جسم خارجی داخل حدقه (intraorbital foreign body; IOrbFB) به هر جسم خارجی اطلاق میشود که بدون توجه به سوراخ یا نفوذ کره چشم، در داخل حدقه قرار دارد. کد ICD-10 آن H05.50 تا H05.53 (جسم خارجی باقیمانده پس از زخم حدقه) است.
اجسام خارجی از جنبههای مختلف طبقهبندی میشوند.
گزارش شده است که از هر ۶ مورد ترومای چشمی، یک مورد با جسم خارجی داخل چشمی (IOrbFB) همراه است 6). بر اساس یک گزارش، میزان بروز کلی جسم خارجی داخل چشمی (IOFB) ۲.۹٪ است 5).
در یک مرور متون بر روی ۳۳ مورد ترومای نافذ چشمی ناشی از اجسام خارجی بزرگ، علل شامل ضرب و شتم ۳۶.۳٪، سقوط ۳۳.۳٪، و تصادفات رانندگی ۱۲.۱٪ بود. ۸۴.۸۵٪ از بیماران مرد و میانگین سنی ۲۷.۷ سال بود 8). مصدومان عمدتاً مردان در سن کار بودند و فلزکاری، ساختمانسازی، ورزش و کشاورزی از جمله فعالیتهای اصلی هنگام آسیب بودند.
در مرور متون، ۸۴.۸۵٪ از بیماران مرد و میانگین سنی ۲۷.۷ سال بود 8). ضرب و شتم، سقوط و تصادفات رانندگی علل اصلی آسیب بودند. مردان در سن کار در مشاغلی مانند فلزکاری و ساختمانسازی گروه پرخطر محسوب میشوند.
علل آسیب متنوع هستند.
جسم خارجی فلزی
آهن و فولاد: ماندگاری طولانی باعث سیدروز (زنگ زدگی کره چشم) میشود. پیشآگهی بینایی نیاز به توجه دارد.
مس: علت کالکوزیس چشمی (chalcosis). مس با خلوص بالا میتواند باعث پانوفتالمیت حاد شود.
سرب و آلومینیوم: واکنشپذیری نسبتاً کم دارند و اغلب به عنوان فلزات معدنی به خوبی تحمل میشوند.
اجسام خارجی آلی
چوب و قطعات گیاهی: بالاترین خطر عفونت و التهاب. باعث سلولیت اربیت و فلج عضلات خارج چشمی میشوند. در همه موارد برداشت جراحی توصیه میشود.
مواد حیوانی: خطر عفونت بالا بوده و ممکن است نیاز به پوشش آنتیبیوتیکی علیه باکتریهای بیهوازی و قارچها داشته باشد.
اجسام خارجی غیرفلزی
شیشه و پلاستیک: مانند فلزات نسبتاً به خوبی تحمل میشوند.
فایبرگلاس و لاستیک: واکنش بافتی متفاوت است و استراتژی مدیریت بر اساس اندازه و محل جسم خارجی تعیین میشود.
مواد آلی خطر عفونت و التهاب بالایی دارند و میتوانند منبع عفونت با باکتریهای بیهوازی و قارچها باشند. به دلیل خطر سلولیت اربیت و تشکیل آبسه، برداشت جراحی اندیکاسیون مطلق دارد. همچنین چوب در CT چگالی مشابه هوا دارد و به راحتی نادیده گرفته میشود که نیاز به توجه دارد 6).
جزئیات مکانیسم آسیب (انفجار، شلیک گلوله، ضربه فلزی → به شدت مشکوک به جسم خارجی داخل چشمی) و تأیید محل ورود مهم است. حذف فوری پارگی کره چشم و نوروپاتی بینایی تروماتیک انجام شود. ارزیابی اعصاب مغزی فوقانی و معاینه کامل چشم و ضمائم آن انجام شود.
ویژگیها و موارد استفاده هر روش تصویربرداری در زیر آورده شده است.
| روش تصویربرداری | موارد استفاده / ویژگیها | نکات احتیاطی |
|---|---|---|
| سیتی اسکن (انتخاب اول) | قابلیت تشخیص اجسام خارجی کوچک تا ۰.۰۶ میلیمتر مکعب 4). استاندارد طلایی | چوب مشابه تراکم هوا است و ممکن است نادیده گرفته شود 6) |
| امآرآی | استفاده محدود برای اجسام خارجی چوبی یا آلی و قطعات ریز که در سیتی منفی هستند | فقط پس از رد وجود فلز فرومغناطیسی قابل استفاده است |
| سونوگرافی (B-mode) | تشخیص اجسام خارجی قدامی کاسه چشم، جداشدگی شبکیه و خونریزی | در صورت مشکوک بودن به پارگی کره چشم، فشار شدید وارد نکنید |
| رادیوگرافی ساده | غربالگری فلز | گرافیت، پلاستیک، چوب دستکم گرفته میشوند |
جزئیات CT: سیتی اسکن غیرکنتراست (محوری، کرونال، ساژیتال فرعی) انتخاب اول است. با برشهای نازک ۳ میلیمتر یا کمتر جستجو کنید. سیتی سهبعدی برای تعیین موقعیت و شکل جسم خارجی مفید است و در نزدیکی عروق بزرگ، آنژیوگرافی سیتی توصیه میشود8). واحد هانسفیلد امکان تمایز جنس مواد خارجی را فراهم میکند. رادیوگرافی ساده با روش واترز برای تشخیص فلزات کوچک در داخل حدقه استفاده میشود.
