดออกในน้ำวุ้นตา ฯลฯ
• ภาพซ้อน (เห็นภาพซ้อน): ปรากฏเมื่อมีการบาดเจ็บร่วมของกล้ามเนื้อนอกตาหรือเบ้าตา
• ความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม • ตาพร่ามัว: ในกรณีบาดเจ็บเล็กน้อย อาการหลักอาจจำกัดอยู่เพียงเท่านี้

อาการแสดงทางคลินิก

• เลือดออกใต้เยื่อบุตา: หากเป็นบริเวณกว้าง ให้สงสัยการบาดเจ็บของลูกตาแบบเปิด
• ช่องหน้าตื้นหรือหายไป: เป็นอาการแสดงสำคัญที่บ่งชี้ถึงการรั่วของอารมณ์ขันน้ำ
• เลือดออกในช่องหน้า (หนองในช่องหน้า): อาจร่วมกับการฉีกขาดของมุมตา หรือการหลุดของซิลิอารีบอดี
• รูปทรงรูม่านตาเหมือนลูกแพร์: เกิดจากม่านตาติดค้างในแผล
• ยูเวียยื่นออกมา: ยูเวียยื่นหรือติดค้างผ่านแฉกด้านหน้า
• ความดันลูกตาต่ำ: เป็นอาการแสดงสำคัญที่บ่งชี้ถึงการบาดเจ็บทะลุลูกตา
• ต้อกระจกจากบาดเจ็บ: ความขุ่นใต้แคปซูลด้านหน้า วงแหวน Vossius หรือการเคลื่อน/หลุดของเลนส์
• เลือดออกในวุ้นตา: บ่งชี้ถึงการขยายของการบาดเจ็บไปยังส่วนหลัง
• จอประสาทตาฉีกขาดจากบาดเจ็บ: พบบ่อยในจตุภาคจมูกด้านบนหรือขมับด้านล่าง อาจไม่พบทันทีแต่พบในภายหลัง

อาการแสดงที่จำเพาะต่อการบาดเจ็บทะลุ

ในการบาดเจ็บทะลุ อาการแสดงต่อไปนี้เป็นลักษณะเฉพาะ:

• มีแผลทะลุด้านหลัง: แผลทะลุในโซน III (>5 มม. หลังลิมบัส)
• การยื่นของเนื้อหาลูกตาจากสองตำแหน่ง (ด้านหน้าและด้านหลัง): วุ้นตาหรือยูเวียยื่นออกมาจากแผลด้านหน้าและด้านหลัง
• ลูกตายุบ: ในกรณีรุนแรง ลูกตาทั้งหมดจะยุบตัว
• เลือดออกลึก: เลือดออกในวุ้นตาและเลือดออกในคอรอยด์ร่วมกับการบาดเจ็บของส่วนหลังของลูกตา

การทดสอบ Seidel ด้วยการย้อมฟลูออเรสซีนมีประโยชน์ในการประเมินแผลทะลุตลอดความหนา ภายใต้แสงสีฟ้าโคบอลต์ สีย้อมจะถูกชะล้างออกโดยการรั่วของอารมณ์ขันในช่องหน้าม่านตา (Seidel positive) ซึ่งยืนยันแผลทะลุตลอดความหนา

ข้อควรระวังขณะตรวจเมื่อสงสัยว่าลูกตาเปิด

ห้ามทำการตรวจที่ทำให้เกิดแรงกดต่อลูกตา อย่าทำ forced traction test, gonioscopy, scleral depression หรือ B-mode ultrasound หากมีความผิดปกติของลูกตาที่ชัดเจนหรือมีเนื้อเยื่อในลูกตายื่นออกมา ให้งดวัดความดันลูกตาด้วย ในบาดแผลทะลุ อาจมีแผลเปิดที่ส่วนหลังของลูกตา ดังนั้นต้องระวังเป็นพิเศษเกี่ยวกับการขยายตัวของเนื้อเยื่อในลูกตาที่ยื่นออกมาเนื่องจากแรงกด

Q ควรสงสัยการทะลุแม้ว่าผลการตรวจส่วนหน้าของลูกตาจะปกติหรือไม่?

