پانوفتالمیت (Panophthalmitis) یک عفونت چرکی سریعاً پیشرونده است که التهاب به تمام ساختارهای کره چشم (مشیمیه، شبکیه، زجاجیه، زلالیه، قرنیه و صلبیه) و همچنین بافتهای اطراف حدقه گسترش مییابد. ریشه کلمه از لاتین «pan-» (همه)، «ophthalmo-» (چشم) و «-itis» (التهاب) گرفته شده است. به طور خلاصه، اندوفتالمیت همراه با سلولیت اربیت است.
مسیرهای عفونت به دو دسته برونزا و درونزا تقسیم میشوند.
درونزا: در اثر انتشار باکتری از طریق جریان خون از کانون عفونت در اندام دیگر به داخل چشم ایجاد میشود. آبسه کبد شایعترین کانون اولیه است و پس از آن عفونت ادراری، آبسه ریه، اندوکاردیت و مننژیت قرار دارند. موارد درونزا تنها ۲ تا ۸ درصد از کل اندوفتالمیتها را تشکیل میدهند.
بر اساس گزارش سال ۲۰۱۸، شایعترین علت مواردی که از اندوفتالمیت به پانوفتالمیت تبدیل شدهاند، ترومای چشمی با ۳۹٫۹٪، سپس کراتیت میکروبی با ۲۷٫۷٪، موارد درونزا با ۲۱٫۲٪ و پس از جراحی آب مروارید با ۹٫۱٪ بوده است. هیچ تفاوتی بر اساس نژاد یا جنسیت گزارش نشده است. بیش از ۸۰٪ موارد یکطرفه هستند، اما در موارد درونزا، چشم راست حدود دو برابر چشم چپ درگیر میشود7). این امر به دلیل جریان خون مستقیمتر از شریان کاروتید راست به چشم راست در نظر گرفته میشود7).
در صورت تأخیر در درمان، میتواند به فتیزیس بولبی، از دست دادن دائمی بینایی و همچنین ترومبوز سینوس کاورنوس، مننژیت، آنسفالیت، سپسیس، مرگ و سایر پیامدهای فاجعهبار منجر شود.
Qتفاوت پانوفتالمیت و اندوفتالمیت چیست؟
A
اندوفتالمیت التهاب داخل چشم است که عمدتاً زجاجیه و زلالیه را درگیر میکند. پانوفتالمیت به حالتی گفته میشود که التهاب علاوه بر این، به صلبیه و بافتهای اطراف کره چشم نیز گسترش یافته است. پانوفتالمیت با تورم پلک، پروپتوز و محدودیت حرکات چشم همراه است و تصویر بالینی سلولیت اربیت را نشان میدهد که این نکته نقطه تمایز آن از اندوفتالمیت است.
پانوفتالمیت به سرعت پیشرفت کرده و علائم زیر را بروز میدهد.
درد شدید چشم: بارزترین علامت است که با حرکت چشم تشدید میشود.
کاهش ناگهانی بینایی: در بسیاری از موارد، بینایی به کمتر از حس نور کاهش مییابد. ممکن است طی چند ساعت تا چند روز از شروع بیماری به نابینایی کامل منجر شود7).
تورم و قرمزی پلک: ممکن است با تورم شدید همراه باشد به طوری که بیمار نتواند چشم خود را باز کند.
تب و لرز: در موارد درونزا، تب و افزایش گلبولهای سفید به عنوان علائم سیستمیک سپسیس پیش از سایر علائم ظاهر میشوند.
یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)
هیپرمی ملتحمه و کموز (chemosis): هیپرمی شدید مژگانی و ادم قابل توجه مشاهده میشود.
یافتههای سیستمیک شامل تب، لکوسیتوز و افزایش CRP است. افزایش پروکلسیتونین، نشانگر سرمی عفونت شدید باکتریایی، نیز مشاهده میشود. در موارد پیشرفته، ممکن است سوراخ شدن قرنیه یا صلبیه رخ دهد.