تشخیص CT برای IOFB چوبی: چوب خشک اغلب با آمفیزم تروماتیک حدقه اشتباه گرفته میشود. با استفاده از پهنای پنجره استخوانی گسترده (WL 500 HU, WW 3000 HU) و پنجره ریه (WL -500 HU, WW 1500 HU)، دقت تمایز بین چوب و هوا بهبود مییابد6). نواحی کمتراکم با شکل هندسی و خطی که ظاهری تراشیده دارند، به شدت مشکوک به چوب هستند6). چوب تازه چگالی مشابه زجاجیه و عضلات خارج چشمی دارد و در مرحله مزمن به دلیل کمآبی و کلسیفیکاسیون اطراف، به جذب بالا تغییر میکند6).
MRI: فقط پس از رد وجود جسم خارجی فلزی فرومغناطیسی قابل استفاده است. در صورت وجود فلز، به دلیل تغییر میدان مغناطیسی و جابجایی جسم خارجی، منع مصرف دارد. اجسام خارجی گیاهی ممکن است در صورت داشتن رطوبت کم، در برخی مراحل قابل مشاهده نباشند.
برای جسم خارجی تأیید شده، از زخم یا خود جسم کشت انجام میشود.
در صورت وجود جسم خارجی فلزی فرومغناطیسی، MRI مطلقاً منع مصرف دارد. به دلیل تغییر میدان مغناطیسی، جسم خارجی ممکن است جابجا شده و باعث آسیب شدید شود. تنها در صورت رد شدن فلز، میتوان به طور محدود برای ارزیابی اجسام خارجی چوبی، آلی یا قطعات ریز استفاده کرد.
خط مشی مدیریت بر اساس جنس، اندازه، موقعیت، عوارض (بینایی، حرکات چشم، عفونت) و تخصص جراح تعیین میشود.
مدیریت محافظهکارانه
اندیکاسیون: اجسام خارجی فلزی (غیرآلی) کوچک، بیاثر و در عمق، اجسام خارجی غیرآلی در موقعیت خلفی بدون عارضه.
مبنا: فلز و شیشه نسبتاً خوب تحمل میشوند5). خطر آسیب ساختاری ناشی از خارج کردن باید در نظر گرفته شود.
توجه: نظارت دورهای بر تشکیل آبسه و فیستول ضروری است. در صورت باقی ماندن مواد فرومغناطیسی، به بیمار توضیح دهید که در آینده امکان انجام MRI وجود نخواهد داشت.
برداشت جراحی
اندیکاسیون مطلق: تمام اجسام خارجی آلی (خطر عفونت و التهاب).
اندیکاسیون: اختلالات عصبی، محدودیت مکانیکی حرکت چشم، عفونت حاد یا مزمن، فشار بر عصب بینایی4)، اجسام خارجی بزرگ8)، اجسام خارجی حاوی مس4).
اصل: در صورت پارگی کره چشم، ابتدا ترمیم چشم و سپس جستجوی جسم خارجی انجام شود. اساساً جسم خارجی باید سریعاً خارج و زخم بخیه شود.
تصمیمگیری بر اساس جنس جسم و وجود عوارض متفاوت است. برای اجسام خارجی فلزی یا شیشهای کوچک و غیرفعال که بدون علامت و عارضه هستند، با توجه به خطر آسیب ساختاری ناشی از برداشتن، میتوان مدیریت محافظهکارانه را انتخاب کرد. از سوی دیگر، اجسام آلی (چوب، گیاه) به دلیل خطر بالای عفونت در همه موارد اندیکاسیون برداشتن دارند. اختلالات عصبی، محدودیت حرکات چشم، عفونت و اجسام حاوی مس نیز اندیکاسیون برداشتن هستند.
سیدروز (siderosis) چشم: آهن به صورت یونهای دوظرفیتی و سهظرفیتی یونیزه شده و در چشم پخش میشود. در اپیتلیوم قرنیه، اپیتلیوم رنگدانهدار عنبیه، اپیتلیوم جسم مژگانی، اپیتلیوم عدسی، اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه، عضلات گشادکننده و منقبضکننده عنبیه، ترابکولوم و شبکیه عصبی رسوب کرده و باعث آسیب بافتی میشود. هتروکرومی عنبیه، میدریاز ثابت، رسوبات قهوهای زیر کپسول قدامی، آب مروارید، دژنراسیون شبکیه و گلوکوم ثانویه ایجاد میکند.