A

หากมีความดันลูกตาต่ำ เลือดออกใต้เยื่อบุตาอย่างรุนแรง หรือมีเลือดในช่องหน้าม่านตา ควรสงสัยการบาดเจ็บแบบลูกตาเปิด แม้ว่าผลการตรวจส่วนหน้าจะไม่รุนแรง แต่ถ้ามีประวัติการบาดเจ็บจากวัตถุความเร็วสูงหรือของมีคมแทง ควรพิจารณาความเป็นไปได้ของการทะลุและทำการตรวจ CT scan หากมีแผลเข้า จำเป็นต้องทำ CT scan (ความหนาชั้น 1 มม.) เพื่อยืนยันแผลออกที่ส่วนหลังของลูกตา

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุของการบาดเจ็บ

การบาดเจ็บที่ลูกตาแบบทะลุเกิดขึ้นเมื่อวัตถุมีคมเจาะทะลุลูกตาด้วยแรง

• วัตถุมีคม: มีด กรรไกร ไขควง ตะปู ไม้ ฯลฯ ในเด็ก ดินสอและปากกาเป็นสาเหตุสำคัญ
• วัตถุความเร็วสูง: เศษโลหะ (จากเครื่องเจียรหรือการเชื่อม) เศษจากการตอกค้อน เศษแก้ว ฯลฯ
• กีฬา: เบสบอล (ลูกตีตัวเองหรือการกระดอนผิดปกติ) ลูกกอล์ฟ ลูกขนไก่ ลูกบีบี ฯลฯ
• การบาดเจ็บจากการระเบิด: คลื่นระเบิดและเศษโลหะและแก้วที่กระเด็นทำให้เกิดการบาดเจ็บหลายแห่ง

ในการบาดเจ็บจากการระเบิด อาจเกิดแผลทะลุหลายแห่ง ในการระเบิดที่ท่าเรือเบรุต (2020) ดวงตา 48 ข้างของผู้ป่วย 39 รายได้รับบาดเจ็บ และการบาดเจ็บแบบเปิดถึง 10 ดวงตา (20.8%) ²⁾ 54.2% เป็นการบาดเจ็บที่ผิว แต่ 53.8% ต้องได้รับการผ่าตัด เศษชิ้นส่วนและแก้วที่กระเด็นจากการระเบิดเป็นสาเหตุหลักของการบาดเจ็บ ²⁾

ปัจจัยเสี่ยง

• เพศชาย: ความเสี่ยงสัมพัทธ์ของการบาดเจ็บทางตาสูงกว่าผู้หญิงประมาณ 5.5 เท่า
• ไม่ใช้อุปกรณ์ป้องกันดวงตา: ไม่สวมแว่นตาป้องกันเมื่อใช้เครื่องมือไฟฟ้าหรือเล่นกีฬา
• การใช้ยาเสพติดและแอลกอฮอล์: เพิ่มความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บ
• อุปกรณ์เขียนของเด็ก: ดินสอและปากกามักถูกมองว่าไม่เป็นอันตรายแต่อาจทำให้เกิดการบาดเจ็บทางตาอย่างรุนแรง

ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ

ความถี่ของเยื่อบุตาอักเสบในบาดแผลเปิดของตาอยู่ที่ 2–7% การติดเชื้อจากพืชหรือดินมักนำไปสู่การสูญเสียการมองเห็น แตกต่างจากเยื่อบุตาอักเสบหลังการผ่าตัดต้อกระจก เยื่อบุตาอักเสบที่เกิดจากแบคทีเรียที่มีความรุนแรงสูง เช่น Bacillus เป็นปัญหาสำคัญ ในกรณีสิ่งแปลกปลอมในเบ้าตา ต้องคำนึงถึงการติดเชื้อจากแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน (เช่น บาดทะยัก) ด้วย

การป้องกันและการดูแลประจำวัน

• เมื่อใช้เครื่องมือไฟฟ้าหรือเครื่องขัด ต้องสวมแว่นตาป้องกันทุกครั้ง
• เมื่อเล่นกีฬา ควรใช้อุปกรณ์ป้องกันที่เหมาะสม เช่น แว่นตาหรือหน้ากากป้องกัน
• ดูแลเด็กอย่างใกล้ชิดเมื่อใช้อุปกรณ์เขียนที่มีปลายแหลม เช่น ดินสอและปากกา
• หากรู้สึกว่ามีอะไรกระแทกตา อย่าขยี้ตา และรีบไปพบจักษุแพทย์ทันที

Q ทำไมการระเบิดจึงทำให้เกิดการบาดเจ็บทางตา?

