金屬異物
眼眶內異物
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是眼眶內異物？
Section titled “1. 什麼是眼眶內異物？”眼眶內異物（intraorbital foreign body; IOrbFB）是指存在於眼眶內的任何異物，無論眼球是否穿孔或貫穿。ICD-10編碼為H05.50～H05.53（眼眶創傷後殘留異物）。
異物可從多個角度進行分類。
- 按位置分類：「單純眼眶內異物」和累及鼻竇或顱內的「經眼眶異物」。
- 按可見性分類：有明確入口的「顯性」和無症狀偶然發現的「潛伏性」。
- 按材質分類：
- 無機金屬（鋼、鉛、鐵、銅）
- 無機非金屬（玻璃、塑膠、玻璃纖維、混凝土、橡膠）
- 有機物（木材、植物、動物性物質）
約每6例眼眶外傷中就有1例合併IOrbFB6)。外傷性眼內異物（IOFB）的總發生率據報導為2.9%5)。
一項對33例大型異物所致眼眶穿通傷的文獻綜述顯示，原因為暴力襲擊36.3%、跌倒33.3%、交通事故12.1%；男性佔84.85%，平均年齡27.7歲8)。受傷者主要為勞動年齡男性，金屬加工、建築、體育和農業是主要的受傷情境。
Q
眼眶內異物多見於哪些人群？
A
文獻綜述中，男性佔84.85%，平均年齡27.7歲8)。暴力襲擊、跌倒和交通事故是主要受傷原因。金屬加工和建築等行業的勞動年齡男性為高風險人群。
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”- 視覺障礙：出現視力下降和複視。
- 疼痛：可能伴有銳痛或壓迫感。
- 腫脹和眼瞼下垂：因水腫出現眼瞼腫脹。
- 無症狀（潛伏性）：有些病例症狀非常輕微。有一例49歲男性在受傷3天後僅因結膜充血就診，眼眶內發現一枚23.4×6.0mm的金屬釘3)。對於鐵粉等小異物，患者可能對受傷毫無察覺。
- 眼表面：結膜充血、結膜水腫（chemosis）、結膜下出血
- 刺入口：表現為結膜或眼瞼的裂傷，但可能自行閉合而被忽略。
- 眼球運動受限：由於眼外肌損傷、壓迫或嵌頓所致。
- 眼瞼表現：眼瞼水腫、眼瞼下垂、眼球突出
- 合併眼損傷：在金屬性IOrbFB的回顧性研究中，89%合併損傷（角膜擦傷、虹膜炎、視網膜剝離、視網膜震盪）。僅7.4%發生眼球破裂。
- 眼底表現：可能發生玻璃體出血、視網膜內出血和脈絡膜視網膜衝擊波損傷（chorioretinitis sclopetaria）1)。
- 經眶異物：延伸至鼻竇或顱內可併發氣腦症4)。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”受傷機轉與高風險族群
Section titled “受傷機轉與高風險族群”受傷原因多種多樣。
- 工業事故：來自砂輪機、切割機或焊接的相對較小的金屬碎片容易成為角膜異物。錘擊產生的較大碎片可進入前房、眼內或眼眶。
- 襲擊與刺傷：在33例文獻回顧中最常見（36.3%）8)。
- 交通事故與墜落：有病例報告摩托車摔倒後煞車桿（11公分）刺入左眼眶並貫穿至右眼眶4)。
- 農業與園藝：伐木或使用割草機時植物碎片飛濺。也可能透過防護眼鏡的縫隙進入。
按材質分類的風險
Section titled “按材質分類的風險”有機異物
木材和植物碎片：感染和發炎風險最高。可能引起眼眶蜂窩組織炎和外眼肌麻痺。建議所有病例均進行手術摘除。
動物性物質：感染風險高，可能需要覆蓋厭氧菌和真菌。
非金屬異物
玻璃和塑膠：與金屬類似，通常耐受良好。
玻璃纖維和橡膠：組織反應各異，根據異物大小和位置決定處理方針。
Q
為什麼有機異物（如木材）危險？
A
有機物質感染和發炎風險高，可能成為厭氧菌和真菌的感染源。由於存在眼眶蜂窩組織炎和膿瘍形成的風險，手術摘除是絕對適應症。此外，木材在CT上密度與空氣相似，容易漏診，需注意6)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”初步處理與病史詢問
Section titled “初步處理與病史詢問”受傷機轉的詳細情況（爆炸、槍傷、金屬打擊→高度懷疑眼內異物）以及傷口的確認很重要。緊急排除眼球破裂與創傷性視神經病變。進行腦神經評估與完整的眼科及眼附屬器檢查。