کالکوزیس (chalcosis) چشم: مس یونیزه شده تمایل به غشاهای پایه مانند غشای محدودکننده داخلی دارد. در سیر مزمن، حلقه Kayser-Fleischer (کدورت قرنیه لیمبال)، آب مروارید زیر کپسول قدامی و رسوبات سبز زیر غشای محدودکننده داخلی ایجاد میشود. مس با خلوص بالا میتواند باعث پانوفتالمیت حاد شود.
پارگی مشیمیه و شبکیه ناشی از ضربه بلانت یا جسم پرسرعت است. با صلبیه لخت، خونریزی زجاجیه، خونریزی داخل شبکیه و زیر شبکیه تظاهر میکند. به دلیل جابجایی خودبهخودی شبکیه و تشکیل اسکار، معمولاً جداشدگی شبکیه رخ نمیدهد، اما ۴۰٪ از بیماران sclopetaria نیاز به جراحی فوری دارند 1).
Motamed Sharati و همکاران (۲۰۲۴) مورد یک پسر ۱۵ ساله را گزارش کردند که در اثر جسم خارجی فلزی حدقه در حین کار با چکش دچار آسیب موج ضربهای کوریورتینال شده بود 1). بدون نفوذ چشم، دید اصلاحنشده ۱۰/۱۰ حفظ شد. تصاویر CT و الگوریتم مدیریت ارائه شده است.
کوتاه شدن سوزشی عضلات خارج چشمی ناشی از سوختگی نافذ (شبیه تاندینوپلاستی) باعث استرابیسم محدودکننده میشود. عضلات خارج چشمی دارای سلولهای ماهوارهای فراوان و توانایی بازسازی هستند و ممکن است خودبهخود بهبود یابند 2).
Liebman و همکاران (۲۰۲۴) مورد یک زن ۳۲ ساله را گزارش کردند که در اثر سوختگی نافذ حدقه با سیخ فلزی داغ دچار ازوتروپی شده بود 2). پس از بهبود خودبهخودی در ۶ ماه، برای ازوتروپی باقیمانده عمل رزکسیون عضله رکتوس داخلی انجام شد. از آنجایی که آسیب سوختگی عضلات خارج چشمی ممکن است خودبهخود بهبود یابد، تأخیر در جراحی استرابیسم ممکن است مناسب باشد.
اجسام خارجی از طریق شکستگیهای دیواره حدقه (بهویژه دیواره داخلی: استخوان اتموئید نازکترین است) به سینوسها و داخل جمجمه گسترش مییابند. در یک مورد از سقوط موتورسیکلت در مرد ۲۸ ساله، یک اهرم ترمز (۱۱ سانتیمتر) از حدقه چپ تا حدقه راست نفوذ کرده و باعث شکستگی استخوان اتموئید و پنوموسفالی شد 4). در چنین مواردی، رویکرد بینرشتهای با گوش و حلق و بینی و جراحی مغز و اعصاب ضروری است.
ترکیب الگوریتم گسترش پنجره شرایط استخوانی (WL 500 HU, WW 3000 HU) و پنجره ریه، دقت تمایز بین چوب خشک و هوا را بهبود میبخشد 6). از آنجایی که چوب خشک در CT شبیه هوا است، در تنظیمات معمولی به راحتی نادیده گرفته میشد.
رویکرد کمتهاجمی برای اجسام خارجی که به سینوسها گسترش یافتهاند امکانپذیر است. استفاده از ناوبری تصویری حین عمل میتواند دقت شناسایی اجسام خارجی کوچک و تکهتکه شده را بهبود بخشد 7).
Lai و همکاران (۲۰۲۲) یک مورد از یک نوجوان را گزارش کردند که در آن یک گلوله فلزی (۱۵ میلیمتر) ناشی از آسیب تیرکمان که به سینوس اتموئید خلفی و سینوس اسفنوئید رسیده بود، با جراحی آندوسکوپیک از طریق بینی خارج شد 7). بینایی سه هفته پس از عمل به ۶/۹ بازگشت و اثربخشی رویکرد بینرشتهای را نشان داد.
Amaral و همکاران (۲۰۲۳) بر اساس مرور ۳۳ مورد، دستورالعملهای مدیریت اجسام خارجی بزرگ را پیشنهاد کردند که شامل انجام CT در همه موارد، برداشتن جراحی در اسرع وقت، و نظارت دقیق و تجویز آنتیبیوتیک به مدت ۷ روز پس از عمل است 8).
آسیب ناشی از تروما اولیه، بخش عمده عوارض زودرس را تشکیل میدهد.
عوارض دیررس:
| شرایط | پیشآگهی |
|---|---|
| بدون نفوذ کره چشم، دید خوب در زمان مراجعه، موقعیت قدامی | خوب |
| بدون درگیری کره چشم | بدون کاهش دید |
| نرخ از دست دادن بینایی پس از جراحی | 2.5 تا 4% |
| مرور متون 33 مورد (طبیعی/عوارض/نابینایی) | 42.4%/16%/36%8) |
اجسام خارجی خلفی میتوانند به دلیل آسیب عصب بینایی منجر به پیشآگهی ضعیف بینایی شوند4).