A

ในการระเบิด ทั้งคลื่นกระแทกและเศษโลหะหรือแก้วที่กระเด็นสามารถทำลายดวงตาได้ ในการศึกษาหลังการระเบิดที่ท่าเรือเบรุต จาก 48 ตาของผู้ป่วย 39 ราย พบว่า 10 ตา (20.8%) ได้รับบาดเจ็บแบบเปิด โดยสาเหตุหลักคือเศษแก้วและเศษซากที่กระเด็น²⁾ การบาดเจ็บจากการระเบิดแตกต่างจากการบาดเจ็บทางตาทั่วไปตรงที่ทำให้เกิดบาดแผลทะลุหลายแห่งและการบาดเจ็บต่อหลายตา

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ภาพ CT ของการบาดเจ็บทะลุลูกตา (แนวตัดขวาง, แนวหน้าผาก, แนวทัล): สิ่งแปลกปลอมโลหะที่ขั้วหลัง

Mayer CS, et al. Open Globe Injuries: Classifications and Prognostic Factors for Functional Outcome. Diagnostics. 2021;11(10):1851. Figure 5. PMCID: PMC8534971. License: CC BY.

ในภาพแนวตัดขวาง (A) แนวหน้าผาก (B) และแนวทัล (C) พบสิ่งแปลกปลอมโลหะความหนาแน่นสูง (ลูกศรสีขาว) ที่ขั้วหลัง ยืนยันเส้นทางทะลุผ่านลูกตาและการไปถึงด้านหลังของสิ่งแปลกปลอม ซึ่งสอดคล้องกับการตรวจพบสิ่งแปลกปลอมโลหะในลูกตาด้วย CT ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ”

การวินิจฉัยการบาดเจ็บลูกตาแบบเปิดทำได้โดยการซักประวัติโดยละเอียด การตรวจอย่างระมัดระวัง และการตรวจภาพร่วมกัน

การซักประวัติ

สอบถามรายละเอียดเกี่ยวกับเวลา กลไกการบาดเจ็บ และวัตถุที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บ นอกจากนี้ยังยืนยันการใช้แว่นตาป้องกัน สถานะภูมิคุ้มกันบาดทะยัก และเวลามื้ออาหารสุดท้าย (เนื่องจากความเป็นไปได้ของการดมยาสลบ) ในผู้ป่วยที่มีระดับความรู้สึกลดลง การรวบรวมข้อมูลจากครอบครัวหรือผู้เกี่ยวข้องเป็นสิ่งสำคัญ

การตรวจตา

• การตรวจวัดสายตา: วัดสายตาในการตรวจครั้งแรกหลังการบาดเจ็บเพื่อประเมินการพยากรณ์โรคและจัดทำเอกสาร
• การตรวจรูม่านตา: ตรวจสอบการมีอยู่ของ Relative Afferent Pupillary Defect (RAPD) ซึ่งสำคัญต่อการตรวจพบโรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บ
• การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit Lamp): ประเมินการฉีกขาดของกระจกตาและเยื่อบุตา การมีเลือดในช่องหน้าลูกตา และความเสียหายของเลนส์แก้วตา ทำการทดสอบ Seidel ด้วยการย้อมฟลูออเรสซีนเพื่อตรวจหาการรั่วของอารมณ์ขันน้ำ
• การตรวจอวัยวะภายในลูกตา (Fundus): ตรวจสอบการมีอยู่ของจอประสาทตาฉีกขาดจากการบาดเจ็บ เลือดออกใต้จอประสาทตา และเลือดออกในวุ้นตา หากมองเห็นไม่ชัด ให้ใช้การตรวจภาพแทน

การตรวจภาพ

วิธีการตรวจ	ข้อบ่งชี้หลัก	ข้อควรระวัง
CT เบ้าตา	ตรวจหาสิ่งแปลกปลอม ความผิดปกติของลูกตา ตำแหน่งแผลทะลุ	แนะนำให้ใช้ชิ้นบาง 1 มม. เหมาะสำหรับทุกกรณี
อัลตราซาวนด์โหมด B	การประเมินส่วนหลังของตาเมื่อการมองเห็นไม่ชัด	ห้ามกด ระวังหากสงสัยว่าเป็นแผลเปิด
เอกซเรย์	การตรวจหาสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะ	สามารถตรวจพบได้หากมีขนาด ≥2 มม. และหนา ≥0.4 มม.

