穿孔性眼外傷

1. 什麼是穿孔性眼外傷？

穿孔性眼外傷，根據伯明罕眼外傷術語規定，定義為由銳器造成的、同時具有入口和出口的撕裂傷。它是一種貫穿眼球壁前後、同時產生入口和出口的開放性眼球損傷。

它與穿通性眼外傷（僅有入口）和眼球破裂（由鈍力引起）有明顯區別。穿孔性損傷也稱為雙重穿孔，因伴有前後兩處損傷，比穿通性更嚴重。

穿孔性損傷（perforating）

定義：同時存在入口和出口。

也稱為雙重穿孔，眼內容物從前後兩處脫出。嚴重程度相對較高。

穿通性損傷（penetrating）

定義：僅存在入口。

沒有出口，未貫通後段。相對穿孔性較輕。

眼球破裂（rupture）

定義：由鈍性外力導致眼內壓急劇升高，角膜或鞏膜裂開的狀態。

由鈍性外傷引起，而非銳利物體。

損傷區域分類

損傷部位影響預後，分為以下三個區域¹⁾。穿孔性外傷的出口創常達III區，後段損傷風險高。

區域	範圍	特徵
I	角膜至角膜緣	局限於前段
II	角膜緣後5mm以內	鋸齒緣前方
III	角膜緣後5mm以上	包括視網膜的後段

穿孔性與穿通性的比較

項目	穿通性（penetrating）	穿孔性（perforating）
傷口數量	僅入口傷口	入口+出口傷口
嚴重程度	相對較輕	相對較重
眼內容物脫出	僅入口處	前後兩處
後段損傷	較少	高頻率（III區）
玻璃體手術頻率	低	高

流行病學

眼外傷的發生率估計約為每10萬人3.5～4.5例¹⁾。大多數患者為男性，相對風險約為女性的5.5倍，受傷平均年齡約為30歲。

兒童中，嚴重眼外傷的發生率為每年每10萬人11.8例。兒童佔嚴重眼外傷的35%以上，其中大多數在12歲以下。由於兒童有弱視風險，因此需要特別迅速的處理。

Q 穿孔傷與穿通傷的區別是什麼？

穿孔性眼外傷同時有入口和出口傷口（雙重穿孔），而穿通傷只有入口傷口，沒有出口傷口。穿孔傷由於前後兩處都有眼內容物脫出，常伴有後段損傷（Zone III），因此比穿通傷更嚴重。需要玻璃體手術的頻率也更高。

2. 主要症狀與臨床所見

Mayer CS, et al. Open Globe Injuries: Classifications and Prognostic Factors for Functional Outcome. Diagnostics. 2021;11(10):1851. Figure 4. PMCID: PMC8534971. License: CC BY.

圖A–C顯示角膜緣後2mm鞏膜處自行閉合的入口傷口（黑色箭頭）。圖D–F為玻璃體手術中的術野，清除玻璃體積血後暴露後方的繼發性撕裂（出口傷口，箭頭）。這與「2. 主要症狀與臨床所見」一節中討論的穿孔傷特徵性前後兩處傷口相對應。

自覺症狀

眼痛：受傷後立即出現。程度因穿孔的大小和部位而異。
視力下降：由角膜損傷、前房積血、水晶體損傷、玻璃體積血等引起。
複視：合併眼外肌或眼眶損傷時出現。
異物感、視力模糊：輕微損傷時，主訴可能僅限於這些症狀。

臨床所見

結膜下出血：範圍廣泛時需懷疑眼球開放性損傷。
前房變淺或消失：提示房水漏出的重要徵象。
前房積血：可能伴有隅角後退或睫狀體分離。
梨形瞳孔：虹膜嵌頓於傷口時出現。
葡萄膜脫出：葡萄膜從前方裂傷處脫出並嵌頓。
低眼壓：提示穿孔性眼外傷的重要徵象。
外傷性白內障：伴有前囊下皮質混濁、Vossius環、水晶體震顫或脫位。
玻璃體出血：表示損傷波及後段。
外傷性視網膜裂孔：多見於鼻上側或顳下側。受傷當時可能沒有，日後可能出現。