Qچگونه سلولیت اربیتال و پانوفتالمیت را از هم تشخیص دهیم؟
A
هر دو علائم مشابه اربیتال دارند، اما در پانوفتالمیت، یافتههای التهاب داخل چشمی مانند آمپیم اتاق قدامی و کدورت شدید زجاجیه وجود دارد. اگر در تصاویر CT یا MRI ضخیم شدن صلبیه، تغییر شکل کره چشم یا تشکیل آبسه داخل چشمی تأیید شود، پانوفتالمیت مطرح میشود6).
میکروارگانیسمهای ایجادکننده پانوفتالمیت متنوع هستند.
باکتریها:
استافیلوکوکوس اورئوس (شامل MRSA): شایع در عفونتهای بیمارستانی و پس از جراحی. گزارشهایی از عفونت کاتتر دیالیز منجر به باکتریمی MRSA و سپس پانوفتالمیت وجود دارد1).
باسیلوس سرئوس (Bacillus cereus): به طور گسترده در خاک و محیط وجود دارد و در مصرفکنندگان مواد مخدر وریدی شایع است. دارای قدرت تخریب بافتی بالا به دلیل تولید لسیتیناز است.
کلبسیلا پنومونیه (Klebsiella pneumoniae): مهمترین عامل ایجادکننده اندوفتالمیت درونزا در زمینه آبسه کبدی است. گفته میشود ۳ تا ۸ درصد آبسههای کبدی منجر به اندوفتالمیت میشوند.
اشریشیا کلی (Escherichia coli): در بیماران دیابتی باعث پانوفتالمیت درونزا میشود5). سویههای تولیدکننده ESBL نیز گزارش شدهاند.
سودوموناس آئروژینوزا (Pseudomonas aeruginosa): موارد شدید ناشی از سویههای مقاوم به دارو مشکلساز شدهاند. موارد عفونت از طریق اشک مصنوعی آلوده گزارش شده است2).
کلستریدیوم (Clostridium spp.): پانوفتالمیت ناشی از C. septicum با سرطان روده بزرگ ارتباط قوی دارد4). نکروز سریع بافت همراه با تولید گاز مشخصه آن است.
قارچها:
آسپرژیلوس رایزوپوس: در افراد دچار نقص ایمنی یا پس از تروما رخ میدهد. حتی در صورت منفی بودن کشت، احتمال عفونت قارچی وجود دارد3).
کاندیدا: در افرادی که از کاتتر IVH یا کاتتر ساکن استفاده میکنند شایع است. در ۱۵ تا ۳۰ درصد بیماران مبتلا به کاندیدمی، اندوفتالمیت ایجاد میشود.
سایر موارد:
ترپونما پالیدوم (عامل سیفلیس): پانوفتالمیت یک علامت نادر است، اما در موارد همراه با HIV، پانوفتالمیت همراه با هایموپیون (چرک در اتاق قدامی) گزارش شده است9).
دیابت: شایعترین بیماری زمینهای است5)7). ضعف سد خونی-شبکیه باعث تسهیل عفونت میشود7).
نقص ایمنی و وضعیت سرکوب ایمنی: پیوند اعضا، HIV/AIDS، تومورهای بدخیم، شیمیدرمانی
کاتترهای ساکن و راههای وریدی: باکتریمی از کاتتر تونلی دیالیز یک منبع مهم عفونت است1).
سوءمصرف مواد مخدر وریدی (IVDU)
تروما نافذ چشم و جراحی داخل چشمی
اندوکاردیت و باکتریمی
سابقه اقدامات تهاجمی مانند درمانهای دندانی و جراحی روده: گزارش شده است که سینوزیت دندانی از طریق نقص کف حدقه به پانوفتالمیت منجر شده است8).
Qچرا افراد مبتلا به دیابت بیشتر در معرض پانوفتالمیت هستند؟
A
در دیابت، نفوذپذیری سد خونی-شبکیه افزایش مییابد و محیطی مساعد برای رسیدن باکتریها از راه خون به داخل چشم ایجاد میشود7). همچنین به دلیل کاهش عملکرد ایمنی، توانایی دفاع در برابر عفونت ضعیف میشود و در صورت بروز عفونت، به سرعت پیشرفت میکند.