การตรวจ CT มีข้อบ่งชี้ในทุกกรณีของบาดแผลทะลุลูกตา สามารถประเมินตำแหน่งสิ่งแปลกปลอมในลูกตา ความผิดรูปของลูกตา กระดูกเบ้าตาแตก และรอยโรคในกะโหลกศีรษะได้พร้อมกัน และยืนยันการลุกลามของแผลทะลุไปยังส่วนหลังของตา แนะนำให้ใช้ชิ้นบาง 1 มม.

ประเด็นเพิ่มเติมที่ต้องยืนยันในบาดแผลทะลุ: หากแผลทะลุอยู่ที่ส่วนหลังของตา (Zone III) ให้ยืนยันตำแหน่งแผลทั้งในแนวตัดขวางและแนวทัลของ CT ยิ่งใกล้ขั้วหลังมากเท่าใด ผลกระทบต่อการมองเห็นก็ยิ่งมากขึ้น

การตรวจ MRI เป็น ข้อห้าม หากสงสัยว่ามีสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะ สามารถใช้ได้เฉพาะเพื่อยืนยันสิ่งแปลกปลอมที่ไม่ใช่โลหะ (เช่น เศษไม้ ของเหลวที่คั่งลึก) เท่านั้น

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

การรักษาบาดแผลทะลุลูกตาให้ความสำคัญสูงสุด การปิดแผล (ซ่อมแซมครั้งแรก) เพื่อป้องกันการติดเชื้อและการยื่นของเนื้อลูกตา

การปฐมพยาบาล

• หากเนื้อลูกตายื่นออกมา ให้ใส่ผ้าปิดตาป้องกันโดยไม่กดลูกตา
• หากแผลที่เปลือกตาหรือถุงเยื่อบุตาปนเปื้อน ให้ล้างด้วยน้ำเกลือปกติอย่างเพียงพอ
• ห้ามนำสิ่งแปลกปลอมออกข้างเตียง ใส่แผ่นครอบตาแข็งและวางแผนนำออกภายใต้การควบคุมในห้องผ่าตัด
• เตรียมเส้นเลือดดำส่วนปลายและสั่งงดน้ำงดอาหารเพื่อเตรียมการดมยาสลบ

การซ่อมแซมระยะแรก (การปิดแผล)

แนะนำให้ซ่อมแซมระยะแรกภายใน 24 ชั่วโมง หลังการบาดเจ็บ การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมาน (15 การศึกษา 8,497 ตา) แสดงให้เห็นว่าการซ่อมแซมภายใน 24 ชั่วโมงลดความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบเป็น OR 0.39 (95% CI 0.19–0.79)¹⁾ โดยพื้นฐานแล้วเลือกใช้การดมยาสลบ

การเย็บกระจกตา

ใช้ไนลอน 10-0 เป้าหมายคือการเย็บแบบกันน้ำ แต่การขันไหมแน่นเกินไปอาจทำให้เกิดสายตาเอียงที่กระจกตาและไม่สม่ำเสมอ ดังนั้นควรเย็บให้ห่างกันมากขึ้น

การเย็บตาขาว

ใช้ไนลอน 7-0 เป็นพื้นฐาน และเลือกไนลอน 6-0 ถึง 8-0 ตามตำแหน่งของแผล ขั้นแรก ยึดกล้ามเนื้อเรกตัสทั้งสี่และสำรวจแผล หากแผลลึกและกล้ามเนื้อเรกตัสกีดขวาง ให้ตัดเอ็นชั่วคราว เย็บแผลบริเวณลิมบัสก่อนด้วยไนลอน 9-0 จากนั้นเย็บแผลกระจกตาด้วยไนลอน 10-0 และเย็บแผลตาขาวด้วยไนลอน 9-0 แบบปลายต่อปลาย

หัตถการเฉพาะสำหรับแผลทะลุ (การซ่อมแซมแผลออก)