穿孔性損傷的特徵性所見

穿孔性外傷具有以下特徵性所見：

存在後方刺出創：位於Zone III（角膜緣後方5mm以上）區域的刺出創。
前後兩處傷口有眼內容物脫出：玻璃體、葡萄膜從前後傷口脫出。
眼球塌陷：嚴重病例中，整個眼球呈現塌陷狀態。
深部出血：與後段損傷相關的玻璃體出血和脈絡膜出血。

螢光素染色進行的Seidel試驗有助於評估全層傷口。在鈷藍光下，房水滲漏導致染料被沖走（Seidel陽性），從而確認全層傷口。

Q 即使前段檢查正常，也應懷疑穿孔嗎？

如果存在低眼壓、嚴重的結膜下出血或前房積血，應懷疑眼球開放傷。即使前段表現輕微，如果有高速飛濺物或刺傷史，應考慮穿孔的可能性並進行CT檢查。如果有入口傷口，必須進行CT（1mm薄層掃描）以檢查後段是否有出口傷口。

3. 原因和風險因素

受傷原因

穿孔性眼外傷由尖銳物體以足夠力量穿透眼球引起。

尖銳物體：刀、剪刀、螺絲起子、釘子、棍棒等。在兒童中，鉛筆和筆是重要原因。
高速飛濺物：金屬碎片（來自砂輪機、焊接碎屑）、錘擊碎片、玻璃碎片等。
運動相關：棒球（自打球、不規則彈跳）、高爾夫球、羽毛球、BB彈等。
爆炸傷：衝擊波和飛散的金屬/玻璃碎片造成多重損傷。

爆炸傷可能導致多個穿孔傷口。在2020年貝魯特港口爆炸中，39名患者的48隻眼睛受傷，其中開放傷10隻眼（20.8%）²⁾。雖然54.2%為表面損傷，但53.8%需要手術介入。爆炸產生的碎片和飛濺玻璃是主要受傷原因²⁾。

風險因素

男性：眼外傷的相對風險約為女性的5.5倍。
不使用防護裝備：使用電動工具或運動時未佩戴眼部防護。
藥物與酒精使用：增加外傷風險。
兒童書寫工具：鉛筆和筆常被認為無害，但可能導致嚴重眼外傷。

感染風險

開放性眼球外傷中眼內炎的發生率為2-7%。特別是來自植物或土壤的感染，失明率很高。與白內障術後眼內炎不同，由芽孢桿菌屬等強毒菌引起的眼內炎是主要問題。眼眶內異物還需考慮厭氧菌（破傷風桿菌）感染。

Q 為什麼爆炸傷會導致眼部損傷？

爆炸中，衝擊波本身以及飛散的金屬片和玻璃片都會損傷眼睛。貝魯特港爆炸後的調查顯示，39名患者的48隻眼中，10隻眼（20.8%）遭受開放性外傷，主要由飛散的玻璃和碎片造成²⁾。爆炸傷與普通眼外傷不同，常導致多處穿孔和雙眼損傷。

4. 診斷與檢查方法

Mayer CS, et al. Open Globe Injuries: Classifications and Prognostic Factors for Functional Outcome. Diagnostics. 2021;11(10):1851. Figure 5. PMCID: PMC8534971. License: CC BY.

橫斷像（A）、冠狀像（B）、矢狀像（C）顯示後極部高吸收之金屬異物（白色箭頭），可確認眼球貫穿路徑及異物到達後方。對應本文「4. 診斷與檢查方法」中CT檢測眼內金屬異物的內容。

眼球開放性損傷的診斷需結合詳細問診、仔細檢查和影像學檢查。

問診

詳細詢問受傷時間、機轉和致傷物體。同時確認是否佩戴防護眼鏡、破傷風免疫狀態及最後進食時間（因可能需要全身麻醉）。對於意識程度降低的患者，需從家屬或相關人員收集資訊。

眼科檢查

視力檢查：初診時視力必須測量，用於預後判斷和文書記錄。
瞳孔檢查：檢查是否存在相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD）。對發現外傷性視神經病變很重要。
裂隙燈顯微鏡檢查：評估角鞏膜裂傷、前房積血和晶狀體損傷。使用螢光素染色進行Seidel試驗檢查房水滲漏。
眼底檢查：檢查是否存在外傷性視網膜裂孔、視網膜下出血和玻璃體積血。若屈光間質混濁，則以影像學檢查替代。