سونوگرافی B-mode: برای ارزیابی کدورت زجاجیه (افزایش اکوژنیسیته)، جداشدگی شبکیه اگزوداتیو، ضخیم شدن مشیمیه، ضخیم شدن صلبیه (علامت T)، و مایع زیر تانون 6). به ویژه زمانی که به دلیل کدورت قرنیه، فوندوس قابل مشاهده نیست، مفید است.
سیتی اسکن: برای ارزیابی تغییر شکل کره چشم، ناهمواری صلبیه، تورم بافت نرم داخل مدار، و ادم پیش و پس از سپتوم 1). همچنین برای رد ترومبوز سینوس کاورنو استفاده میشود.
MRI: با قدرت تفکیک بافت نرم بالا، ضخیم شدن التهابی صلبیه، تغییرات التهابی چربی داخل چشم، و گسترش به عصب بینایی و سینوس کاورنوس را به طور دقیق ارزیابی میکند6). تصویربرداری وزندار انتشار (DWI) برای شناسایی آبسه و ارزیابی پاسخ به درمان مفید است6).
در صورت مشکوک بودن به علت درونزا، برای شناسایی کانون عفونت، کشت خون، کشت ادرار، اکوکاردیوگرافی ترانسازوفاژیال، سیتی اسکن تمام بدن و PET-CT انجام میشود7).
اندازهگیری سطح β-D-گلوکان در جستجوی عفونتهای قارچی تهاجمی مفید است7).
تشخیص افتراقی از سلولیت اربیت و اسکلریت مهم است. گاهی با گلوکوم زاویه بسته حاد اشتباه میشود5). در صورت بدتر شدن تحت درمان با استروئید، باید به عفونت قارچی مشکوک شد3).
در صورت ناشناخته بودن عامل عفونت، آنتیبیوتیک وسیعالطیف به صورت تجربی شروع میشود.
تزریق داخل زجاجیه: وانکومایسین 1.0 میلیگرم/0.1 میلیلیتر + سفتازیدیم 2.0 میلیگرم/0.1 میلیلیتر (خارج از پوشش بیمه). پوشش دهنده هر دو باکتری گرممثبت و گرممنفی 1).
تجویز سیستمیک: داروهای وسیعالطیف مانند سفالوسپورینهای نسل چهارم (سفوزوپران) به صورت وریدی تجویز میشوند. کارباپنمها (تینام 0.5 تا 1.0 گرم هر بار، دو بار در روز) نیز استفاده میشوند.
قطرههای مکرر چشمی: قطره چشمی وانکومایسین (10 میلیگرم/میلیلیتر)، قطره چشمی سفتازیدیم (20 میلیگرم/میلیلیتر) و قطره چشمی آمینوگلیکوزیدی هر یک ساعت تجویز میشوند.
به محض شناسایی عامل بیماریزا، دارو بر اساس آزمایش حساسیت انتخاب میشود. مدت درمان در باکتریمی بدون عارضه 3 هفته و در صورت وجود عفونت متاستاتیک 6 تا 8 هفته است 1).
ویترکتومی: در مواردی که پاسخ به درمان دارویی ضعیف است انجام میشود. ویترکتومی و شستشوی زجاجیه با آنتیبیوتیک (وانکومایسین ۲۰ میکروگرم/میلیلیتر، سفتازیدیم ۴۰ میکروگرم/میلیلیتر) انجام میشود. شستشوی داخل کپسول عدسی و کپسولوتومی خلفی نیز همراه انجام میشود و در صورت نیاز، خارج کردن IOL نیز صورت میگیرد. با این حال، در پانوفتالمیت، عفونت محدود به زجاجیه نیست، بنابراین اثر درمانی ویترکتومی محدود است7).