หากแผลออกอยู่ในส่วนหลัง (โซน III) อาจจำเป็นต้องตัดเอ็นกล้ามเนื้อนอกตาและพลิกกลับ สำรวจและเย็บแผลตาขาวส่วนหลังภายใต้การมองเห็นโดยตรง แผลใกล้ขั้วหลังเป็นเรื่องยากทางเทคนิคและควรให้ศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์ดำเนินการ

การให้ยาปฏิชีวนะป้องกัน

ให้ยาปฏิชีวนะชนิดออกฤทธิ์กว้างทั่วร่างกายที่ครอบคลุมแบคทีเรียแกรมบวกและแกรมลบ การใช้ vancomycin ร่วมกับ cephalosporin รุ่นที่สาม (เช่น ceftazidime) สัมพันธ์กับอัตราการเกิดเยื่อบุตาอักเสบที่ลดลง

หากสงสัยว่าเป็นเยื่อบุตาอักเสบ แนะนำให้รักษาโดยการผ่าตัดตั้งแต่เนิ่นๆ หากการอักเสบจำกัดอยู่ที่ช่องหน้าม่านตา ให้ล้างช่องหน้าม่านตา และฉีด vancomycin 1 มก./0.1 มล. และ ceftazidime 2.25 มก./0.1 มล. เข้าช่องหน้าม่านตาและวุ้นตา หากความขุ่นกระจายในวุ้นตา ให้ทำการผ่าตัดวุ้นตาฉุกเฉิน

การผ่าตัดระยะที่สอง (การผ่าตัดวุ้นตา)

ในบาดแผลทะลุ การบาดเจ็บส่วนหลังพบได้บ่อย ดังนั้นสัดส่วนที่ต้องผ่าตัดระยะที่สอง (การตัดวุ้นตา) จึงสูงกว่าบาดแผลแทง ในกรณีต่อไปนี้ ให้พิจารณาทำพร้อมกันกับการซ่อมแซมระยะแรก

• หากเลนส์ตาบวมดำเนินไปแล้ว
• เมื่อแผลขยายไปทางด้านหลังเกินกว่าจุดเกาะของกล้ามเนื้อเรกตัส
• เมื่อมีสิ่งแปลกปลอมภายในลูกตาค้างอยู่
• เมื่อมีเลือดออกในวุ้นตาอย่างรุนแรงจนไม่สามารถมองเห็นอวัยวะภายในลูกตาได้

ตัดวุ้นตาขุ่นและปลดวุ้นตาที่ถูกกักไว้ด้วยการผ่าตัดวุ้นตาแบบ 3 พอร์ต ใช้การอัดแก๊สหรือซิลิโคนออยล์เพื่อให้จอประสาทตากลับเข้าที่และความใสของสื่อนำแสง

ข้อควรระวังในการรักษา

• การรักษาบาดแผลทะลุด้วยการผ่าตัดครั้งเดียวนั้นยากมาก มักต้องผ่าตัดหลายครั้ง
• หลังผ่าตัดอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนทุติยภูมิ เช่น จอประสาทตาเสื่อมชนิดมี proliferation (PVR), กระจกตาบวมน้ำ, ต้อหินทุติยภูมิ
• การเย็บแผลทะลุในส่วนหลังของลูกตามีความยากทางเทคนิคสูง และหากมี损伤ต่อจอประสาทตาหรือคอรอยด์ การพยากรณ์การมองเห็นอาจไม่ดี
• เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิด sympathetic ophthalmia จึงจำเป็นต้องติดตามทั้งตาที่บาดเจ็บและตาที่ปกติ

Q อนุญาตให้ใช้เวลากี่ชั่วโมงตั้งแต่ได้รับบาดเจ็บจนถึงการผ่าตัด?

A

แนะนำอย่างยิ่งให้ซ่อมแซมเบื้องต้นภายใน 24 ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจ็บ การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานแสดงให้เห็นว่าการซ่อมแซมภายใน 24 ชั่วโมงลดความเสี่ยงของ endophthalmitis ด้วย OR 0.39 (95% CI 0.19–0.79)¹⁾ อย่างไรก็ตาม ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างเวลาที่ซ่อมแซมและระดับการมองเห็นสุดท้ายภายใน 24 ชั่วโมง (OR 0.89, 95% CI 0.61–1.29)¹⁾ การเปรียบเทียบเวลาที่เร็วกว่าภายใน 24 ชั่วโมงเป็นหัวข้อสำหรับการวิจัยในอนาคต