各影像診斷方法的特性與適應症如下所示。
| 檢查方法 | 適應症/特點 | 注意事項 |
|---|---|---|
| CT（首選） | 可偵測小至0.06mm³的異物4)。黃金標準。 | 木材密度類似空氣，注意漏診6)。 |
| MRI | 限用於木質/有機異物以及CT陰性的微小碎片。 | 僅在排除鐵磁性金屬後使用。 |
| 超音波（B模式） | 偵測前部眼眶異物、視網膜剝離與出血。 | 若懷疑眼球破裂，請勿用力按壓。 |
| 單純X光 | 金屬篩查 | 石墨、塑膠、木材被低估 |
CT細節：非顯影CT（軸位、冠狀位、矢狀位）為首選。使用3mm或更薄切片搜尋。3D CT有助於了解異物位置和形狀，靠近大血管時建議CT血管攝影8)。亨氏單位可區分異物材質。Waters氏位單純X光用於檢測眼眶內小金屬。
木質IOFB的CT診斷：乾燥木材易被誤認為創傷性眼眶氣腫。使用骨窗寬度擴大（WL 500 HU, WW 3000 HU）和肺窗（WL -500 HU, WW 1500 HU）可提高木材與空氣的鑑別準確性6)。幾何形狀、線狀的低密度區域強烈提示木材6)。新鮮木材與玻璃體和眼外肌密度相同，慢性期因脫水和周圍鈣化變為高吸收6)。
MRI：僅在排除鐵磁性金屬異物後可使用。如有金屬，因磁場變化異物可能移動，故禁忌。植物性異物含水量低時可能無法顯示。
對確認的異物應進行傷口或異物培養。
Q
懷疑眼眶內異物時是否不應進行MRI？
A
如果存在鐵磁性金屬異物，MRI絕對禁忌。磁場變化可能導致異物移動，造成嚴重損傷。僅在排除金屬後，可有限用於評估木質/有機異物或微小碎片。
5. 標準治療
Section titled “5. 標準治療”管理策略的決定
Section titled “管理策略的決定”管理策略根據材質、大小、位置、併發症（視功能、眼球運動、感染）和術者專業知識決定。
保守管理
適應症：小而惰性、深部的金屬異物（無機物），無併發症的後部無機異物。
依據：金屬和玻璃相對耐受良好5)。考慮取出造成的結構損傷風險。
注意：需要定期監測膿瘍和瘻管形成。如果殘留鐵磁性物質，應向患者說明將來無法進行MRI檢查。
手術摘除
絕對適應症：所有有機異物（感染/發炎風險）。
適應症：神經功能障礙、眼球運動機械性限制、急性或慢性感染、視神經壓迫4)、大型異物8)、含銅異物4)。
原則：合併眼球破裂時，優先進行眼球修復，再尋找異物。基本原則是迅速取出異物並縫合傷口。
- 直接牽引法：用於大型異物8)。
- 經鼻內視鏡途徑：可微創進入累及鼻竇的異物7)。
- Lynch途徑：眼眶前方途徑8)。
- 多學科途徑：需要耳鼻喉科、神經外科和眼整形外科協作的病例，由多學科團隊共同處理4)5)7)。
- 破傷風預防：就診時根據接種情況給藥。眼眶內異物需考慮厭氧菌破傷風梭菌感染。給予抗破傷風血清和人免疫球蛋白8)。
- 廣效抗生素：涵蓋常見病原體。有機異物需考慮涵蓋厭氧菌和真菌。建議使用血腦屏障通透性良好的抗生素。懷疑顱內感染時，使用第三代頭孢菌素合併高劑量萬古黴素。
- 類固醇：術後可能使用高劑量皮質類固醇8)。
Q
眼眶內殘留的異物是否必須透過手術取出？
A
根據材質和有無併發症決定。對於小型、惰性的金屬或玻璃異物，若無症狀且無併發症，考慮到取出可能造成結構損傷，可選擇保守治療。而有機物（木材、植物）感染風險高，所有病例均需取出。神經功能障礙、眼球運動受限、感染以及含銅異物也是取出的適應症。
6. 病理生理學與詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機轉”金屬異物的毒性
Section titled “金屬異物的毒性”眼球鐵鏽症：鐵離子化為二價和三價並在眼內擴散。沉積於角膜上皮、虹膜色素上皮、睫狀體上皮、水晶體上皮、視網膜色素上皮、虹膜開大肌/括約肌、小樑網和神經視網膜，引起組織損傷。導致虹膜異色、瞳孔散大固定、前囊下棕色沉積物、白內障、視網膜變性和續發性青光眼。
眼球銅鏽症：離子化銅與基底膜（如內界膜）有親和力。慢性病程產生Kayser-Fleischer環（角膜緣混濁）、前囊下白內障和內界膜下綠色沉積物。高純度銅可引起暴發性全眼球炎。