影像學檢查

檢查方法	主要適應症	注意事項
眼眶CT	異物偵測、眼球變形、出口位置確認	建議1mm薄層掃描；所有病例均適用
B型超音波	屈光介質混濁時的後段評估	禁止加壓。懷疑開放性傷口時需謹慎
X光	金屬異物的偵測	≥2mm且厚度≥0.4mm時可偵測

CT檢查適用於所有穿孔性眼外傷病例。可同時評估眼內異物位置、眼球變形、眼眶骨折及顱內病變，並確認出口創是否延伸至後段。建議使用1mm薄層掃描。

穿孔性外傷的額外確認事項：若出口創位於後段（III區），需在CT橫斷面和矢狀面上確認出口創位置。越靠近後極，對視功能影響越大。

MRI檢查在懷疑金屬異物時禁忌。僅可用於確認非金屬異物（如木片、深部積液）。

5. 標準治療方法

穿孔性眼外傷的治療以**傷口閉合（一期修復）**為首要，以防止感染和眼內容物脫出。

緊急處理

若眼內容物脫出，應佩戴保護性眼罩，避免對眼球施加壓力。
若眼瞼傷口或結膜囊污染，用生理食鹽水充分沖洗。
不要在床邊取出異物。佩戴硬式眼罩，計劃在手術室控制下取出。
為全身麻醉做準備，確保周邊靜脈通路並指示禁食禁水。

一期修復（傷口閉合）

建議在受傷後24小時內進行一期修復。一項系統性回顧和統合分析（15項研究，8,497隻眼）顯示，24小時內修復可將眼內炎風險降低至OR 0.39（95%CI 0.19–0.79）¹⁾。麻醉通常選擇全身麻醉。

角膜縫合

使用10-0尼龍線。目標是水密縫合，但縫線過緊會導致角膜散光和角膜不規則散光，因此應取較長的針距。

鞏膜縫合

基本使用7-0尼龍線，根據傷口部位選擇6-0至8-0尼龍線。首先固定四條直肌並探查傷口。如果傷口較深且直肌妨礙，則暫時切斷肌腱。對於角鞏膜緣傷口，先用9-0尼龍線縫合，然後用10-0尼龍線縫合角膜傷口，用9-0尼龍線間斷縫合鞏膜傷口。

穿孔傷特有的處理（出口傷修復）

如果出口傷位於後段（III區），可能需要切斷並翻轉外直肌。在直視下探查並縫合後鞏膜傷口。靠近後極的傷口縫合技術難度大，應由經驗豐富的外科醫生處理。

預防性抗生素給藥

全身使用覆蓋革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌的廣效抗生素。萬古黴素聯合第三代頭孢菌素（如頭孢他啶）與眼內炎發生率降低相關。

如果懷疑眼內炎，建議早期進行侵入性治療。如果炎症侷限於前房，進行前房沖洗，並向前房和玻璃體內注入萬古黴素1 mg/0.1 mL和頭孢他啶2.25 mg/0.1 mL。如果玻璃體混濁廣泛，則緊急進行玻璃體切除術。

二次手術（玻璃體手術）

在穿孔傷中，後段損傷的發生率很高，因此需要二次手術（玻璃體手術）的比例高於穿通傷。在以下情況下，可考慮在一期修復後立即進行玻璃體手術。

當水晶體膨脹已經進展時。
當傷口向後延伸超過直肌附著點時
當眼內異物殘留時
當玻璃體出血嚴重且無法窺見眼底時

透過三通道玻璃體切除術切除混濁的玻璃體，解除嵌頓的玻璃體。採用氣體填充或矽油填充以實現視網膜復位並確保可視性。

Q 從受傷到手術可接受的時間是多少小時？

強烈建議在受傷後24小時內進行一期修復。系統性回顧和統合分析顯示，24小時內修復可將眼內炎風險降低至OR 0.39（95% CI 0.19–0.79）¹⁾。然而，在24小時內，修復時機與最終視力之間未發現顯著差異（OR 0.89，95% CI 0.61–1.29）¹⁾。24小時內更早時間窗的比較是未來的研究課題。