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

กลไกการเกิดบาดแผลทะลุ

วัตถุมีคมแทงผ่านผนังด้านหน้าของลูกตา (กระจกตาหรือตาขาวส่วนหน้า) และทะลุออกทางด้านหลัง (ตาขาวส่วนหลัง) ในกระบวนการนี้ เนื้อหาภายในลูกตา (วุ้นตา, ยูเวีย) จะหลุดออกมาทางแผลทั้งสอง (ด้านหน้าและด้านหลัง) ทำให้ลูกตายุบ แตกต่างจากบาดแผลแทงทะลุ (penetrating injury) ที่บาดแผลทะลุ (perforating injury) จะมีการหลุดออกและความเสียหายของเนื้อหาภายในลูกตาทางด้านแผลออกด้วย

ลักษณะเฉพาะของการบาดเจ็บส่วนหลังของลูกตา

เมื่อบาดแผลทะลุถึงโซน III (มากกว่า 5 มม. หลังลิมบัส) จะเกิดความเสียหายโดยตรงต่อจอประสาทตา คอรอยด์ และเส้นประสาทตา วุ้นตา (vitreous) อาจติดอยู่ในบาดแผล และการหดตัวของมันอาจดึงจอประสาทตาด้านตรงข้ามจนฉีกขาด

กลไกการเกิดจอประสาทตาลอกจากการบาดเจ็บแบบเปิด

• การเกิดรูฉีกขาดโดยตรง: แรงภายนอกทำให้เกิดรอยแยกบนจอประสาทตาโดยตรง และจอประสาทตาลอกจะลุกลามจากบริเวณนั้น
• การดึงรั้งทุติยภูมิ: วุ้นตาที่ติดอยู่ในบาดแผลทางเข้าหรือทางออกหดตัว ดึงจอประสาทตาด้านตรงข้าม ทำให้เกิดจอประสาทตาฉีกขาดและลอก

ในการบาดเจ็บแบบทะลุ มีวุ้นตาติดอยู่สองตำแหน่ง (ด้านหน้าและด้านหลัง) ดังนั้นแรงดึงจึงเกิดขึ้นจากหลายทิศทาง มักทำให้เกิดจอประสาทตาลอกที่ซับซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนทุติยภูมิ

หลังการรักษาเบื้องต้นของการบาดเจ็บ อาจเกิดการเปลี่ยนแปลงทุติยภูมิดังต่อไปนี้:

• โรควุ้นตาจอประสาทตาเจริญเกิน (PVR): สาเหตุหลักของผลลัพธ์ทางหน้าที่และกายวิภาคที่ไม่ดีหลังการบาดเจ็บ ความเสี่ยงสูงเป็นพิเศษในการบาดเจ็บแบบทะลุ
• ต้อกระจกจากการบาดเจ็บ: เกิดจากการบาดเจ็บทะลุของเลนส์หรือแรงกระแทกทื่อ
• ต้อหินทุติยภูมิ: เกิดจากเลือดออกในช่องหน้าลูกตา การแยกของมุมลูกตา การยึดติดของม่านตาด้านหน้า เป็นต้น
• เยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา (Endophthalmitis): เกิดขึ้นใน 2-7% ของการบาดเจ็บแบบเปิด กรณีรุนแรงอาจเกิดจากแบคทีเรียที่มีพิษรุนแรง เช่น Bacillus
• ตาอักเสบจากภูมิคุ้มกันร่วม (Sympathetic ophthalmia): การอักเสบในตาข้างดีเนื่องจากปฏิกิริยาภูมิต้านตนเองต่อแอนติเจนของยูเวียในตาที่บาดเจ็บ ระยะฟักตัวตั้งแต่หลายสัปดาห์ถึงหลายปี
• ตามัวในเด็ก: ในเด็ก อาจมีตามัวจากการขาดสิ่งเร้าทางสายตา ภาวะสายตาสั้นยาวต่างกัน หรือตาเหล่หลังการบาดเจ็บ

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

สำหรับผู้ป่วย: กรุณาอ่านอย่างละเอียด

เนื้อหาต่อไปนี้อยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิกในปัจจุบัน และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการพัฒนาทางการแพทย์ในอนาคต

การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานเกี่ยวกับระยะเวลาการซ่อมแซมครั้งแรก