اویسریشن (تخلیه محتویات کره چشم): در مواردی که عفونت به آنتیبیوتیک پاسخ نمیدهد و کنترل عفونت ممکن نیست، یا در موارد از دست دادن حس نور، اندیکاسیون دارد5). در صورت نازک شدن یا نکروز صلبیه، کاشت ایمپلنت اولیه با خطر بالای بیرونزدگی همراه است5).
انوکلئاسیون (برداشتن کره چشم): مطمئنترین روش برای حذف منبع عفونت است7). در موارد سلولیت اربیتال پایدار یا همراه با آبسه اربیتال انجام میشود.
Qآیا میتوان در پانوفتالمیت چشم را حفظ کرد؟
A
گزارشهایی وجود دارد که با تزریق مکرر آنتیبیوتیک داخل زجاجیهای و اطراف چشم همراه با دگزامتازون، حتی در موارد از دست دادن حس نور و آبسه صلبیه، چشم حفظ شده است5). با این حال، بسیاری از موارد در نهایت به تخلیه یا برداشتن چشم منجر میشوند، بنابراین همکاری زودهنگام بین تخصصهای مختلف و شروع درمان تهاجمی اهمیت دارد.
مسیر اصلی پانوفتالمیت درونزا، رسیدن میکروارگانیسمهای آزاد شده از کانون عفونت در بدن به داخل چشم از طریق جریان خون و از راه شریانهای مژگانی خلفی کوتاه است. حدود ۲۰ شریان مژگانی خلفی کوتاه وجود دارد که در نزدیکی ورودی عصب بینایی وارد چشم شده و مشیمیه (تا ناحیه استوا)، زوائد مژگانی و حلقه زین-هالر را تغذیه میکنند.
هنگامی که سد خونی-چشمی برای اولین بار دچار اختلال میشود، یک کانون عفونی در مشیمیه تشکیل میگردد. سپس، ضایعه مشیمیه به ضایعه شبکیه و به دنبال آن کدورت زجاجیه پیشرفت میکند و در نهایت التهاب به اتاق قدامی، صلبیه و اطراف حدقه گسترش یافته و به پانوفتالمیت تبدیل میشود. اندوفتالمیت باکتریایی در عرض چند ساعت به سرعت تشدید مییابد، بنابراین ثبت تصویر اولیه آن نادر است.
میکروارگانیسمها از طریق شکست فیزیکی سد خونی-چشمی مانند برش جراحی، زخم نافذ یا ایمپلنت وارد چشم میشوند. سموم میکروبی واکنش التهابی را از زجاجیه به تمام لایههای چشم گسترش داده و منجر به پانوفتالمیت میشوند. باسیلوس سرئوس و گونههای کلستریدیوم سموم خارجی قوی (لسیتیناز) تولید میکنند که میتوانند ظرف ۴۸ ساعت پس از تلقیح باعث نکروز سریع بافت شوند.
کلستریدیوم سپتیکوم یک باکتری بیهوازی گرممثبت است که در محیطهای با پتانسیل اکسیداسیون-احیا پایین رشد میکند4). در روده سالم این شرایط رخ نمیدهد، اما در حضور سرطان کولون، بافت نکروز داخل تومور محیط مناسبی برای رشد فراهم میکند. بنابراین عفونت با C. septicum نشانه مهمی است که نیاز به بررسی بدخیمیهای دستگاه گوارش دارد4).
دیابت مهمترین بیماری زمینهای برای اندوفتالمیت و پانوفتالمیت درونزا است. مطالعات حیوانی نشان دادهاند که محیط دیابتی نفوذپذیری سد خونی-شبکیه را افزایش داده و شروع اندوفتالمیت درونزا را تسریع میکند7). هیپرگلیسمی عملکرد نوتروفیلها را کاهش داده و منجر به تأخیر در کنترل عفونت میشود. در موارد گزارششده، HbA1c اغلب ۸٫۸ تا ۱۳٫۸٪ است که نشاندهنده کنترل بسیار ضعیف است1)3)5).
پانوفتالمیت ناشی از باکتریهای گرممنفی مقاوم به چند دارو و مقاوم به طیف وسیع (XDR) یک چالش جدی با گزینههای درمانی محدود است.