6. 病理生理學與詳細發病機制

穿孔性損傷的發生機制

尖銳物體刺入眼球壁前表面（角膜或前部鞏膜）並貫穿後表面（後部鞏膜）穿出。在此過程中，眼內容物（玻璃體、葡萄膜）從前後兩處傷口脫出，導致眼球塌陷。與穿通性外傷不同，穿孔性外傷的特點是在出口側也會發生眼內容物的脫出和損傷。

後段損傷的特殊性

當出口傷口達到Zone III（角膜緣後方5mm以上）時，會對視網膜、脈絡膜和視神經造成直接損傷。玻璃體嵌頓於傷口，收縮時牽拉可能撕裂對側視網膜。

開放性眼外傷相關視網膜剝離的發生機轉

直接裂孔形成：外力直接造成視網膜裂孔，由此處進展為視網膜剝離。
次發性牽引：嵌頓於入口或出口傷口的玻璃體凝膠收縮，牽拉對側視網膜，引起視網膜裂孔和剝離。

在穿孔性外傷中，前後兩處均有玻璃體嵌頓，因此牽拉來自多個方向，容易形成複雜的視網膜剝離。

次發性併發症

外傷初期治療後可能出現以下次發性變化：

增生性玻璃體視網膜病變（PVR）：外傷後功能和解剖不良預後的主要原因。穿孔性外傷風險尤其高。
外傷性白內障：由水晶體穿孔損傷或鈍性撞擊引起。
續發性青光眼：由前房積血、隅角退縮或虹膜前粘連引起。
眼內炎：發生於2%–7%的開放性眼外傷。嚴重病例可由桿菌屬等強毒力菌引起。
交感性眼炎：受傷眼的葡萄膜抗原引發自體免疫反應，導致對側眼發炎。潛伏期從數週到數年不等。
兒童弱視：兒童病例中，受傷後的視覺剝奪、不等視或斜視可導致弱視。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

關於一期修復時機的系統性回顧與統合分析

McMaster等人（2025年）針對開放性眼球損傷後一期修復時機與視力預後及眼內炎發生率的關係進行了系統性回顧與統合分析¹⁾。分析納入15項研究、8497隻眼，報告了以下結果。

眼內炎風險：24小時內修復使勝算比降至0.39（95% CI 0.19–0.79）。
最終視力：修復時機無顯著差異（OR 0.89，95% CI 0.61–1.29）。
證據確定性：所有研究均為回顧性、非隨機化研究，確定性評估為低。

作者強烈建議在24小時內修復，但更精細的時間段比較，如夜間急診手術與隔日早晨手術的比較，有待未來的前瞻性研究¹⁾。

關於爆炸傷的研究發現

Kheir等人（2021年）報告了2020年8月貝魯特港口爆炸後39例患者（48隻眼）的眼外傷病例系列²⁾。主要發現如下。

損傷模式：54.2%為表面損傷（結膜裂傷、角膜異物等），20.8%為開放性損傷。
手術介入率：53.8%需要手術。
嚴重病例：4隻眼（8.3%）無光感，進行眼球摘除或眼內容物剜除術。
臨床挑戰：電子病歷系統癱瘓，迫使回歸基本方法²⁾。

對於爆炸傷，重要的是建立應對多發傷和多眼損傷的體系。

眼外傷評分（OTS）

眼外傷評分（Ocular Trauma Score）是一種預後預測工具，根據受傷後的初始視力、有無眼球破裂、眼內炎、穿通傷、視網膜剝離和相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD）來估計視力結果的機率。一項針對93例戰鬥相關眼外傷的研究報告顯示，預測視覺存活（有光感或更好）的敏感性為94.8%，預測無光感的特異性為100%。OTS對於制定穿通傷的治療方案和患者溝通非常有用。

8. 參考文獻

McMaster D, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ophthalmology. 2025;132:431-441.
Kheir WJ, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast. JAMA Ophthalmol. 2021.
Luff AJ, Hodgkins PR, Baxter RJ, Morrell AJ, Calder I. Aetiology of perforating eye injury. Arch Dis Child. 1993;68(5):682-3. PMID: 8323341.