McMaster และคณะ (2025) ได้ดำเนินการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานเกี่ยวกับระยะเวลาการซ่อมแซมครั้งแรกหลังการบาดเจ็บลูกตาทะลุและความสัมพันธ์กับผลลัพธ์ทางการมองเห็นและอัตราการเกิดเยื่อบุตาอักเสบ ¹⁾ การวิเคราะห์จาก 15 การศึกษา 8,497 ตา รายงานผลดังต่อไปนี้

• ความเสี่ยงเยื่อบุตาอักเสบ: การซ่อมแซมภายใน 24 ชั่วโมงลดความเสี่ยงด้วย OR 0.39 (95% CI 0.19–0.79)
• การมองเห็นครั้งสุดท้าย: ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญตามระยะเวลาการซ่อมแซม (OR 0.89, 95% CI 0.61–1.29)
• ความแน่นอนของหลักฐาน: การศึกษาทั้งหมดเป็นการศึกษาแบบย้อนหลังและไม่มีการสุ่ม ทำให้ความแน่นอนอยู่ในระดับต่ำ

ผู้เขียนแนะนำอย่างยิ่งให้ซ่อมแซมภายใน 24 ชั่วโมง แต่การเปรียบเทียบที่ละเอียดมากขึ้น เช่น การผ่าตัดฉุกเฉินตอนกลางคืนเทียบกับการผ่าตัดตอนเช้า ยังคงต้องรอการศึกษาไปข้างหน้าในอนาคต ¹⁾

ความรู้เกี่ยวกับการบาดเจ็บจากการระเบิด

Kheir และคณะ (2021) รายงานชุดผู้ป่วย 39 ราย (48 ตา) ที่ได้รับบาดเจ็บทางตาหลังการระเบิดที่ท่าเรือเบรุตในเดือนสิงหาคม 2020 ²⁾ ผลการค้นพบหลักแสดงไว้ด้านล่าง

• รูปแบบการบาดเจ็บ: 54.2% เป็นการบาดเจ็บที่ผิว (เยื่อบุตาฉีกขาด, สิ่งแปลกปลอมที่กระจกตา ฯลฯ), 20.8% เป็นการบาดเจ็บแบบเปิด
• อัตราการผ่าตัด: 53.8% ต้องได้รับการผ่าตัด
• กรณีรุนแรง: 4 ตา (8.3%) ที่ไม่มีการรับรู้แสงได้รับการตัดลูกตาหรือการควักลูกตา
• ความท้าทายทางคลินิก: ระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ล้มเหลวทำให้ต้องกลับไปใช้วิธีการพื้นฐาน ²⁾

ในการบาดเจ็บจากการระเบิด สิ่งสำคัญคือต้องเตรียมระบบเพื่อจัดการกับบาดแผลหลายแห่งและการบาดเจ็บที่ตาหลายข้าง

คะแนนการบาดเจ็บทางตา (OTS)

คะแนนการบาดเจ็บทางตา (Ocular Trauma Score) เป็นเครื่องมือพยากรณ์โรคที่ใช้ประมาณความน่าจะเป็นของผลลัพธ์ทางการมองเห็น โดยพิจารณาจากการมองเห็นทันทีหลังได้รับบาดเจ็บ การมีลูกตาทะลุ การติดเชื้อในลูกตา การบาดเจ็บแบบทะลุ จอประสาทตาลอก และการมี RAPD ในการศึกษาในผู้ป่วยบาดเจ็บทางตาที่เกี่ยวข้องกับการรบ 93 ราย รายงานความไวในการพยากรณ์การรอดชีวิตทางการมองเห็น (มีการรับรู้แสงเป็นอย่างน้อย) 94.8% และความจำเพาะในการพยากรณ์การไม่มีการรับรู้แสง 100% OTS มีประโยชน์ในการกำหนดแผนการรักษาสำหรับการบาดเจ็บแบบทะลุและการอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจ

8. เอกสารอ้างอิง

1. McMaster D, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ophthalmology. 2025;132:431-441.
2. Kheir WJ, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast. JAMA Ophthalmol. 2021.
3. Luff AJ, Hodgkins PR, Baxter RJ, Morrell AJ, Calder I. Aetiology of perforating eye injury. Arch Dis Child. 1993;68(5):682-3. PMID: 8323341.