وانگ و همکاران (2023) یک مورد پانوفتالمیت ناشی از سودوموناس آئروژینوزای XDR را به دنبال استفاده از اشک مصنوعی آلوده گزارش کردند. این سویه حامل ژنهای VIM-80 و GES-9 بود و تقریباً به تمام آنتیبیوتیکها به جز پیپراسیلین-تازوباکتام مقاومت نشان داد. سفیدروکول (یک سفالوسپورین سیدروفور جدید) با دوز 1.5 گرم هر 8 ساعت به مدت 14 روز استفاده شد و بهبود سلولیت اربیتال حاصل گردید2).
سفیدروکول با استفاده از آهن مانند یک «اسب تروا» به طور فعال وارد سلول باکتری میشود و بنابراین از مقاومت ناشی از پمپهای افلاکس و جهشهای کانال پورین جلوگیری میکند. در حال حاضر توسط FDA فقط برای عفونتهای پیچیده ادراری تأیید شده است، اما دادههای مربوط به نفوذ داخل زجاجیهای آن محدود است و تحقیقات بیشتری مورد نیاز است2).
چن و همکاران موردی از پانوفتالمیت باکتریایی درونزا همراه با از دست دادن حس نور و آبسه صلبیه را گزارش کردند که با تزریقهای متعدد آنتیبیوتیک داخل زجاجیهای و اطراف کره چشم همراه با دگزامتازون، از انوکلئاسیون و اویراسیون جلوگیری شد5).
این روش هنوز در کارآزماییهای بالینی بزرگ تأیید نشده و برای همه موارد قابل استفاده نیست، اما احتمال حفظ کره چشم با تجویز تهاجمی داروها مطرح شده است.
Azzopardi و همکاران (2022) یک مورد پانوفتالمیت آسپتیک درونزا را در زمینه دیابت گزارش کردند. کشت خون، کشت زجاجیه و PCR همگی منفی بودند، اما CRP 181 mg/L و HbA1c 138 mmol/mol نشاندهنده التهاب و اختلال قند خون قابل توجه بود. PET-CT نیز هیچ تومور بدخیم یا کانون عفونی را شناسایی نکرد7).
حتی در پانوفتالمیت با کشت منفی، رد کامل عفونت دشوار است و ادامه درمان تهاجمی با آنتیبیوتیک توصیه میشود7).
Batista JP, Hamarsha Z, Lew SQ. Endogenous panophthalmitis and eye enucleation secondary to methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia: a rare complication of tunneled dialysis catheter use. Cureus. 2023;15(2):e35107.
Wang T, Jain S, Glidai Y, et al. Extensively drug-resistant Pseudomonas aeruginosa panophthalmitis from contaminated artificial tears. IDCases. 2023;33:e01839.
Sun LW, Sassalos TM, Zhang AD. Fungal panophthalmitis presenting as severe posterior scleritis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101910.
Berlanga Díaz A, Azevedo González-Oliva M, Hervás R, Gili P. Fulminant endogenous panophthalmitis caused by Clostridium septicum infection. Arq Bras Oftalmol. 2023;86(1):71-73.
Hassanin FF, Elkhamary S, Al Thaqib R, Strianese D. A case of Escherichia coli endogenous panophthalmitis and orbital cellulitis with normal workup for primary focus. Cureus. 2021;13(5):e15103.
Sharma V, Sharma R, Tiwari T, Goyal S. MRI findings in endophthalmitis and panophthalmitis. BMJ Case Rep. 2022;15:e246856.
Azzopardi M, Ng B, Chong YJ. Sterile endogenous panophthalmitis with uncontrolled diabetes. BMJ Case Rep. 2022;15:e252875.
Mamikunian G, Ziegler A, Thorpe E. A case of panophthalmitis secondary to odontogenic maxillary sinusitis. Cureus. 2022;14(10):e30801.
Seely M, Deaner JD, Vajzovic L. A unique case of syphilitic hypopyon panophthalmitis. J VitreoRetinal Dis. 2022;6(4):308-311.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