脈絡膜視網膜衝擊波損傷
Section titled “脈絡膜視網膜衝擊波損傷”由鈍器或高速物體引起的脈絡膜和視網膜破裂。表現為鞏膜暴露、玻璃體出血、視網膜內/視網膜下出血。由於自發視網膜復位和疤痕形成，通常不發生視網膜剝離，但40%的脈絡膜視網膜衝擊波損傷患者需要立即手術1)。
Motamed Sharati等人（2024）報告了一例15歲男性在錘擊作業中因眼眶金屬異物導致脈絡膜視網膜衝擊波損傷的病例1)。未發生眼球穿通，裸眼視力維持在10/10。提供了CT影像和管理流程圖。
眼外肌的熱損傷
Section titled “眼外肌的熱損傷”穿透性熱損傷導致眼外肌燒灼縮短（類似肌腱成形術），引起限制性斜視。眼外肌富含衛星細胞，具有再生能力，可自然恢復2)。
Liebman等人（2024）報告了一例32歲女性因熱金屬棒導致左眼眶穿透性熱損傷後出現內斜視的病例2)。6個月後自然改善，對殘留內斜視行內直肌後徙術。由於眼外肌熱損傷可自然恢復，延遲斜視手術可能是合適的。
經眼眶異物的機轉
Section titled “經眼眶異物的機轉”異物可經由眼眶壁骨折（尤其是內壁：篩骨最薄弱）進入鼻竇和顱內。一例28歲男性機車事故中，煞車桿（11公分）從左眼眶貫穿至右眼眶，併發篩骨骨折和氣腦症4)。此類病例需要耳鼻喉科和神經外科的多學科合作。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”木質IOFB的CT診斷改善
Section titled “木質IOFB的CT診斷改善”骨窗寬度擴大演算法（WL 500 HU, WW 3000 HU）與肺窗的結合提高了乾燥木材與空氣的鑑別準確性6)。乾燥木材在CT上類似空氣，因此在傳統設定下容易被漏診。
經鼻內視鏡手術與術中導航
Section titled “經鼻內視鏡手術與術中導航”對於累及鼻竇的異物，可採用微創入路。結合術中影像導引導航，有望提高小型和碎片化異物的識別準確性7)。
Lai等人（2022）報告了一例因彈弓損傷導致金屬球（15公釐）到達後篩竇和蝶竇的男孩病例，通過經鼻內視鏡取出7)。術後3週視力恢復至6/9，顯示了多學科方法的有效性。
大型異物的管理指引
Section titled “大型異物的管理指引”Amaral等人（2023）基於33例文獻回顧，提出了大型異物管理指引，建議所有病例進行CT檢查、盡快手術取出、術後嚴格觀察並給予抗生素治療7天8)。
8. 併發症與預後
Section titled “8. 併發症與預後”初次外傷造成的損傷是早期併發症的主因。
遲發性併發症：
- 感染/膿瘍形成：最常見的遲發性併發症。有機物中更常見。
- 鼻竇感染/黏液囊腫：經眼眶異物可能發生。
- 非感染性發炎/纖維化：由長期組織反應引起。
- 異物移動/自然排出：病程中可能發生。
- 注視誘發的暫時性黑矇：由於對視神經或血管的影響。
- 鐵鏽症/銅鏽症：由長期留置的金屬異物引起。
- 白內障/眼內炎/眼眶蜂窩組織炎：也可能導致眼外肌麻痺。
| 條件 | 預後 |
|---|---|
| 無眼球穿通、就診時視力良好、前方位置 | 良好 |
| 無眼球受累 | 無視力下降 |
| 術後視力喪失率 | 2.5〜4% |
| 文獻回顧33例（正常/後遺症/失明） | 42.4%/16%/36%8) |
後方異物可能因視神經損傷導致視力預後不良4)。
9. 參考文獻
Section titled “9. 參考文獻”- Motamed Shariati M, Sahraei N, Sadeghi Kakhki M.. Trauma and chorioretinal shockwave injury from intra-orbital foreign body. Clin Case Rep. 2024;12(1):e8360. doi:10.1002/ccr3.8360. PMID:38161652; PMCID:PMC10753135.
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